Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

Российские учёные для обнаружения ассоциации заболевания саркоидозом с антигенами HLA обследовали 93 больных саркоидозом. Анализ показал, что наиболее характерными для больных саркоидозом являются гаплотипы HLA A2, В7 (11,2%), в контрольной группе (1,4%), А1В7 (5,7% против 1,3%), А11В7 (4,8% против 3,0%), АЗВ7 (4,2% против 2,5%), А9В7 (3,8% против 1,3%). Было установлено, что у больных значительно повышена частота встречаемости антигена HLA-DR3, что у больных с рецидивирующим течением саркоидоза в отличие от впервые выявленного заболевания увеличена частота встречаемости антигенов HLA В7, В8, DR2, DR3 (Чуканова В.П. и др., 2001).

Полиморфизм генов фактора некроза опухоли – TNF–альфа. TNF–альфа – мощный провоспалительный цитокин. Предшествующие исследования показали, что на продукцию TNF–альфа влияет биаллельный полиморфизм генов TNF–альфа (-308, TNFA) и TNF–бета (intron 1, TNFB). При саркоидозе клетки жидкости БАЛ высвобождают большое количество TNF–альфа, как спонтанно, так и после стимуляции in vitro. Это позволяет рассматривать саркоидоз, как модель изучения in vivo влияния генов полиморфизма TNF.

Сотрудники университета г. Вюрцбург (Германия) провели исследование изучение геномического участка промотора TNF-альфа у больных с узловатой эритемой с саркоидозом и без него. Была установлена сильная корреляция между необычной аллелью TNF A II и узловатой эритемой при саркоидозе. Больные с erythema nodosum без саркоидоза имели ту же частоту этой аллели, что и в контрольной группе. Всё это позволило сделать вывод о том, что erythema nodosum, связанная с саркоидозом, патогенетически связана с нарушением продукции TNF–альфа вследствие генетического полиморфизма промотора (Labunski S. et al., 2001). Сотрудники университета Хоккайдо (Япония) установили, что аллель TNFB(*)1 является маркёром затяжного течения саркоидоза (Yamaguchi E. et al., 2001). Учёные из исследовательского центра г. Борштель (Германия) указали на то, что реальный гаплотип DR3.TNF-альфа-2 достоверно связан с синдромом Лёфгрена, тогда как гаплотип DR2.TNF-альфа-1 также встречался, но был достоверно связан с саркоидозом без синдрома Лёфгрена (Seitzer U. et al., 2001).

Ген рецепторов к витамину D (VDR). Активная форма витамина D – 1,25–дигидроксивитамин D3 — образуется в местах гранулёматозных реакций при саркоидозе и обладает иммуномодулирующим эффектом и способствует образованию гигантских многоядерных клеток. Недавно было показано, что полиморфизм гена рецепторов к витамину D (VDR) связан с минеральной плотностью костей, гиперпаратиреоидизмом и карциномой простаты. В Японии различия в частоте B–аллели оказались достоверными. Это позволило высказать суждение о том, что полиморфизм в В–аллели гена VDR может быть генетическим фактором риска развития саркоидоза. Японские интернисты отмечали корреляцию между геном экспрессии 25-гидроксивитамин D3 1-альфа-гидроксилазы в альвеолярных макрофагах и активностью саркоидоза, а также с нарушениями обмена кальция (Inui N. et al., 2001).

Ген антиотензин-превращающего фермента (АПФ). АПФ – металлопептидаза с ключевой функцией в регуляции давления и объёма крови. Японские исследователи достаточно давно высказали предположение о том, что повышение активности АПФ сыворотки крови у больных саркоидозом наследуется по аутосомному доминантному типу. Исследователи из Гамбурга и Броштеля (Германия) сделали вывод о том, что АПФ явно участвует в патогенезе саркоидоза, а генотип АПФ I/D вида DD может способствовать её клиническим проявлениям. При саркоидозе уровень АПФ сыворотки крови считается маркёром активности болезни. С 1990 года известен D/I полиморфизм гена АПФ и установлена корреляция между полиморфизмом этого генотипа уровнем АПФ сыворотки крови. При аллели DD отмечен наибольший уровень, а гомозиготность по II аллели – наименьший. Гетерозиготные (DI) люди имеют средний уровень. Степень этого влияния различается в разных этнических популяциях. Немецкие пульмонологи полагают, что при саркоидозе следует хотя бы один раз определять полиморфизм АПФ-гена для лучшей интерпретации значений активности АПФ в сыворотке крови (Ruprecht B. et al., 2001).

Другие гены. Среди работ по генетике саркоидоза можно обнаружить данные о возможной связи саркоидоза с более высокой экспрессией генов Vbeta2 и Vbeta6 в жидкости БАЛ, с полиморфизмом генов CCR5, CCR2, СС10, с полиморфизмом гена рецепторов комплемента 1 (CR1), с полиморфизмами отдельных нуклеотидов, полиморфизмом гена сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), гена интерлейкина-18. Генетики из Великобритании отметили, что С-аллель в позиции +561 гена Е-селектина достоверно снижает риск развития саркоидоза у больных с развившейся узловатой эритемой. Экспрессия Е-селектина происходит на симулированной цитокинами эндотелиальной клетке и играет важную роль во взаимодействии лейкоцитов и эндотелия, а также в вовлечении воспалительных клеток (Amoli M.M. et al., 2004).

Накопление базы данных по генам, влияющим на вероятность возникновения и течение саркоидоза продолжается, но всё более очевидным становится то, что саркоидоз возникает у лиц с наследственной предрасположенностью к гранулёматозным реакциям.

Глава 6. Морфологическая характеристика саркоидоза и особенности его диагностики при различных локализациях процесса

в которой ведущие специалисты России вводят читателя в проблему гранулёматозов и знакомят его с гранулёмой, характеризующей саркоидоз…

С.Е. Борисов, И.П. Соловьева, Е.В. Гончарова

Понятие о гранулематозных заболеваниях. С морфологической точки зрения саркоидоз относится к эпителиоидноклеточным гранулематозам – группе заболеваний, субстратом которых является гранулематозное воспаление. Это вариант хронического воспаления, вызванного нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) агентами и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них.

Все гранулемы построены по единому гистогенетическому плану. Основная структурная единица гранулемы - макрофаг, моноцитарный фагоцит, возникающий как производное стволовой клетки костного мозг Недостаточно переваренный антигенный раздражитель представляется макрофагом лимфоциту - хелперу (CD4) с последующей выработкой комплекса цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИФ-?), стимулирующих трансформацию моноцитов и макрофагов в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки Ланхганса. По мере трансформации макрофагов повышается выработка ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, что стимулирует появление в очаге воспаления новых моноцитов. Продукты секреции активированных лимфоцитов и макрофагов влияют на синтетическую активность фибробластов, что имеет значение для исхода воспаления (отграничение очага воспаления, фибротизация).

Основной тканевой элемент гранулематозного воспаления есть гранулема, в состав которой входят эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки и лимфоциты. Эпителиоидные и гигантские клетки являются моноцитарно-макрофагальными производными, специализированно-секретирующими и фагоцитирующими. Многоядерные клетки образуются путем неполного разделения или клеточного слияния. Лимфоциты в составе гранулемы – Th-1, Th-2 и цитотоксические Ts; В-лимфоциты обычно располагаются вне гранулемы. Соотношение указанных клеток может варьировать

Клетки в составе гранулемы имеют различную компоновку – располагаются рыхло или компактно. Величина гранулемы, наклонность к слиянию, четкость очертаний, отношение к некротизации, фиброзирование или гиалиноз, мономорфность или полиморфизм выражены в различной степени. В зоне некроза могут присутствовать ядерный детрит или фибрин или он может быть казеозным. К некрозу гранулем не приравнивается некробиоз и апоптоз. Важна ориентация гранулем к структурным составляющим исследуемой ткани (органа).

Гранулематозы подразделяют на:

1. Установленной этиологии

1.1. Инфекционные (бактериальные, вирусные, микотические заболевания, гельминтозы). К ним относятся бешенство, вирусный энцефалит, фелиноз (болезнь кошачьих царапин), паховый лимфогранулематоз (болезнь Никола-Фавра), сыпной тиф, паратифы, бруцеллез, туляремия, иерсениоз, сап, хроническая гранулематозная болезнь, ревматизм, листериоз, риносклерома, венерическая паховая гранулема, сифилис, туберкулез, лепра, условно-патогенные микобактериозы, малярия, токсоплазмоз, кожный лейшманиоз, аспергиллез, актиномикоз, гистоплазмоз, кандидоз, криптококкоз, бластомикоз (американский), шистосомоз, трихинеллез, цистицеркоз, альвеолярный эхинококкоз.

1.2. Неинфекционные (пылевые, медикаментозные, инородных тел). Среди наиболее распространенных пневмокониозов - силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, силикоантракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, багассоз, биссиноз, амилоз и др. Из медикаментозных наиболее известны интерстициальная гранулематозная иммуноаллергическая нефропатия взрослых, гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей (Таппейнера-Пфлегера).

2. Неустановленной этиологии, к которым относятся саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит), гранулематозный гигантоклеточный артериит других артерий (мозговых, венечных, органов малого таза у женщин), аллергический гранулематозный васкулит, ревматоидный артрит, гранулематозный первичный билиарный цирроз печени, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросса (аллергическая некротическая гранулема и васкулит), гигантоклеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена, гранулематозный мастит, гранулематозный орхит, гранулематозный простатит, идиопатический гранулематозный деструирующий гипофизит, гигантоклеточный гранулематозный миокардит, панникулит типа Вебера-Крисчена, панникулит типа Ротмана-Макаи, ювенильный ксантогранулематоз, ксантогранулематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный холецистит, малакоплакия.

Диагностика гранулематозных заболеваний требует использования комплекса лабораторных методик и особенно сложна при проведении исследования на малом по объему материале биоптатов. Комплекс рекомендуемых методик: окраски гематоксилином и эозином, аурамином-родамином, по Цилю-Нельсену, ШИК- реакция, реакция Грокотта, а также культуральный и иммунохимический методы.

Поэтапный анализ очагов гранулематозного воспаления направлен на установление его этиологической сущности и включает:

определение типа гранулем на основании специфичности их гистоструктуры (при невозможности подключения дополнительных методов исследования на этом этапе патолог дает только описательное заключение); проведение клинико-анатомических сопоставлений (при этом строится диагностический симптомокомплекс и формируется предварительный диагноз); использование дополнительных методов исследования для уточнения природы гранулематозного заболевания (проводится дифференциальная диагностика).

При гранулематозном поражении в дифференциально-диагностический ряд входят туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, микобактериозы, микозы, экзогенный аллергический и фиброзирующий альвеолиты, гранулематоз из клеток Лангерганса (гистиоцитоз Х), гранулематоз Вегенера, лимфоматоидный гранулематоз, бронхоцентрический гранулематоз и проч.

Основная трудность в постановке морфологического диагноза состоит в том, что ни один из структурных элементов эпителиоидно-гигантоклеточной гранулемы не является строго специфичным и с большим или меньшим постоянством наблюдается при всех гранулематозных болезнях. Усложняют диагностику легочных гранулематозов малый объем биоптата, начальный этап формирования гранулемы, некроз в центре гранулемы, превалирование фиброзных изменений. Первым этапом морфологической оценки гранулем является выделение ненекротизирующихся и некротизирующихся гранулем, что особенно целесообразно и удобно при работе с небольшим по объему материалом бронхо-легочных биопсий в случаях диссеминаций неясного генеза. Подобный подход позволяет дать схему исследования и сужает перечень подлежащих дифференцировке процессов.

Ненекротизирующиеся гранулемы наблюдаются в тканях главным образом при микобактериозах, микозах, пневмокониозах, гранулематозах неуточненного генеза.

Ненекротизирующийся эпителиоидноклеточный гранулематоз может:

сочетаться с гранулематозным васкулитом и ишемическими некрозами при некротизирующем саркоидозном гранулематозе (васкулит); комбинироваться с нейтрофильным, эозинофильным или продуктивным васкулитом и тромбоваскулитом мелких и средних кровеносных сосудов (с ишемическими некрозами или без них) при гранулематозе Вегенера, подтверждаемым позитивным ANCA-тестом; сопровождаться лимфоцитарной интерстициальной пневмонией, что может явиться выражением гиперсенситивной пневмонии, диагноз которой подтверждают Ts-лимфоцитарная доминанта в БАЛЖ и экспозиционный анамнез.

Некротизирующиеся гранулемы в своей дифференциальной диагностике требуют тех же подходов, что и ненекротизирующиеся гранулемы. Нозологический спектр заболеваний при этом по многим параметрам также идентичен (туберкулез, микобактериозы, микозы, ревматоидный полиартрит, сифилис и др.)

Морфология саркоидоза и его дифференциальная диагностика. Основой морфологических проявлений саркоидоза принято считать неказеифицирующиеся, четко очерченные эпителиоидноклеточные гранулемы с присутствием многоядерных гигантских клеток и небольшим количеством гистиоцитов и лимфоцитов по периферии. В протоплазме гигантских клеток могут обнаруживаться неспецифичные для саркоидоза конхоидальные, напоминающие раковину мидии, кальцифицированные включения Шауманна, астероидные кристаллические тельца и пузырьковидные центрисферы. В саркоидных гранулемах может наблюдаться фибриноидный и даже ограниченный казеозный некроз. Перифокальные, неспецифические, воспалительные изменения в окружности гранулем отсутствуют. Исходом гранулем является фиброзирование с характерной гиалинизацией. Процесс организации начинается с периферии гранулем, вследствие чего последние имеют четко очерченный, «штампованный» вид. Морфогенез гранулемы позволяет выделить три фазы развития гранулематозного процесса: пролиферативную, гранулематозную и фиброзно-гиалинозную. Следует отметить монотонность структуры гранулем, их меньшие, по сравнению с туберкулезом, размеры и отсутствие корреляции между тканевыми и клиническими проявлениями активности заболевания.

Чаще всего саркоидоз дифференцируют с туберкулезным воспалением. Достоверными дифференциально-диагностическими признаками саркоидоза при этом является четкая очерченность эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем и отсутствие в них казеозного некроза. Остальные признаки – меньшие размеры, отсутствие наклонности к слиянию и развитию перифокальных воспалительных изменений имеют, как недостоверные, относительную диагностическую ценность. Иными словами, диагностика саркоидоза только на тканевом уровне при использовании рутинных методов окраски возможна лишь при выявлении «зрелых» гранулем.

Различение саркоидоза и туберкулеза достаточно часто затруднительно, и в ряде случаев (до 10%) приходится говорить о пределах морфологического метода исследования. Исследование препаратов целесообразно проводить в строго определенной последовательности.

Прежде всего, следует искать казеозный некроз, обнаружение которого определяет диагноз туберкулеза. При этом нередко требуются длительные поиски с изучением множества сериально изготовленных срезов, вплоть до разложения всего взятого тканевого образца. Еще труднее может оказаться идентификация некроза, найденного в центре сомнительных гранулем, как некроза казеозного. В созревших гранулемах саркоидоза также нередко появляется некротизация, но имеющая характер фибриноидного некроза или же мелкозернистого детрита. При общепринятой окраске гематоксилином и эозином фибриноид и казеоз нередко окрашиваются одинаково и почти неразличимы. Не всегда помогает и гистохимическая реакция на фибрин, который может содержаться в свежем казеозе. Обнаружить в сомнительном некрозе аргентофильные волокна, характерные для фибриноида, удается далеко не всегда. Более надежна окраска замороженных срезов суданом на жир, который почти всегда содержится в свежем казеозном некрозе и отсутствует в фибриноидном. Окраска на кислотоустойчивые микобактерии не разрешит все сомнения: они часто не выявляются даже в заведомо туберкулезных гранулемах. При обнаружении в центре гранулем скоплений полиморфноядерных нейтрофилов, формирующих микроабсцессы, в первую очередь следует предполагать йерсениоз; во всяком случае, и саркоидоз, и туберкулез, могут быть отвергнуты.

Если поиск и верификация некрозов в казеозных гранулемах будут безуспешными, то приходится опираться на ряд гораздо менее надежных различительных признаков, которые в совокупности могут дать достаточно оснований для определенного заключения. Так, следует оценить очертания и размеры гранулем. Гранулемы саркоидоза, особенно свежие, имеют небольшую величину и довольно правильную округлую, часто как бы выштампованную форму. Туберкулезные же бугорки крупнее и разнообразнеее по очертаниям. Существенным признаком саркоидоза является неслияние даже обильных, тесно соприкасающихся гранулем и каждая из них сохраняет свою отдельность и четкие контуры. Наоборот, множественные, как бы прижатые друг к другу, туберкулезные бугорки склонны сливаться в сплошные эпителиоидные инфильтраты. При туберкулезе вокруг бугорков отмечают хотя бы минимальные признаки неспецифического воспаления, что нетипично для саркоидоза. Сходство гранулематозов теряется ко времени их инволюции: туберкулезные бугорки заживают с исходом в мелкие линейные или звездчатые рубчики, либо на их месте остаются небольшие лимфогистиоцитарные скопления. Саркоидозные гранулемы заживают либо путем правильного, очень характерного концентрического фиброзирования, либо превращаясь в не менее характерные гомогенные гиалиновые тела. Поэтому гранулемы саркоидоза и туберкулезные бугорки становятся хорошо различимы по миновании активной фазы.

Объектами морфологического исследования при подозрении на саркоидоз чаще всего являются лимфатические узлы, слизистая оболочка бронхов, ткань легких и кожа. Локализация процесса определяет нозологический спектр заболеваний, подлежащих дифференцировке с саркоидозом.

Биопсия кожи. Диагноз саркоидоза подтверждается при биопсии кожи примерно у 60% обследованных больных, иногда получаемый материал не содержит нозологически определенных изменений (до 30%), а иногда обнаруженные изменения не могут быть однозначно трактованы (более 10% случаев).

Наибольшие затруднения возникают при отсутствии характерных гранулем саркоидоза. Косвенным и весьма ненадежным признаком саркоидоза в этом случае может явиться лишь выявление под неизмененным эпидермисом дерматофибромы. Против предположений о саркоидозе говорят обнаружение характерного для уплотненной эритемы воспалительного инфильтрата в глубине дермы (что указывает скорее на туберкулезную этиологию изменений), либо васкулиты с признаками аллергизации ткани, что сводит вероятность саркоидоза к минимуму.

При обнаружении гранулематозных изменений в коже саркоидоз входит в достаточно обширный дифференциально-диагностический ряд, включающий микобактериальные (туберкулез, микобактериозы, лепра), грибковые (различные микозы) и протозойные (лейшманиоз) инфекции, бериллиоз, травматические инвазии, панникулит, лимфомы, иммунные заболевания (иммунодефицитные гранулематозы, хроническая гранулематозная болезнь).

Саркоидоз кожи отличает многообразие клинических проявлений, что осложняет его диагностику, в том числе и морфологическую, из-за расширения перечня подлежащих дифференцировке нозологических форм. При саркоидозе кожи гранулемы локализуются преимущественно в дерме, но при некоторых клинических формах – и в подкожной клетчатке.

Обнаруживаемые в дерме эпителиоидные гранулемы часто трудно с уверенностью отнести к проявлениям саркоидоза или туберкулеза; за первый говорит большое однообразие строения равновеликих гранулем правильной округлой формы и отсутствие центрального казеозного некроза, который надежно документирует туберкулез. Неказеозный некроз гранулем кожи редок. Большое сходство с клиническими проявлениями саркоидоза имеют туберкулоидная лепра и бериллиоз. В выявлении лепры решающим является наличие по ходу нервных стволов лимфоидных инфильтратов и гранулем.