Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

В России в течение трёх последних десятилетий саркоидоз был объектом внимания фтизиатров и вопросы его диагностики и лечения были непременной составляющей съездов фтизиатров, много работ по саркоидозу можно найти на страницах журнала «Проблемы туберкулёза». В то же время саркоидозом занимались пульмонологи, дерматологи и другие специалисты. Благодаря главному пульмонологу России академику РАМН А.Г. Чучалину в последние годы школы для врачей по саркоидозу стали проходить в рамках Национальных конгрессов по заболеваниям органов дыхания. В России Александром Белоусовым был создан русскоязычный сайт для больных саркоидозом и форум для пациентов, модератором которого стал профессор А. Визель.

Глава 2. Определение и классификация саркоидоза

из которой мы узнаем, что саркоидоз не только патология лёгких, а классификация его остаётся предметом обсуждения в разных странах.

Саркоидоз – это системный, относительно доброкачественный гранулёматоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих, неказеифицирующих эпителиоидноклеточных гранулем и нарушением нормальной архитектуры пораженного органа. Саркоидоз характеризуется накоплением CD4+ T–лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа с высвобождением различных хемокинов и цитокинов.

.Саркоидоз относится к группе наиболее распространённых интерстициальных болезней лёгких неустановленной природы, но может поражать любой орган (Шмелев Е.И., 2003). Принято считать, что классификация саркоидоза ведёт свой отсчёт от предложенного в 1958 году Вурмом (K.Wurm) деления на 3 стадии на основании рентгенологических признаков:

• 1-я стадия – лимфаденопатия средостения;  

• 2-я стадия – очаговые затенения в легочной ткани, нередко на фоне усиленного легочного рисунка, уменьшение размеров лимфатических узлов;  

• 2a – усиление легочного рисунка и сетчатая его деформация;  

• 2b – распространенные двусторонние мелкоочаговые изменения в легких;  

• 2c – распространенные двусторонние среднеочаговые изменения в легких;  

• 2d – распространенные двусторонние крупноочаговые изменения в легких;  

• 3-я стадия – распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани. 

Учёные Центрального НИИ туберкулёза РАМН предлагали отказаться от стадий заболевания. Они отмечали, что, несмотря на наличие фазовости течения заболевания, может не происходить перехода одной формы саркоидоза в другую. Авторы считали, что переходы не типичны и не они определяют характер прогрессирования заболевания. Академик Хоменко А.Г. в 1983 году рекомендовал следующую классификацию саркоидоза:

• Саркоидоз органов дыхания;  

• Саркоидоз других органов;  

• Генерализованный саркоидоз. 

Классификация саркоидоза органов дыхания:

А. Основные клинико-рентгенологические формы

1. ВГЛУ  

2. легких и ВГЛУ  

3. легких  

4. органов дыхания, комбинированный с повреждением других органов  

5. генерализованный с поражением органов дыхания 

Б. Характеристика течения заболевания:

• фазы: активная и регрессии  

• характер течения: абортивный, замедленный, прогрессирующий, хронический  

• осложнения: стеноз бронха, гипопневматоз, ателектаз, ДН, СН и др. 

В. Остаточные изменения:

• пневмосклероз  

• эмфизема  

• адгезивный плеврит  

• фиброз корней легких (без кальцификации, с кальцификацией ВГЛУ)  

Позднее сотрудники ЦНИИТ РАМН отмечали, что назрела необходимость создания новой классификации, поскольку с развитием учения об этом заболевании устаревают классификации, предложенные Wurm (1958), А.Е. Рабухиным (1975), предлагая ещё один вариант (Озерова Л.В., 1995):

А. Основные клинико-рентгенологические формы:

• саркоидоз ВГЛУ,  

• саркоидоз ВГЛУ и легких,  

• саркоидоз легких,  

• саркоидоз органов дыхания с поражением других органов 

Б. Характеристика течения заболевания

Тогда же была предложена следующая классификация саркоидоза нервной и мышечной системы (Макаров А.Ю. и др., 1995):

1. специфический саркоидозный гранулематозный процесс  

2. церебральный саркоидозный арахноидит  

3. церебральный саркоидозный периваскулит  

4. спинальный саркоидозный арахноидит (лептаменингит)  

5. спинальный саркоидозный периваскулит  

6. саркоидоз периферической НС  

7. саркоидозный менингит и полимиозит  

8. неспецифические поражения НС при саркоидозе  

9. синдром ВСД  

10. ангиотрофоневрозы 

В зарубежной литературе также можно было встретить мнение о том, что классические (по Вурму) стадии саркоидоза 0–III не отражают течения заболевания во времени. В настоящее время, как в России, так и за рубежом, саркоидоз органов грудной клетки разделяют на 5 стадий (от 0 до IV), которые рекомендуют также называть типами. Эта классификация приведена в руководстве «Электронная медицина» в глобальной сети Интернет и принята в 1999 году международным соглашением:

Именно эта классификация применяется в большинстве зарубежных и части отечественных работ в течение последних 5 лет.

Однако классификации всегда совершенствуются, отражая степень изученности заболевания. Вариант рабочей классификации саркоидоза был предложен в США Baughman R.P et al. (2001):

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра саркоидоз представлен следующим образом:

МКБ-10:

Глава 3. Распространённость саркоидоза

из которой мы узнаем, что распространённость саркоидоза в мире весьма не однородна, его проявления разнообразны... Здесь же мы знакомим читателя с ситуацией в Республике Татарстан.

Начнём рассмотрение этого вопроса с географических особенностей, то есть – обзора по странам и континентам.

Россия. Изучение распространённости саркоидоза в России было связано с рядом факторов: принадлежности саркоидоза в течение нескольких десятилетий к VIII группе учёта в противотуберкулёзных учреждениях, с научным интересом ведущих НИИ и кафедр страны (активным выявлением, скринингом) и с организацией профилактических рентгенологических исследований – флюорографии Активных эпидемиологических исследований на союзном или федеральном уровне в России (как и в СССР) не проводили.

В Ленинграде за 1975-80 гг. 78% больных саркоидозом было выявлено флюорографически (при ежегодном флюороосмотре 92% взрослого населения), 22% - при обращении в поликлинику. 73,9% больных после выявления патологических изменений на флюорограммах было направлено в противотуберкулёзные диспансеры (ПТД), 12,8% - в онкологический центр, 9,7% - в пульмонологические отделения и 3,6% - в ревматологические центры. Методы верификации, лечения и наблюдения были неравнозначными и зависели от профиля лечебных учреждений (Греймер М.С., Костина З.И., 1982). По данным Челябинска частота выявления в ПТД больных активным туберкулезом легких и других нозологий = 1:17, при этом 67% были выявлены по обращению (Нестеровский Я.И., Костенко А.Д., 1988). В Воронеже в 1987 году только 30% больных саркоидозом были выявлены флюорографически (Тюхтин Н.С. и др., 2002). В Ярославской области в 1987 году при обращении в поликлинику выявляли 24% больных из всех впервые выявленных, тогда как остальные при профосмотрах (Кибрик Б.С. и др., 1988). В Башкирии, в то же время, по обращению выявляли 64,6% пациентов (Мелкумов Г.А. и др., 1988). В Смоленской области, в начале 90-х годов, при флюорографии выявляли 59,3% больных, а при обращении в поликлинику – 40,7% (Чистякова Н.Г., Ломаченков В.Д., 1995). По данным Центрального НИИ туберкулёза РАМН (1500 наблюдений) 66,3% случая саркоидоза были выявлены при самостоятельном обращении к врачу (Озерова Л.В. и др., 1998). Различия в частоте выявления саркоидоза при профосмотрах были значительными – от 78% в Ленинграде до 33% – в Челябинске. Авторы отмечали вариации показателей во взаимосвязи с интенсивностью профилактических обследований. Так снижение заболеваемости саркоидозом в 1992-1993 гг. происходило вместе со снижением доли выявленных при профилактических осмотрах (Борисов С.Е., 1999).

Заболеваемость саркоидозом в России не высока. А.Е. Рабухин и др. (1975) отмечали, что заболеваемость туберкулёзом с 1961 до 1971 гг. возросла, соответственно, в Москве – с 0,91 до 1,1 на 100 тыс. населения, в Ленинграде – с 2,0 до 2,3 на 100 тыс. населения. Этот рост авторы связывали с улучшением выявляемости при флюорографии и целенаправленными исследованиями. В г. Жуковском Московской области заболеваемость достигала 5,4 на 100 тыс. В Челябинской области по данным противотуберкулёзных диспансеров заболеваемость саркоидозом зависела от природно-географических условий: в горно-лесной зоне – 3,9 на 100 тыс. населения, лесостепной – 2,0 на 100 тыс., в степной – 0,9 на 100 тыс. населения (Нестеровский Я.И., Костенко А.Д., 1988). В Воронеже в 1987 году она составляла 2,87 на 100000 (Тюхтин Н.С. и др., 2002). Заболеваемость саркоидозом в Смоленской области с 1980 до 1995 гг. возросла с 1,35 до 2,96 на 100000 населения (Чистякова Н.Г., Ломаченков В.Д., 1995). Согласно базе данных Воронежской, Калужской, Орловской, Рязанской, Смоленской, Ярославской областей (2162 больных) в 1983–93 гг. заболеваемость саркоидозом органов дыхания испытывала волнообразные изменения: от 0,2 до 3,2 случаев на 100 тыс. населения (Борисов С.Е., 1995). Анализ показателей по Воронежу показал, что заболеваемость туберкулезом органов дыхания с 1990 г. по 2001 г. возросла с 32,9 до 55,0 на 100 тыс. взрослого населения с наибольшей величиной показателя заболеваемости в 1995 г. (58,9) и 1998 г. (58,8). В то же время заболеваемость саркоидозом снизилась с 4,9 (1991 г.) до – 2,0 в 1999 году. За период наблюдения в связи с постепенным накоплением больных VIII группы диспансерного учета распространенность саркоидоза среди взрослого населения возросла с 29,92 до 50,20 на 100 тыс. населения (Тюхтин Н.С. и др., 2002). Эпидемиологическая ситуация по саркоидозу в Республике Башкортостан в период 1965-1997 гг. характеризовалась ростом заболеваемости с 0,03 до 1,07 на 100 тыс. населения (Аминева Л.Х., 1999). При ретроспективном анализе дубль-картотек (форма №030-4/у) противотуберкулезных диспансеров Москвы за 1995-2002 гг. было установлено, что показатель заболеваемости в 1995-1996 гг. составлял 3,3, а в 2000-2001 гг. установился на уровне 4,8 на 100 тыс. взрослого населения. Отмечен рост заболеваемости саркоидозом на 46,2%, среднегодовой темп роста составляет 9,2%. В 2002 г. уменьшился до 4,1 на 100 тыс. населения. Наблюдаются значительные колебания показателя заболеваемости по округам: от 1,8 до 6,3 на 100 тыс. населения (Гармаш Ю.Ю., Колосовская В.П., 2003). В Самарской области эта величина составляла 1,6 на 100 тыс. населения (Богданова Ю.В. и др., 2004). Согласно данным большинства регионов России, заболеваемость саркоидозом в городах почти в 2 раза выше, чем в селах.

Распространённость (болезненность) саркоидоза в Ленинградской области составляла 22,2 на 100 тыс. населения (Баранова О.П. и др., 1998), а в Ивановской области достигала 47 на 100 тыс. населения (Облогина Л.И. и др., 2000). По данным Центрального НИИ туберкулёза РАМН показатель распространенности саркоидоза в 2001 г. составил 11,5 на 100 000 населения. За период 1995-2001гг. отмечалось увеличение показателя распространенности саркоидоза на 100% (в 1995 он был 5,8 на 100 тыс. населения). Тенденция роста показателя распространенности наблюдается по всем округам Московской области (колебания темпа роста от 32 до 176%) (Гармаш Ю.Ю., Колосовская В.П., 2003).

Республика Татарстан (результаты собственных исследований). В Татарстане в 80-е годы ХХ века был отмечен рост заболеваемости за 15 лет в 8-10 раз. При анализе 78 доказанных случаев было отмечено, что женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, 75% были в возрасте 30-49 лет, 50% имели 1 стадию саркоидоза, 30% - 2-ю, 20% - 3-ю стадию (Слепова Р.И. и др., 1988). Анализ случаев саркоидоза, зарегистрированных противотуберкулёзной службой, показал, что распространённость саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 году составляла 15,22, в 2001 – 15,30, в 2002 – 17,85 на 100 тыс. населения. На 1 января 2003 года в учреждениях противотуберкулёзной службы Республики Татарстан было зарегистрировано 637 больных. Активный скрининг, проведённый в республике, выявил к той же дате 832 пациента с саркоидозом, находившихся в лечебно-профилактических учреждениях Республики Татарстан за период с 1999 года по 2002 годы. Среди больных преобладали женщины (74,8%), тогда как мужчин было почти в три раза меньше (25,2%). Возраст больных колебался от 16 до 82 лет, но чаще больные были в возрасте от 30 до 50 лет (61,8% от всех выявленных больных), средний возраст составил 40,4 года. Больные из столицы Республики Татарстан составили 561 человек (67,5%), из сельской местности и рабочих поселков - 99 человек (11,9%), из городов Республики Татарстан - 172 (20,6%). По социальному составу служащие и рабочие составили примерно одинаковое количество (39,9% и 38,5%, соответственно). Среди них профессиональная вредность была отмечена у 22,2% работавших пациентов, а количество медицинских работников составило – 8,6%; неработавшие, в том числе пенсионеры и инвалиды составили – 19,3%, учащиеся – 2,3%. 72 (8,6%) пациента курили, а у 82 (9,9%) пациентов саркоидоз был выявлен непосредственно после простудных заболеваний. Среди всех женщин 20 (3,2%) были на первом году декретного отпуска, а у 8 женщин беременность нормально протекала на фоне саркоидоза.

Согласно международной классификации 0 стадия была выявлена у 2 (0,2%) пациентов, I стадия – у 516 (62%), II стадия – у 262 (31,5%), III стадия – у 51 (6,1%), IV стадия – у 1 (0,1%) больного. Наибольшее количество больных с I, II и III рентгенологическими стадиями были выявлены при профилактическом осмотре – 63,8%, тогда как на долю больных, выявленных по обращению к врачу, приходится всего лишь 36,2%. Пациенты с 0 и IV стадией болезни были выявлены в связи с наличием жалоб.

На октябрь 2003 года в Татарстане было зафиксировано 798 больных, из которых лишь 34 пациента (4,1%) на диспансерном учете в ПТД никогда ранее не состояли. 328 больных (39,4%) обследовались только в противотуберкулезных учреждениях, тогда как большая часть пациентов (60,6%) посетили и другие лечебно-профилактические учреждения. Распределение по годам абсолютного числа пациентов, у которых вновь выявляли саркоидоз в г. Казани, приведено на рисунке 1.

Рис. 1. Число ежегодно выявлявшихся больных саркоидозом в г. Казани с 1987 по 2002 годы.

Европейские страны. При анализе распространённости саркоидоза в Восточной Европе отмечены значительные вариации между странами, что также характерно и для Западной Европы. Поскольку не существует универсальных протоколов диагностики и активного выявления этих больных, то сопоставлять публикуемые величины следует с учётом этих факторов. В 80-е годы ХХ столетия наибольшая заболеваемость была отмечена в ГДР (12,0), наименьшая – в Польше (1,26). Доступны данные заболеваемости в Венгрии (4,3), Чехословакии (3,5) и Югославии (2,5), тогда как в Советском Союзе, Румынии, Турции, Болгарии и Греции имелись данные только по отдельным регионам, а в Албании вообще нет никаких сведений. Во всех странах Восточной Европы саркоидоз возникает у людей в возрасте 29–50 лет, особенно – 29–40 лет. Чаще заболевание возникает у женщин – от 53% в Литве до 69,5% в Венгрии. Острая форма (синдром Лёфгрена) встречается в 9% случаев в Польше и 24% - в Югославии (Djuric B., 1985). Распространённость саркоидоза наиболее высока в скандинавских странах – до 64 на 100 000 населения, в Швеции он встречался с частотой 20 на 100 000 населения. По данным мультицентрового исследования проведённого в 1992-1994 гг. в Бельгии и фламандских странах саркоидоз составляет 27% среди всех интерстициальных заболеваний органов дыхания. При изучении регистров интерстициальных заболеваний лёгких в Бельгии, Германии и Италии было установлено, что наиболее часто встречающимися в этой группе заболеваниями являются саркоидоз, ИФА, гиперчувствительный пневмонит и интерстициальные поражения вследствие болезней соединительной ткани (Thomeer M.J. et al., 2001).