Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

Исследователи из медицинского университета из Южной Каролины (США) установили, что больные саркоидозом с нормокальциемией имеют риск развития нарушения метаболизма кальция, а тест с подавлением 1,25(OH)2D избыточным приёмом внутрь кальция является более надёжным показателем, чем уровень АПФ сыворотки крови (Basile J.N. et al., 1993). По данным датских исследователей при саркоидозе в течение года имеются колебания уровня 1,25-дигидроксикальциферола с наибольшим уровнем в летнее время. Неконтролируемая выработка этого гормона альвеолярными макрофагами при саркоидозе приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса (Bonnema S.J. et al., 1996).

В зависимости от продолжительности и тяжести гиперкальциемия может иногда приводить к острой почечной недостаточности либо — чаще — к хроническим изменения при отложении кальция в интерстиции, интерстициальному фиброзу с развитием хронической почечной недостаточности. Острая гиперкальциемия может приводить к некрозу почечных канальцев вследствие избыточного поступления кальция в клетки и обструкции канальцев кальциевыми преципитатами. Нефрокальциноз встречается реже, чем в 5% среди больных саркоидозом, но более чем у 50% больных с почечной недостаточностью, при которой главной причиной хронической почечной недостаточности является саркоидоз. Эти признаки чаще обнаруживают при биопсии или на вскрытии, чем на рентгенограммах. Камни в почках также характерны для этого состояния. Нефролитиаз нарушает функцию почек вследствие обструкции мочевыводящих путей с развитием уретерогидронефроза и требует таких инвазивных процедур, как литотрипсия, эндоскопическое лечение, чрезкожное вмешательство или хирургическое удаление (Rizzato G., 1998).

Гиперкальциемия встречается при большинстве гранулёматозных нарушений. В США высокий уровень кальция в крови встречается примерно у 10% больных саркоидозом; гиперкальцийурия встречается примерно в три раза чаще (Sharma O.P., 2000). Сотрудники университета Киото (Япония) в своих ранних работах отмечали, что дисбаланс метаболизма кальция при саркоидозе встречается в 40% наблюдений. Было показано, что 1,25(OH)2D3 способствует ускорению реконструкции костей и снижению их минеральной плотности чаще у женщин с саркоидозом (Hamada K. et al., 1999). По данным сотрудников Королевского госпиталя (Лондон, Великобритания) нарушение метаболизма кальция — хорошо известное осложнение саркоидоза, приводящее к гиперкальцийемии у 5–10% больных, гиперкальцийурии (46–62% больных), снижению плотности костей (40–55%) (Conron M. et al., 2000).

Сотрудники университета Киото (Япония) исследовали снижения функции почек во взаимосвязи с нарушениями метаболизма кальция у больных саркоидозом. Ступенчатый регрессионный анализ по срокам наблюдения, концентрации в сыворотке крови кальция и 1,25-дигидрокисвитамина D, мочевой экскреции кальция и мочевых кристаллов кальция показал, что концентрация кальция в сыворотке крови вместе с активностью АПФ в сыворотке крови были наиболее значимыми факторами, способствовавшими снижению функции почек у больных саркоидозом. Пограничная величина кальция сыворотки крови 1,3 ммоль/л, полученная при дискриминантном анализе, имела чувствительность 69,2% и специфичность 89,2% в отношении снижения функции почек (Hamada K. et al., 2002).

Недавно было показано, что 1,25-дигидроксивитамин D является гормоном, ответственным за дифференцировку фагоцитов при Th1 иммунном ответе, он может быть маркёром Th1 иммунного воспаления. Поведение этого гормона аберрантно при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и болезни Паркинсона (Marshall T.G., Marshall F.E., 2004).

Уровень кальция и лечение саркоидоза. В Италии 35 больных саркоидозом наблюдали в течение 2 лет для оценки потери минеральной составляющей при лечении преднизолоном. Для этого проводилась количественная оценка РКТ-картины позвонков с предшествующей калибровкой на фантоме. Среднее снижение минеральной компоненты составило 13,9% через год и 15,3% — к концу второго года. Авторы сделали вывод о том, что деминерализация при лечении саркоидоза преднизолоном происходит также, как при лечении бронхиальной астмы и ревматоидного артрита. У женщин в постменопаузе эти изменения были более выраженными (–21,9% и –26,2%, соответственно). Это требует считаться с синергизмом ятрогенной и постменопаузальной деминерализации костей при лечении женщин, больных саркоидозом (Montemurro L. et al., 1990). Минеральная плотность костей при саркоидозе может быть нарушена прямо или косвенно. Турецкие интернисты показали, что больные саркоидозом, особенно в постменопаузу, при лечении кортикостероидами имеют повышенный риск снижения минерализации костей (Sipahi S. et al., 2003).

Проблемы нарушения кальциевого обмена при саркоидозе и их коррекции были детально изучены создателем всемирной ассоциации по саркоидозу (WASOG) Джианфранко Риззато. Он отмечал, что длительное применение кортикостероидов при саркоидозе весьма часто приводит к остеопении. Профессор Риззато показал эффективность применения кальцитонина у 103 больных, получавших длительно кортикостероиды. Антирезорбтивными агентами считаются также бисфосфонаты. В сентябре 1997 года на конгрессе WASOG в Эссене обсуждалось успешное применение алендроната при лечении преднизоном саркоидоза. Приём кальция внутрь допустим только больным без гиперкальцийурии, но в этих случаях требуется мониторирование кальция в моче. Очевидно, что мы не можем смириться с ятрогенией, то есть с тем, что на фоне лечения глюкокортикоидами развивается остеопороз и возрастает число переломов. Необходимо выделение особой группы больных с высоким риском такой ятрогении и прицельная работа с ними. В Миланской саркоидозной клинике принято назначать диуретики, снижающие кальцийурию, если сканирование с галлием–67 обнаруживает у больных с кальцийурией поражение саркоидозом костей черепа и при наличии в течение 24 часов кальцийурии более 500 мг, несмотря на снижение потребления кальция с пищей. В противоположность тиазидам, мочегонные типа фуросемида усиливают экскрецию кальция. Кальцийуретическое действие этих средств является основой их применения при симптоматической гиперкальцийемии. Спиронолактоны также усиливают выведение ионов кальция с мочой посредством прямого влияния на канальцевый транспорт (Rizzato G., 1998).

В последние годы можно встретить работы, в которых нормализация метаболизма кальция происходила при применении альтернативных схем лечения, исключавших применение гормональных и цитостатических препаратов. Примером служит так называемый «протокол Маршалла», где цель лечения — подавление микроорганизмов с дефицитом клеточной стенки. В качестве одного из критериев эффективности авторы использовали уровень 1,25-(OH)2D3 (Marshall T.G. et al., 2004).

Результаты собственных исследований. В Республике Татарстан среди больных саркоидозом повышенное содержание кальция в сыворотке крови было отмечено у 52 (18,6%) пациентов из 279, которым был проведён этот анализ. Остеопения, изучавшаяся посредством ультразвуковой денситометрии пяточной кости, встречалась у каждой пятой женщины, больной саркоидозом.

Определение других маркёров активности саркоидоза. TNF-альфа (фактор некроза опухоли-альфа) является ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулёмы при саркоидозе. С тех пор, как стало известно, что растворимые TNF рецепторы (sTNF-R) способны угнетать действие TNF, начались исследования уровня TNF-альфа в сыворотке крови при саркоидозе. Французские и немецкие исследователи определяли в сыворотке крови уровень sTNF-R I (55 kDa) и sTNF-R II (75 kDa) у 49 больных саркоидозом и 22 здоровых. Уровень sTNF-R в сыворотке крови достоверно повышен у больных активным саркоидозом, но только sTNF-R II скорее всего полезен в оценке активности воспаления при этом заболевании (Ziegenhagen M.W. et al., 2000). Сотрудники отделения охраны окружающей среды университета Мессины (Италия) отмечали, что среди больных с саркоидозом на стадии III имелся постоянно повышенный уровень фибро-ангиогенных цитокинов и мембранных рецепторов из семейства TNF. Авторы сделали заключение о том, что мониторинг сети цитокинов может быть неинвазивным средством наблюдения за клиническим течением саркоидоза (Salmeri F.M. et al., 2003).

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является главным регулятором ангиогенеза, участвующим в важной роли развитии гранулёмы. Японские пульмонологи сделали вывод о том, что VEGF сыворотки крови у больных саркоидозом является прогностическим фактором при определении внелёгочного поражения и может стать критерием для принятия решения о назначении кортикостероидов (Sekiya M. et al., 2003).

Итальянские педиатры в качестве маркера активности саркоидоза изучали в сравнении с АПФ — хитотриозидазу — энзим, секретируемый активированными макрофагами, способный катализировать гидролиз хитина и хитиноподобных субстратов. Больные саркоидозом в активную фазу имели достоверно более высокий уровень обоих ферментов, чем больные без признаков активности. В отличие от АПФ, хитотриозидаза имела достоверную взаимосвязь с рентгенологическими стадиями. Авторы сделали вывод о том, что хитотриозидаза может быть полезным маркёром для оценки активности и прогноза саркоидоза, хотя необходимы дальнейшие исследования для подтверждения (Grosso S. et al., 2004).

Результаты других лабораторных исследований. При активном саркоидозе органов дыхания в сыворотке крови отмечалось повышение концентрации меди и значительное повышение активности церулоплазмина у всех больных. Прогрессирование процесса приводило к достоверному увеличению активности церулоплазмина у больных саркоидозом легких (ускорение его биосинтеза в печени и аллостерическое активирование молекул ЦП гистамином), что подтверждалось повышением уровня гистамина в крови у больных саркоидозом легких (Царева О.И., 1982).

Оценка ближайшей эффективности лечения кортикостероидами больных саркоидозом легких более достоверна при исследовании активности кислой и щелочной фосфатазы лейкоцитов, нормализация которых указывала на благоприятный прогноз (Костерина З.И. и др., 1980). Зарубежные авторы повышение уровня щелочной фосфатазы считали признаком поражения печени при саркоидозе (Shorr A.F., 1997).

При исследовании гормонального профиля больных саркоидозом было отмечено, что концентрация кортизола в группах больных саркоидозом и другими заболеваниями легких мало отличается, тогда как при полостных формах саркоидоза повышена активность адренокортикотропного гормона (Сычева М.Г., Горбачевская Л.В., 1998).

Исследователи из Барселоны (Испания) отметили низкий уровень липопротеина высокой плотности холестерина у больных активным саркоидозом Авторы подчёркивали, что низкий уровень HDL–холестерина и аполипопротеина A–I, характерный для активного саркоидоза, сопровождался значительным повышением уровня амилоида А сыворотки крови SAA. Позднее эти же исследователи показали, что применение кортикостероидов при активном саркоидозе увеличивает уровень холестерина высокой плотности до значений, характерных для неактивной болезни (Salazar A. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. По данным, полученным в Республике Татарстан, С – реактивный белок при качественном определении у половины из 162 больных, был положительным. Сиаловые кислоты были повышены у 59 (35,8%) из 165 пациентов. Незначительное повышение уровней АСТ и АЛТ в периферической крови было выявлено у 13 (3,7%) из 355 больных. Такому же количеству больных определяли билирубин (общий, прямой, непрямой) и проводили диспротеинемические тесты (тимоловая и сулемовая пробы) крови, однако лишь у 5 (1,4%) больных было умеренное повышение последних. У 66 (55,9%) пациентов (n = 118) были повышены альфа-1 и гамма-фракции глобулинов при исследовании белкового состава методом электрофореза. Гипопротеинемия была выявлена у 34 (26,8%) из 127 исследованных больных саркоидозом.

На Европейском респираторном конгрессе в Глазго (2004) был представлен следующий материал. В Межрегиональном клинико-диагностическом центре был обследован 141 больной саркоидозом (68 из них гистологически верифицированы). Обследование включало общий анализ крови (ОАК), исследование иммунного статуса методом проточной цитофлуореметрии и функции внешнего дыхания (ФВД), РКТ органов грудной клетки и электрофорез белков сыворотки крови. В общей группе обследованных больных показатели клеточных параметров иммунной системы не отличались от данных здоровых лиц кроме достоверно повышенного содержания активированных Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+). Однако анализ клеточных параметров иммунной системы в группе больных с клиническими признаками активности саркоидоза (35,5% больных), включавших также снижение параметров ФВД (DLCO<80%, FVC<80% и FEV1<80%), показал наличие достоверной разницы по сравнению с группой без признаков активности в содержании основных популяций и субпопуляций лимфоцитов. Так, в группе больных с клиническими признаками активности саркоидоза абсолютное содержание активированных Т-лф составило 275,3+30 в мкл и достоверно отличалось от показателей сравниваемой группы (224,1+16,7 , р<0,01). Содержание CD4-лф было достоверно ниже в группе с клиническими признаками саркоидоза (678,8+38 и 732,8+32,4, р<0,01, соответственно), а CD8-лф (650,1+35,9 против 625,5+26,5, р<0,05) и NK-клеток (430,8+44,4 кл/мкл против 317,2+14,9 кл/мкл, р<0,01) выше. Отмечалось и более низкое содержание В-лф в первой группе больных (179,5+13,7 и 199,14+9,2, р<0,05, соответственно). Анализ данных показал, что в первой группе также достоверно больше было больных с СОЭ >15 мм/ч (56% против 11%, р<0,01), абсолютным увеличением b-глобулинов (65,2% против 36,2%, p<0,05) и диспротеинемией (84,8% против 62,2%, <0,05), во второй группе имелась тенденция к большему числу больных с лимфоцитозом (29,7% против 18%, p>0,05). Таким образом, проведенное исследование показало наличие достоверной разницы клеточных параметров иммунной системы у больных с выраженными проявлениями саркоидоза, характеризующейся повышением активации Т-клеточного звена иммунной системы, увеличением количества цитотоксических лимфоцитов (CD8+) и NK-клеток, снижением содержания субпопуляции D4+лимфоцитов, В-лимфоцитов.

Глава 10. Внутрикожные пробы при саркоидозе

в которой мы обсудим результаты оценки туберкулиновой чувствительности у больных саркоидозом, опишем пробу Квейма-Зильбаха и связанные с ней фундаментальные работы, и с грустью придём к выводу о том, как далеки наши исследования от совершенства …

А.А.Визель

Оценка чувствительности к туберкулину. Большая распространённость проведения туберкулиновых проб больным саркоидозом связана с клиническим сходством некоторых форм саркоидоза с туберкулёзом, а в России – длительным периодом наблюдения этих больных во фтизиатрических учреждениях.

В Московском НИИ туберкулёза при обследовании 77 больных внутригрудным саркоидозом градуированная проба Пирке в 56 случаях (72,7%) была отрицательной. Проба Манту с 2 ТЕ оказалась положительной у 6 (20%) из 30 больных (Асеев Д.Д., Козырева А.Л., 1974). Зарубежные авторы отмечали, что среди больных саркоидозом с длительностью заболевания до 2 лет туберкулиновые пробы были положительными в 64% случаев, тогда как среди болеющих саркоидозом более 2 лет – в 39% (Bradstreet C.M. et al., 1976).

Особенность туберкулиновой чувствительности при саркоидозе состоит в том, что при применении стероидов она увеличивается, тогда как у больных туберкулёзом — угасает. Введение 100 ТЕ туберкулина с 1,25 мг кортизола ацетата выявляло переход отрицательных реакций в положительные или усиление реакций у больных саркоидозом, а у больных туберкулёзом чувствительность не менялась или слабела. У больных саркоидозом, отрицательно реагировавших на туберкулин, была выраженная лимфопения (Гончарова С.И., Чернушенко Е.Ф., 1983). В месте введения туберкулина у больных саркоидозом было меньше Т–клеток, чем в аналогичных инфильтратах у здоровых людей. Соотношение CD4+/CD8+ было около 3:2. Наиболее вероятным объяснением туберкулиновой анергии при саркоидозе является более медленная миграция клеток CD4+ вследствие того, что они локализованы в местах саркоидозного воспаления (Mishra B.B. et al., 1983).

По данным Челябинского областного ПТД среди 341 больного саркоидозом отрицательные туберкулиновые реакции были в 74,5% случаев (Костенко А.Д. и др., 1988). По данным исследователей из Воронежа в 2 раза чаще проба с 2 ТЕ была положительной у больных с саркоидозом ВГЛУ (50%) по сравнению с саркоидозом ВГЛУ и легких (25%) (Тюхнин Н.С. и др., 1988). Фтизиатры Башкортостана отмечали отрицательную реакцию на пробу Манту у 82,5% больных саркоидозом (Мелкумов Г.А. и др., 1988). В Смоленскоий области 81,8% больных имели отрицательную туберкулиновую пробу с 2 ТЕ (Чистякова Н.Г., Ломаченков В.Д., 1995). По данным фтизиопульмонологов из Томска среди 25 больных саркоидозом, выявленных рентгенологически, у всех туберкулиновые пробы были отрицательными (Стрелис А.К., Ланина Т.Н., 1998). При оценке результатов проведения пробы Манту у 20 тыс. больных саркоидозом, 1500 из них были госпитализированы в ЦНИИТ, отрицательная реакция наблюдались у 92,7% (Озерова Л.В. и др., 1998). В те же годы при обследовании 715 пациентов в Западной Германии и Швейцарии туберкулиновая проба с 0,1 ТЕ была положительной у 2,2%, с 1 ТЕ — у 9,7%, с 10 ТЕ — у 29,1%, а со 100 ТЕ — у 59% больных с верифицированным саркоидозом (Loddenkemper R. et al., 1998).

В исследовании, проведённом в Перми, проба Манту с 2 ТЕ была отрицательной в 100% случаев (Бурухина Л.В. и др., 2002). При выявлении саркоидоза в г.Воронеже реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л была отрицательная у 259 (81,19 %), сомнительная – у 14 (4,39 %) и положительная – у 46 (14,42 %) больных, в том числе папулы размером 5 - 9 мм - у 37 (11,60 %), 10 - 20 мм – у 9 (2,82 %) больных. Гиперергические реакции не встретились (Тюхтин Н.С. и др., 2002). Пульмонологи из Анкары при анализе случаев саркоидоза в Турции за 46 лет отмечали положительную кожную реакцию на туберкулиновые пробы у 24% пациентов (Gurkan O.U. et al., 2004).

Отрицательный кожный тест с очищенным туберкулином (PPD) считается одним из важных диагностических критериев саркоидоза. В Нанкоку (Япония) была исследована взаимосвязь между отрицательной кожной пробой с PPD и реакцией лимфоцитов периферической крови у больных саркоидозом. Авторы сделали вывод о том, что отрицательная кожная реакция на PPD у больных саркоидозом никак не связана с низким содержанием клеток–предшественников против PPD в периферической крови (Nishino K. et al., 2000).

Результаты собственных исследований. При ретроспективном анализе результатов постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ 686 пациентам в противотуберкулёзных учреждениях Татарстана снижение чувствительности к туберкулину было выявлено у 464 (67,6%) пациентов. При стадии I отрицательные пробы были у 64,2%, при стадии II — у 74,1% и при стадии III — у 65,1%.

При анализе 335 случаев саркоидоза, наблюдавшихся при участии консультанта кафедры фтизиопульмонологии КГМУ, отрицательная реакция на введение 2 ТЕ очищенного туберкулина была у 79,1% пациентов, в 2,4% имела место гиперемия, в 8,4% — папула была менее 6 мм в диаметре, папула 6-12 мм — у 7,5%, 13-17 мм — у 2,1% и более 17 мм (гиперергия) — в 2 случаях (0,6%).

Проба Квейма-Зильцбаха. Внутрикожное введение антигена Квейма-Зильцбаха больному саркоидозом приводит к развитию саркоидозных гранулём в месте введения, что считается одним из важных диагностических критериев в диагностике саркоидоза. Однако если диагностикум, называемый туберкулином, стандартизирован и во многих странах выпускается серийно, то промышленных образцов антигена Квейма-Зильцбаха пока нет. Открытая в 1941 году норвежским дерматологом внутрикожная реакция на ткань лимфатического узла, от больного саркоидозом, и усовершенствованная через 20 лет американцем Луи Зильцбахом, заменившим ткань лимфатического узла на ткань поражённой саркоидозом селезёнки, по сей день находится в стадии изучения, хотя во всех университетах мира о ней рассказывают врачам и студентам. Один из лучших в мире специалистов по интерстициальным болезням лёгких Джеральд Джеймс писал, что тест Квейма-Зильцбаха является альтернативой биопсии органа при первичной диагностике саркоидоза. Пробу Квейма-Зильцбаха он относил к безопасным, простым и специфичным кожным тестам, доступным в амбулаторных условиях, который позволяет гистологически подтверждать саркоидоз у 3/4 пациентов (James D.G., 1967).