Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

Клиническая картина. УП заболевают преимущественно мужчины (в 2 —4 раза чаще, чем женщины) в возрасте 30 — 50 лет, болезнь может также наблюдаться у пожилых и детей. В связи со множественностью поражения различных сосудистых областей клиническая картина УП отличается выраженной полиморфностью (поражаются самые разные органы). Особенностью заболевания является несоответствие морфологических изменений органов их клиническим проявлениям: при значительных морфологических изменениях симптоматика со стороны пораженного органа или системы может полностью отсутствовать. Схематически клинические проявления УП можно представить в виде следующих синдромов:

• сердечно-сосудистый: стенокардия покоя и напряжения, инфарктмиокарда, кардиосклероз; артериальная гипертензия, легочная артериальная гипертензия с развитием легочногосердца; синдром Рейно, мигрирующие флебиты; сердечная недостаточность; 

• почечный: субклинические и латентные формы гломерулонефрита,изолированный мочевой синдром, артериальная гипертензия в сочетании с мочевым синдромом, нефротический синдром, редкие формы поражения почек,например тромбоз почечных вен. Длительное существование почечного поражения может привести к развитию хронической почечнойнедостаточности; 

• нейропатический: несимметричные множественные мононевриты, реже менингоэнцефалиты, мозговые инсульты (возможно появлениеэпилептических припадков, психических нарушений), полиневриты; 

• легочный: гиперэозинофильная бронхиальная астма, пневмонит; 

• абдоминальный: абдомиалгия в сочетании с диспепсическими расстройствами, наличием крови в кале, симптомами перитонита, чтообусловлено появлением некрозов и язв тонкой, а иногда и толстойкишки; возможно увеличение печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки; поражение поджелудочной железы, имитирующеехронический панкреатит и реже — опухоль. 

Сочетание тех или иных синдромов позволяет выделить клинические варианты УП:

1. почечно-висцеральный и почечно-невритический, протекающие потипу классического УП с лихорадкой, истощением, артериальная гипертензия в сочетании с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник) или полиневритом; 

2. астматический — заболевание начинается с бронхиальной астмы,предшествующей появлению симптомов поражения других органов за 1 —5 лет. В последующем развиваются симптоматика поражения почек с высокой артериальная гипертензия, полиневриты; 

3. тромбангиитический протекает с поражением периферических сосудов по типу эндартериита или тромбангиита и возможным развитиемгангрены. В дальнейшем присоединяется поражение внутренних органов.Заболевание начинается с общих симптомов; 

4. периферический не сопровождается поражением внутренних органов; в клинической картине доминируют поражение кожи, миалгии, полиневрит. Заболевание начинается с общих симптомов (высокая лихорадка,интоксикация, похудание ); 

5. изолированный, или моноорганный, поражение одного органа(почки, кишечник). Этот вариант встречается чрезвычайно редко. 

На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на особенности начала болезни, остроту процесса, преимущественное поражение тех или иных органов.

В анамнезе больных УП можно отметить острый гепатит с желтухой, контакт с больным вирусным гепатитом, переливание крови, а также появление первых симптомов болезни после приема указанных выше лекарственных веществ. Болезни предшествуют также острые респираторные заболевания, охлаждение, инсоляция, вакцинация, психоэмоциональный стресс.

Болезнь обычно развивается постепенно, острое начало отмечается чаще у больных лекарственным УП. Первыми симптомами классического УП являются лихорадка, боли в мышцах, кожные высыпания, похудание. Выраженность всех этих признаков может быть весьма различной. Лихорадка среди этих симптомов стоит на первом месте; она отличается неправильным типом, не поддается действию антибиотиков, но быстро снижается при назначении глюкокортикоидов. В дальнейшем при развитии органной симптоматики температура тела нормализуется, так что значительным упорством лихорадка отличается лишь в самом начале болезни. Похудание при УП достигает достаточно выраженной степени, что создает предпосылки для диагностических ошибок (у таких больных прежде всего предполагают онкологическое заболевание).

Миалгии, а также артралгии доминируют в начале заболевания. Обычно отмечают боли в икроножных мышцах и коленных суставах.

У части больных болезнь может начаться с какого-либо органного поражения, чаще всего легочного. Это проявляется в упорной бронхиальной астме, протекающей с высокой эозинофилией. Появление бронхиальной астмы подобного течения всегда подозрительно на развитие У П. В самом начале болезни и позже могут наблюдаться также абдоминальные кризы — приступы сильных болей в животе без четкой их локализации, иногда сопровождающиеся расстройством стула. При дальнейшей эволюции болезни появляются симптомы поражения других органов.

Для поражения почек с гипертоническим синдромом характерны церебральные жалобы, связанные с повышением артериальное давление. При поражении сердца, хотя морфологической его основой и является коронарит, болевой синдром наблюдается нечасто. Более типично развитие сердечной недостаточности и нарушений ритма с соответствующими жалобами. Поражение периферических сосудов проявляется болями в конечностях. Выраженные боли в конечностях обусловлены также нейропатическим синдромом.

В целом на I этапе выявляются различные симптомы, напоминающие субъективную симптоматику самых разных заболеваний, что значительно затрудняет диагностику.

На II этапе диагностического поиска в начале развития болезни не удается выявить каких-либо существенных изменений со стороны внутренних органов. Однако если УП дебютирует бронхиальной астмой, то можно обнаружить все признаки бронхообструктивного синдрома и эмфизему легких. В развитой стадии болезни может определяться высокая устойчивая артериальная гипертензия. Для УП характерно поражение сердца по типу кардиосклероза с нарушением ритма сердца и сердечной недостаточностью. Абдоминальный синдром в ряде случаев проявляется тромбозами сосудов брыжейки с развитием инфарктов органов брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка), что выражается появлением симптомов раздражения брюшины и резкой болезненностью при пальпации живота. Естественно, что эти симптомы преходящи. Другое проявление абдоминального синдрома — развитие перитонита в результате перфорации язв или гангрены кишечника; на абдоминальный синдром могут указывать желудочно-кишечные кровотечения.

Для нейропатического синдрома характерны моно- и полиневриты (обязательно асимметричные). Чаще поражаются нижние конечности с развитием пареза стопы.

У 15 — 30 % больных наблюдаются изменения кожи в виде появления узелков по ходу сосудистых стволов; иногда — гангрена кончиков пальцев.

На III этапе диагностического поиска можно получить информацию, свидетельствующую об активности процесса и поражения внутренних органов. На активность процесса указывают острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия в сочетании с гипергаммаглобулинемией, появление СРВ). Нередко развивается ги-похромная анемия, а при доминирующем легочном синдроме может определяться гиперэозинофилия.

При поражении почек закономерно выявляются протеинурия, микрогематурия. В случае прогрессирования поражения почек отмечают увеличение содержания мочевины и креатинина; почечная фильтрация снижается.

При поражении сердца на ЭКГ могут выявляться инфарктоподобные изменения, при рентгенологическом исследовании — увеличение размеров сердца (преимущественно за счет левого желудочка).

Биопсию скелетной мышцы и кожи целесообразно проводить только в случаях выраженных миалгий (обычно в острой фазе болезни) или при изменениях кожи. В остальных случаях биопсийная диагностика не имеет существенного значения при окончательном формировании диагноза.

Течение. УП представляет собой прогрессирующее заболевание с различными вариантами течения — от медленно развивающегося до острых форм. В настоящее время выделяют следующие варианты течения УП:

1. доброкачественное течение отмечается у больных с кожными поражениями без поражения внутренних органов. У таких больных могут бытьрецидивы кожного васкулита с длительными ремиссиями до 3 — 5 лет; 

2. медленно прогрессирующее течение без артериальной гипертензиинаблюдается у половины больных УП с доминирующим астматическимсиндромом, а также тромбангиитом. В клинической картине доминируютбронхиальная астма, остаточные признаки периферических невритов и нарушения кровообращения в конечностях. Правильная лекарственная терапия позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больных до 10лет и более, часть больных трудоспособны; 

3. рецидивирующее течение возможно при различных вариантах болезни, обострения возникают при отмене терапии (кортикостероиды, ци-тостатические препараты) или снижении дозы, а также после интеркур-рентной инфекции, лекарственной аллергии, охлаждения. Появлениеновых органных поражений существенно ухудшает прогноз; 

4. быстро прогрессирующее течение отмечается при тяжелом поражении почек со злокачественной гипертензией. Прогноз определяется быстротой развития почечной недостаточности, сердечной недостаточностью.Длительность болезни при злокачественной артериальной гипертензииобычно не превышает 2 — 5 лет; 

5. острое течение с продолжительностью жизни V2 — 1 год в настоящее время редко, что связано со своевременной диагностикой и ранним началом лечения. При остром течении наблюдается множественное поражение внутренних органов с тяжелой нефропатией, коронаритом, быстропрогрессирующей сердечной и почечной недостаточностью, тяжелым абдоминальным синдромом, кахексией. 

Причиной смерти более чем у половины больных УП является поражение почек с развитием ХПН или артериальной гипертензии. В 10— 12 % случаев причиной смерти являются церебральные расстройства в связи с васкулитом головного мозга. Сердечная недостаточность вследствие коронарных расстройств или артериальной гипертензии является причиной смерти в 15 %. Поражение пищеварительного тракта (перфорация язв кишечника с перитонитом и кровотечением) является причиной смерти больных в 12 — 14 %. В ряде случаев смерть наступает от осложнений лекарственной терапии, инфекции (в том числе туберкулеза, сепсиса).

Диагностика. Так как при УП нет каких-либо патогномоничных симптомов, диагностика может представлять существенные трудности. Основным опорным пунктом для постановки диагноза является клиническая картина заболевания. Обязательно сочетание нескольких (не менее двух) из пяти основных синдромов:

• почечно-полиневритический: поражение почек с высокой гипертензией в сочетании с асимметричным двигательным полиневритом;

• почечно-абдоминально-сердечный: поражение почек с высокой ги-пертензией, абдоминалгии с диспепсическими расстройствами, поражение сердца (коронарит с диффузными или очаговыми изменениями на ЭКГ) с нарастающей сердечной недостаточностью; 

• легочно-сердечно-почечный: часто с началом болезни в виде бронхиальной астмы, с пневмонитом, коронаритом, сердечной недостаточностью, почечной гипертензией, полиневритом; 

• легочно-полиневротический: с легочным началом и дальнейшимприсоединением полиневрита. 

Общетоксические признаки (повышение температуры тела, похудение, миалгии и артралгии), наблюдающиеся в начале заболевания, не дают оснований для постановки диагноза, так как встречаются при различных заболеваниях.

Дифференциальная диагностика. Чаще всего в дебюте УП следует дифференцировать от следующих заболеваний: инфекционного эндокардита, острых инфекционных заболеваний, лимфогранулематоза, первичного туберкулеза, рака поджелудочной железы, острого гломерулонефрита.

Основой для такой дифференциации являются следующие положения:

• Острые инфекционные заболевания проделываютв своем развитии определенный цикл, имеют специфические клинические и лабораторные (в том числе серологические) особенности,заканчиваются выздоровлением, тогда как УП — заболевание хроническое, и уже спустя 3 мес (максимальный срок) выявляются органные поражения. К этому же сроку (или много раньше) острыеинфекционные заболевания заканчиваются. 

• Инфекционный эндокардит (первичный) характеризуется ознобами с проливным потом, что менее характерно для УП,однако самое существенное отличие — появление диастолическогошума в точке Боткина. Не менее существенным считается положительный эффект антибиотиков при инфекционном эндокардите,чего не наблюдается при УП. 

• При лимфогранулематозе отмечается лихорадочная реакция с потом и кожным зудом; кроме того, почти во всех случаяхвыявляется увеличение групп регионарных лимфатических узлов(шейных, подмышечных, средостения). Диагноз ставят после морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов(цитологическое исследование пунктата, гистологическое исследование биопсированного узла), в котором обнаруживаются клеткиБерезовского — Штернберга. 

• При первичном туберкулезе могут быть выраженнымипараспецифические реакции в виде лихорадки и острофазовых показателей, что при отсутствии четких изменений в легких существенно затрудняет диагностику. Проведение туберкулиновых проб,динамическое исследование легких, а также проведение антибактериальной терапии ex juvantibus позволяет поставить правильныйдиагноз. Кроме того, при туберкулезе не наблюдается резкого похудания больного, миалгий и артралгии, а в дальнейшем — изменения внутренних органов. 

¦ Существенные трудности возникают, если УП дебютирует изолированным почечным синдромом в виде развития д и ффузного гломерулонефрита (с измененным мочевым осадком, протеинурией и высокой артериальная гипертензия). «Общие» симптомы могут быть выражены не столь значительно и расцениваются как закономерный спутник острого гломерулонефрита. Точная дифференциальная диагностика возможна лишь по мере течения заболевания, когда выявляется упорство гипертонического синдрома, а главное — присоединение других органных поражений (в частности, полиней-ропатии). Развивающееся похудание больного, значительное увеличение СОЭ с появлением анемизации несвойственно течению острого гломерулонефрита (даже если намечается тенденция к его хрони-зации). Сложности могут возникнуть при развитии подострого (экстракапиллярного) злокачественного гломерулонефрита с быстрым развитием почечной недостаточности. Однако и в этой ситуации общетоксическая симптоматика, а также поражение ЦНС (и внутренних органов) будут свидетельствовать о наличии УП. Известную помощь в дифференциальной диагностике могла бы оказать пункционная биопсия почки, однако при УП эта процедура является опасной (возможно кровотечение из аневризматически расширенных сосудов почки). Окончательное суждение о диагнозе возможно при динамическом наблюдении за больным. ¦ Рак поджелудочной железы в ряде случаев протекает с выраженными паранеопластическими реакциями в виде высокой лихорадки, миалгий, похудания и тромбангиита. Подобная клиническая картина сходна с дебютом УП. Необходимо выявить симптомы, характерные для поражения поджелудочной железы. Это прежде всего болевой синдром в области проекции поджелудочной железы с иррадиацией болей в левое подреберье (часто опоясывающих). Гиперферментемия (повышение уровня амилазы крови, ингибитора трипсина, липазы), стеаторея в подобных случаях указывают на заболевание поджелудочной железы. Однако для доказательства опухолевого ее поражения нужны дополнительные данные, которые могут быть получены при ультразвуковом исследования поджелудочной железы, а также ангиографии.

Формулировка развернутого клинического диагноза УП учитывает:

1) форму течения болезни; 2) главные клинические синдромы; 3) наличиеи выраженность функциональной недостаточности органов и систем (припоражении почек — почечной недостаточности, при поражении сердца —сердечной и др.).

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий предусматривает следующее: 1) подавление воспаления, развившегося в результате отложения иммунных комплексов, и регулирование (модулирование) иммунного ответа; 2) нормализацию процесса гемостаза в связи с развитием гиперкоагуляции; 3) попытку удаления из организма иммунных комплексов с цельюпредупреждения отложения их в сосудистую стенку; 4) воздействие на отдельные резко выраженные синдромы.

При лечении УП следует учитывать форму течения болезни и степень активности патологического процесса, а также преимущественное поражение тех или иных органов или систем.

Подавление иммунного воспаления и модулирование иммунного ответа при остром течении болезни осуществляются с помощью комбинированной терапии: кортикостероиды в сочетании с цитостатиками. Назначают умеренную дозу преднизолона (30 — 40 мг/сут) и циклофосфан (100 — 150 мг/сут), а больным с астматическим вариантом болезни доза преднизолона увеличивается до 40 — 60 мг/сут. Указанную терапию проводят до достижения клинического эффекта (обычно в течение 1—2 мес), после чего доза препаратов постепенно снижается до поддерживающей (обычно 5—10 мг/сут преднизолона и 50—100 мг/сут циклофосфана), которую принимают в течение 3 — 5 лет. Вместо циклофосфана можно применять азатиоприн (имуран) (100 — 200 мг/сут — лечебная доза, 50 —100 мг/сут — поддерживающая доза).

Следует строго следить за показателями крови: при тенденции к лейкопении дозу цитостатика уменьшают, а при снижении числа лейкоцитов до 3109/л, а тромбоцитов до 100109/л временно отменяют.

При отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии используют гемосорбцию или плазмаферез, с помощью которых удаляют из организма циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела. Эти методы очищения крови показаны в первую очередь при тяжелом поражении почек и нарастающей почечной недостаточности. Они эффективны лишь при обратимых изменениях почек. Кроме того, эти методы используют на фоне проводящейся иммунносупрессивной терапии, если имеется высокая активность патологического процесса.

В случае постепенного развития и медленного прогрессирования болезни, когда имеется изолированное поражение кожи без висцеритов, следует назначать меньшие дозы преднизолона (20 — 30 мг/сут) в сочетании с бу-тадионом (0,45 — 0,60 г/сут) или индометацином (75—100 мг/сут), при достижении клинического эффекта поддерживающая терапия состоит в назначении бутадиона или индометацина в меньших дозах в сочетании с хин-гамином (делагилом, 0,26 г/сут) или гидроксихлорохином (плаквенилом).

Нормализация нарушений гемостаза осуществляется также с помощью гепарина, а в последующем — антиагрегантами (дипиридамол, или курантил).

Для улучшения трофики сосудистой стенки применяют ангиопротек-торы — пармидин (продектин, 750—1000 мг/сут). С целью улучшения процессов микроциркуляции периодически назначают сосудорасширяющие средства: внутрь препараты никотиновой кислоты и парентерально — ксантинола никотинат (компламин, теоникол) в обычных дозах.

При полиневритическом синдроме используют физиотерапевтические методы лечения (продольный электрофорез новокаина на нижние конечности), витамины группы В в обычных дозах. Следует применять массаж и гидротерапию.

Коррекция артериальной гипертензии — первоначальная задача врача, так как она чаще всего определяет прогноз болезни и затрудняет проведение иммуносупрессивной терапии. Показана комбинация гипотензивных препаратов в достаточно высоких дозах с включением салуретиков. Дозы салу-ретиков должны быть высокими — фуросемида 200 мг/сут. Спиронолактон (верошпирон) назначают при развитии вторичного гиперальдостеронизма, осложняющего иногда артериальная гипертензия у больных (доза верошпирона 300 — 400 мг/сут), в качестве гипотензивных препаратов используют р-адреноблокаторы или блокаторы «медленных» кальциевых каналов.