Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

Учёные из парижского университета (Франция) заключили, что РКТвр позволяет выделить подгруппы больных с фиброзирующим лёгочным саркоидозом, поскольку делает возможным определить различное расположение фиброза, сопровождающееся различными функциональными нарушениями. Персистирующий активный лёгочный процесс сопровождался очагами при частом сочетании с линейными тенями и смещением бронхов (Abehsera M. et al., 2000).

Характерными проявлениями саркоидоза на РКТвр являются мелкие, неправильно расположенные очаги (1-5 мм), которые определяются вдоль сосудисто-бронхиальных пучков и субплеврально. Точное расположение и топографию лимфатических узлов и очагов при саркоидозе не всегда можно определить по рентгенограммам. Более того, РКТ позволяет обнаружить эти изменения задолго до того, как они появятся на рентгенограмме. РКТ позволяет видеть и воздушную бронхограмму. Очаговое помутнение по типу матового стекла может быть единственным проявлением болезни у некоторых пациентов, что может соответствовать ранней альвеолярной стадии процесса. В случае далеко зашедшего саркоидоза РКТ позволяет точно определить такие осложнения, как буллы, инфекционные изменения, бронхоэктазы, закупорку сосудов и образование мицетом. Информативность РКТ в выявлении эмфиземы при саркоидозе составила 77% (Uppaluri R. et al., 1999).

Французские исследователи отмечали, что проведение РКТ до и после лечения важно для оценки степени обратимости процесса. Так, очаговые тени, сливные альвеолярные изменения, субплевральные изменения часто исчезали, тогда как линейные септальные тени, деформации бронхов оставались неизменными, что трудно достоверно оценить по рентгенограммам (Brauner M.W. et al., 1992). Японские исследователи провели ретроспективный анализ компьютерных томограмм 46 больных с гистологически верифицированным саркоидозом. В динамике перибронхиальные изменения и мелкие диффузные очаги имели тенденцию к уменьшению, однако ателектазы, утолщение плевры и буллы были необратимыми и прогрессировали. Это позволило авторам утверждать, что РКТ играет важную роль в диагностике саркоидоза и прогнозирования его течения (Arakawa A. et al., 1994). Однако нельзя переоценивать неинвазивные методы. Несмотря на высочайшую информативность метода РКТвр окончательный диагноз саркоидоза требует подтверждения биопсией (Halme M. et al., 2001).

Результаты собственных исследований. При наблюдении 335 больных саркоидозом с участием консультантов кафедры фтизиопульмонологии КГМУ в течение 5 лет частота применения РКТвр в первичной диагностике и дообследовании больных саркоидозом в Татарстане возросла с 2% до 52,2%. Изолированное увеличение внутригрудных лимфатических узлов было установлено в 38,5% случаев, лимфаденопатия в сочетании с лёгочными изменениями – в 53,4% и только изменения в лёгких – в 5,4%. Внутригрудная лимфаденопатия в 2,1% случаев была односторонней, в остальных – двусторонней. Лёгочные изменения в 69,7% случаев соответствовали синдрому диссеминации, в 24,4% — изменениям лёгочного рисунка, в 4,1% — фиброзу лёгочной ткани и 1,8% — буллёзно-дисторфическим изменениям. РКТвр больных саркоидозом различных стадий представлены в приложении.

Сцинтиграфия с галлием. Сканирование лёгких с галлием (Ga-67) — разновидность изотопного сканирования с применением галлия, которое позволяет определить локализацию воспалительного процесса в лёгких. Отечественные авторы отмечали, что цитрат галлия-67 в норме в легких, средостении и ВГЛУ не накапливается. Накопление

Глава 9. Лабораторная диагностика саркоидоза

в которой мы пытаемся систематизировать результаты лабораторных исследований, проведённых у больных саркоидозом.

А.А. Визель, Ф.А. Абдулхаев, Ф.А. Мингалеев

Рутинные лабораторные данные в сочетании с физикальной и лучевой картиной необходимы при диагностическом обследовании и клиническом наблюдении больных саркоидозом. Лимфоцитопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, гиперглобулинемия характерны, но неспецифичны. Гиперкальциемия бывает у 10% пациентов, гиперкальцийурия встречается чаще. Другие биохимические отклонения могут происходить при непосредственном поражении саркоидозом печени, почек и других органов. Ни один биологический маркёр сам по себе не позволяет диагностировать саркоидоз или точно предсказать прогноз этой болезни. В то же время при постановке диагноза информативны следующие показатели: лимфопения периферической крови со снижением доли CD4+ клеток, повышение уровня АПФ, лизоцима, бета-2-микроглобулина сыворотки крови, нарушения кальциевого обмена с гиперкальциемией и гиперкальцийурией. В пользу саркоидоза свидетельствуют высокие значения отношения CD4/CD8 в жидкости БАЛ. Все эти маркёры могут быть использованы для контроля эффективности лечения.

Клинический анализ крови. Исследователи из Башкортостана в периферической крови обнаружили следующие изменения: лейкоцитоз - у 22 (11,0%), лейкопения - у 16 (8,0%), эозинофилия - у 38 (19,0%), лимфоцитоз - у 34 (17,0%), лимфопения - у 19 (9,5%), умеренное повышение СОЭ - у 67 (33,5%) больных. При остром течении заболевания лимфоцитоз не был обнаружен ни у одного больного, а лимфопения имела место у 23,5%. При подостром и малосимптомном течении процесса лимфоцитоз наблюдался у 23,1% и 17,8%, лимфопения, соответственно, у 7,7% и 8,3% больных (р<0,05) (Аминева Л.Х., 1999). Исследование пермских фтизиатров показало, что у вновь выявленных больных саркоидозом нерезко выраженная лимфопения была у 16%, моноцитоз – у 56,2% (Бурухина Л.В. и др., 2002). Индийские пульмонологи выявили гематологические нарушения у 11 (36,66%) из 30 вновь выявленных больных саркоидозом. В 4 случаях (13,33%, все женщины) имела место анемия. Лимфопения (количество лимфоцитов менее 1500/мм3) была у 8 (26,66%) и у 3 здоровых (10%, p < 0,05). Только в 1 случае была лейкопения. Частота повышенной СОЭ была у больных выше, чем среди здоровых (Gupta D. et al., 2002).

В литературе можно встретить описание отдельных случаев саркоидоза с серьёзным внелёгочным поражением и лимфоцитопенией. У 33-летнего мужчины лабораторные исследования выявили лимфопению – 801 в 1мм3, CD4 лимфоцитов – 201,5 в 1мм3. ПЭТ показала наличие нескольких ретроперитонеальных, мезентериальных, медиастинальных, супраклавикулярных, паратрахеальных и паховых лимфатических узлов, а пункция костного мозга показала наличие гранулём, что сочеталось с диагнозом саркоидоз (Schildermans R. et al., 2002). В Барселоне (Испания) была проведена оценка биологических маркёров при саркоидозе посредством 10-летней проспективной клинической оценки больных, включая пробы с кожной чувствительностью замедленного типа и другие маркёры активности. Абсолютное и относительное число лимфоцитов периферической крови (< 20%) было достоверно ниже при активном процессе (Morell F. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. Среди 832 больных саркоидозом, выявленных в Республике Татарстан, ускоренное оседание эритроцитов было замечено при первичном обследовании у 324 (38,9%) пациентов. Среди них среднее значение ускоренной СОЭ среди мужчин (более 10 мм/ч) составило 21,9 + 1,4 мм/ч и 27,5 + 0,7 мм/ч – среди женщин (более 15 мм/ч). Снижение содержания гемоглобина имело место в 34,1% случаев. У 7,9% пациентов был выявлен палочкоядерный сдвиг влево (> 6% ), эозинофилия (>5%) – у 56 (9,4%), лимфопения (< 18%) – у 56 (9,4%), лимфоцитоз (> 40% ) – у 51 (8,6%) и моноцитоз (> 9%) – у 114 (19,1%) пациентов. В общем анализе мочи изменения были выявлены у 54 (6,5%) пациентов. Эти изменения носили неспецифический характер и отражали сопутствующую патологию мочевыделительной системы.

Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ). АПФ в норме присутствует во многих клетках и биологических жидкостях, включая клетки эндотелия капилляров и макрофагов. Считается, что при саркоидозе АПФ в повышенном количестве вырабатывается эпителиоидными клетками неказеифицирующей гранулемы. АПФ –– хорошо изученная цинк–металлопептидаза, которая превращает ангиотензин I в сильный вазоконстриктор ангиотензин II, чем способствует разрушению брадикинина –– сильного вазодилататора. При гранулёматозных заболеваниях, при которых локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции АПФ, этот фермент может присутствовать в других биологических жидкостях, таких как спинномозговая и бронхо–альвеолярная.

Интересные результаты были получены при одновременном проведении пробы Квейма–Зильцбаха и оценке содержания АПФ в сыворотке крови у 25 больных активным саркоидозом. У 20 из них был повышен уровень АПФ сыворотки крови, у 17 была положительной проба Квейма–Зильцбаха. В 1 случае проба была нормальной, а АПФ не повышен. У 4 из 6 больных с нормальным содержанием АПФ в сыворотке кожная проба была положительной, а у 7 из 8 пациентов с отрицательной пробой Квейма–Зильцбаха уровень АПФ сыворотки крови был высоким. Результаты свидетельствовали о том, что два вида исследований дополняют друг друга при саркоидозе, повышая специфичность диагностики (Hariparsad D. et al., 1982).

В Гёттингене (Германия) в университетской неврологической клинике находились 2 члена одной семьи (мужчины), страдавшие проксимальной миопатией, сопровождавшейся высоким уровнем АПФ сыворотки крови, креатинкиназы и изоэнзима 5 ЛДГ. При обследовании их трёх родственников было выявлено повышение уровня АПФ, но миопатии не было. В биоптатах мышц в обоих случаях имелись признаки миопатии без образования гранулём (Henze T. et al., 1991).

Серия работ, проведённых в разных странах мира, свидетельствует о значимости генетических факторов в уровне АПФ у больных саркоидозом. Сравнительно недавно стало известно, что включение (I) или исключение (D) фрагмента 250bp–ДНК в гене АПФ определяет три главных варианта генотипа (II, ID и DD) и до 47% фенотипических проявлений уровня АПФ. Ген АПФ1 в хромосоме 17 имеет полиморфизм включения и исключения (insertion/deletion, I/D) в интроне 16. Аллель D этого полиморфизма связана с повышенным АПФ сыворотки крови. Среди здоровых уровень АПФ в сыворотке крови нарастал по подгруппам соответственно II < ID < DD. Та же зависимость была и у больных. При саркоидозе была установлена параллель уровня АПФ с рентгенологической стадией (стадия I < стадия II < стадия III). Авторы сделали вывод о том, что АПФ–генотип при саркоидозе не имеет характерных распределений. Они сделали вывод о том, что объём поражения, выявленный рентгенологически, имеет такое же значение, как генетическая детерминанта уровня сывороточного АПФ (Arbustini E. et al., 1996). Однако исследователями из Нагойя (Япония) было показано, что многообразие нарушений уровня АПФ в сыворотке крови связано c геном АПФ (I — наличие полиморфизма, D — отсутствие). Существует три генотипа: DD, DI и II. При DD уровень АПФ наиболее высок, при DI — средний и при II — самый низкий. Для оценки прогностической роли этого полиморфизма были исследованы рентгенологические изменения через 3 и 5 лет, и вновь различий обнаружено не было. Учёные рассчитали новые нормальные значения АПФ для каждой генотипической группы, благодаря которым чувствительность в выявлении нарушений уровня АПФ сыворотки крови возросла на 22%, а в подгруппе с генотипом II — на 39%. Такой подход позволяет повысить роль определения уровня АПФ сыворотки крови в диагностике и оценке степени активности саркоидоза (Tomita H. et al., 1997). Исследователи из Детройта установили, что между белыми и афро-амерканцами имеется достоверная разница в состоянии гена, отвечающего за АПФ (ген АПФ полиморфизма). Этот ген играл большую роль в риске развития саркоидоза у афро-американцев (риск саркоидоза при гетерозиготности по этому гену был 1,3, а при гомозиготности — 3,17). В то же время этот ген не определял тяжесть течения саркоидоза или его внелегочные проявления или рентгенологическую динамику в течение 2-4 лет (Maliarik M.J. et al., 1998). По мнению финских учёных генотип АПФ может отражать прогноз саркоидоза. Соотношение генотипов DD, ID и II среди больных и здоровых было, соответственно, следующим: 31% и 27%, 54% и 49%, 15% и 24%. Соотношение (DD+ID) к II было 1,45. D–аллель несколько чаще встречалась чем I-алел у больных саркоидозом, чем у здоровых (58% и 51%), но различие было не достоверным. Статистически достоверно большее число больных с DD генотипом имели плохой прогноз в сравнении с гомозиготными (II) и гетерозиготными (ID). Среди 11 больных с синдромом Лёфгрена (двусторонней лимфаденопатией и узловатой эритемой) у 4 был генотип DD. У 3 из них прогноз течения саркоидоза оказался плохим, хотя такая клиническая картина саркоидоза считается хорошей в прогностическом плане. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что АПФ–генотип является маркёром прогноза саркоидоза, но клиническую значимость этого показателя должны доказать исследования большого числа больных (Pietinalho A. et al., 1999). Учёные из Северного королевского госпиталя г.Сидней (Австралия) провели изучение чувствительности определения АПФ в сыворотке крови при разных АПФ–генотипах. При разделении больных по АПФ–генотипам чувствительность и специфичность измерения концентрации АПФ в сыворотке крови в диагностике саркоидоза составили 65–70% и 58%, соответственно, тогда как без учёта АПФ–генотипа — 47–57% и 77%, соответственно. Был сделан вывод о том, что при умеренном повышении уровня АПФ в сыворотке крови следует иметь ввиду II и ID АПФ–генотип, который позволяет оценить клиническую значимость такого повышения (Stokes G.S. et al., 1999). Сотрудниками отделения эндокринологии университетского госпиталя Малмо (Швеция) было изучено влияние полиморфизма АПФ гена (I/D) посредством ПЦР определения геномной ДНК на частоту аутоиммунных проявлений при саркоидозе. Достоверная взаимосвязь была между геном полиморфизма АПФ (II, ID, DD генотипы) и уровнем АПФ сыворотки крови как среди пациентов, так и среди здоровых, соответственно II < ID < DD. Среди больных с проявлениями аутоиммунных процессов генотип DD встречался наиболее часто при III рентгенологической стадии в сравнении с другими стадиями. Генотип DD при III рентгенологической стадии среди больных с проявлениями аутоиммунных процессов встречался достоверно чаще, чем при изолированном саркоидозе. Авторы заметили, что наибольший уровень АПФ и частота генотипа DD отмечены среди больных с III рентгенологической стадией, то есть при наибольшем количестве гранулём. Аллель АПФ–D при её гомозиготности создаёт предрасположенность к аутоиммунным проявлениям при саркоидозе (Papadopoulos K.I. et al., 2000). Немецкие пульмонологи провели исследование корреляции между этим генотипом и уровнем АПФ сыворотки крови у 262 здоровых жителей северной части Германии посредством ПЦР. Генотип DD был обнаружен у 29,4% обследованных, DI –– у 49,6%, а генотип II –– у 21,0%, что было сходным с результатами, полученными при обследовании других жителей центральной Европы. Средние значения у лиц с генотипами DD, DI и II были соответственно (при доверительном интервале в 95%) 59,8 ЕД/л (31,8 – 87,8), 47.7 ЕД/л (18,6 – 76,8) и 32,2 ЕД/л (13,7 – 50,7), соответственно. Среднее значение уровня АПФ в целом по группе было 48,0 ЕД/л (15,0 – 80,9). Различия между генотипами были высокодостоверны (p < 0,0001). Авторы полагают, что при саркоидозе следует хотя бы один раз определять полиморфизм АПФ-гена для лучшей интерпретации значений активности АПФ в сыворотке крови (Ruprecht B. et al., 2001).

В Германии (Борштель) было проведено исследование генетических связей между полиморфизмом I/D (insertion/deletion генов АПФ) из двух разных мест (ACE A-5466C и ACE 4656(CT)2/3) и случаями семейного саркоидоза. Была установлена значительно более высокая частота генотипа DD у больных саркоидозом и у членов их семей в сравнении с контрольной группой. Авторы полагают, что АПФ связан с патогенезом саркоидоза, но полиморфизм АПФ не является главной наследуемой причиной саркоидоза. Скорее этот генотип может менять развитие этого заболевания, а генотип DD может приводить к клиническим проявлениям саркоидоза (Schurmann M. et al., 2001).

Диагностическое значение имеет рост уровня АПФ сыворотки крови на 60%. Этот параметр может коррелировать с общим количеством гранулём в организме больного. Уровень АПФ может быть повышен в жидкости БАЛ и спинномозговой жидкости. Чувствительность этого теста — 60%, специфичность — 70%, прогностическое значение до конца не определено, но на фоне лечения уровень АПФ может снижаться. Повышение уровня АПФ без других признаков активности саркоидоза не может быть критерием для начала лечения. Отечественные авторы подтвердили, что просто факт повышения АПФ не может быть достоверным признаком саркоидоза. Достоверность этого признака повышается до 86% в случае повышения его активности в сыворотке крови до 150% от нормы и выше. Повышение активности АПФ – надежный признак активности саркоидоза (в 92,4% при активном саркоидозе и только в 27,8% при неактивном) и превосходит по надежности все другие критерии активности (Борисов С.Е. и др., 1998). В то же время между данными РКТ и уровнем АПФ корреляции установлено не было. Ученые из Вашингтона обследовали 104 гистологически верифицированных больных саркоидозом и установили, что только в 63,5% случаев уровень АПФ был повышен. Статистически достоверной взаимосвязи между уровнем АПФ, стадией саркоидоза и рентгенологическими изменениями установлено не было (Shorr A.F. et al., 1997). Сходную частоту высокого уровня АПФ сыворотки крови получили исследователи из Германии и Швейцарии (615 пациентов) — 62% случаев (Loddenkemper R. et al., 1998). В педиатрической практике уровень АПФ сыворотки крови, также как и гиперкальциемия с гиперкальцийурией, определённо способствуют диагностике саркоидоза у детей в 80% случаев (Schoni M.H., 2000).

По мнению австрийских пульмонологов, которые провели обследование 95 больных саркоидозом, уровень активности АПФ плазмы крови сам по себе слабо отражает активность болезни. Чувствительность повышения активности АПФ, как критерия активности, при саркоидозе в стадии I была 36%, в стадии II — 100%, в стадии III/IV — 52% (Hubner M. et al., 2002). В то же время пульмонологи из Анкары при анализе случаев саркоидоза в Турции за 46 лет отмечали, что активность АПФ сыворотки крови была повышена у 52% больных (Gurkan O.U. et al., 2004).

Уровень кальция в крови и моче. Нормальные величины содержания кальция в сыворотке крови следующие: общий 2, 0—2, 5 ммоль/л, ионизированный 1, 05—1, 30 ммоль/л; в моче — 2, 5 – 7,5 ммоль/сут; в спинномозговой жидкости — 1, 05 – 1, 35 ммоль/л; в слюне — 1, 15 – 2, 75 ммоль/л.

Гиперкальциемия при саркоидозе впервые была описана в 1939 году (Harrel G., Fisher S.,1939). Гиперкальциемия (выше 10 мг/декалитр или выше 0,11 кг/м3) встречается при саркоидозе менее, чем в 10% случаев, а клинически значимая гиперкальциемия — менее, чем у 5%. Ключевым открытием стало обнаружение взаимосвязи высокой концентрации 1,25-дигидрокси–витамина D (кальцитриола; 1,25(OH)2D3) с гиперкальциемией у больных саркоидозом (Bell N. et al., 1979). Спустя два года было установлено, что избыточная продукция кальцитриола происходит вне почек, поскольку гиперкальциемия и высокий уровень кальцитриола были отмечены у больных саркоидозом с удалёнными почками. Окончательное мнение о патогенезе гиперкальциемии при саркоидозе сформировалось в 1983 году, когда стало известно, что кальцитриол вырабатывает in vitro культура макрофагов, взятых от больных саркоидозом. Гиперкальцийурия встречается гораздо чаще. В исследованиях, проведённых в Лондоне, она достигала верхней границы экскреции кальция с мочой (300 мг/24 часа) у 77 (40%) из 192 пациентов (James D.G. et al., 1985). Было доказано, что опосредованная лёгочными альвеолярными макрофагами реакция 1–альфа–гидроксилирования была стимулирована гамма–интерфероном и ингибирована воздействием глюкокортикоида дексометазона. Эта работа указала на значимость внепочечной продукции 1,25-(OH)2-D3 и о возможности влиять на неё при саркоидозе посредством назначения глюкокортикоидов (Adams J.S., Gacad M.A., 1985). Ни парат-гормон, ни форсколин не влияли на метаболизм 25OH-[3H]D3 в альвеолярных макрофагах. Выработка 1,25-(OH)2D3 в клетках больных саркоидозом под действием липополисахарида и гамма-интерферона повышалась. Рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 также стимулировал выработку 1,25-(OH)2D3 в макрофагах больных саркоидозом. Возможно, что и in vivo интерлейкин-2 и гамма-интерферон стимулируют выработку 1,25-(OH)2D3 альвеолярными макрофагами. Дексаметазон и хлорохин, которые in vivo снижают гиперкальциемию при саркоидозе, угнетали синтез 1,25-(OH)2D3 в макрофагах больных саркоидозом. Хлорохин также стимулировал 24-гидроксилазу. Исследования показали, что метаболизм 25OH-[3H]D3 в альвеолярных макрофагах больных саркоидозом в некоторых отношениях отличается от такового в клетках почек (Reichel H. et al., 1987). Сотрудники госпиталя Тенон (Париж, Франция) отметили, что у больных саркоидозом экспрессия 1,25(OH)2D3 рецепторов была более характерна для CD8+ Т–лимфоцитов, чем для CD4+ T–лимфоцитов, тогда как при туберкулёзе наблюдалась обратная картина. Это исследование показало, что в регуляции гранулематозных процессов взаимодействие 1,25(OH)2D3 со специфическими рецепторами Т–лимфоцитов может играть важную роль (Biyoudi-Vouenze R. et al., 1991).