Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

В Великобритании был отмечен необычный случай серозной отслойки сетчатки макулы у больного с саркоидозом в анамнезе. Это был 44–летний белый мужчина с гистологически верифицированным саркоидозом лёгких. Отслоение сетчатки произошло только в левом глазу. У него имелась лёгочная гипертензия, вызванная активным саркоидозом и лёгочным ангиитом. Авторы полагают, что отслойка сетчатки макулы может быть связана с развитием лёгочного ангиита (Watts P.O. et al., 2000).

В клинике Мейо (Рочестер, Миннесота, США) описано 4 случая сливных бляшкообразных хориоидальных инфильтратов у больных системным саркоидозом. Основной жалобой у этих пациентов было умеренное затуманивание зрения. Хориоидальные инфильтраты не сопровождались такими характерными для саркоидоза признаками, как перифлебит, множественные мелкие желтоватые хориоидальные инфильтраты, ячеистая реакция стекловидного тела и гранулйматозный передний увеит. Хориоидальные изменения были сливными, желтоватыми, неравномерно утолщенными инфильтратами, амёбоподобно распространяющимися к периферии. Ангиография с флюорезцеином выявляла раннюю гипофлюорезценцию и прогрессирующую пятнистую гиперфлюорезценцию с поздним окрашиванием поражённых участков. Лечение системными стероидами или их субконъюнктивальное введение приводило к улучшению зрения и частичному разрешению хориоидальных изменений. У 2 больных произошло спонтанное разрешение процесса с замещением участками хориоретинальной атрофии. Авторы отметили, что пятнистые желтоватые хориоидальные инфильтраты, сопровождающие системный саркоидоз, могут возникать в глазах относительно независимо от других признаков воспаления. Инфильтрация имела тенденцию к распространению от области зрительного нерва к периферии, подобно амёбе. Эти признаки могут быть первыми признаками системного саркоидоза (Cook B.E.Jr., Robertson D.M., 2000).

В университете Пенсильвании (Филадельфия, США) были обследованы пациенты с множественнмыи, мелкими (50–100 микрон) белыми изменениями на сосудистой оболочке глаза и увеитом. 10 из 11 этих больных были белыми женщинами, средний возраст которых составлял 62 года. У 7 из 11 был панувеит, у 4 — витрит, у 6 — кистозный отёк макулы. Белые изменения сосудистой оболочки у 10 больных были двусторонними. 7 из 11 находились под наблюдением более года. В течение 12–173 месяцев (в среднем 94 месяца) на месте белых изменений возникали сращения и атрофия. При первичном обследовании причины этих изменений не удалось определить у всех 7 больных, однако при последующем наблюдении и дообследовании у 5 был диагностирован саркоидоз. Авторы считали, что появление мелких изменений белого цвета на сетчатке у женщин среднего и старшего возраста может быть ранним признаком саркоидоза (Thorne J.E., Brucker A.J., 2000).

В медицинской школе университета Нагасаки были изучены клинические проявления заболеваний, приведших к аневризме левого желудочка, не связанной к окклюзией коронарных артерий. Работа строилась на ретроспективном анализе больных, которым была проведена вентрикулография левого желудочка и коронарная ангиография. Аневризма левого желудочка была выявлена у 11 из 2348 больных (),47%). Чаще всего она локализовалась в области верхушки (81,8%). У 5 из 11 больных (45,5%) была гипертрофическая кардиомиопатия, причём в 4 случаях была фаза дилатации и у 1 больного был среднежелудочковвый тип. На серийных ЭКГ отмечались изменения — от гипертрофии левого желудочка до патологического зубца Q, последующая эндомиокардиальная биопсия была полезна при дифференциальной диагностике этих состояний и инфаркта миокарда. Основным заболеванием у 2 больных был миокардит, у 1 больного аритмогенная дисплазия правого желудочка, у 1 — болезнь Шагаса (Chagas), у 1 — болезнь накопления гликогена и у 1 — саркоидоз. Желудочковая тахикардия встретилась в 9 случаях из 11 (81,8%). Исследователи сделали вывод о том, что аневризма левого желудочка у больных без коронарной болезни — редкий феномен, а наиболее значимым осложнением в этих случаях может быть желудочковая тахикардия (Toda G. et al., 2000).

Согласно мнению сотрудников глазного центра Моргана (университет штата Юта, США), поражение саркоидозом глаз встречается у 32% пациентов. Нейро–офтальмологические проявления саркоидоза вариабельны и могут быть связаны с поражением различных отделов системы зрения, включая невральные структуры. Диагностика таких поражений часто трудна вследствие сходства клинических проявлений с другими заболеваниями, такими, как множественный склероз. Это требует от врача системного подхода в таких ситуациях. Важность своевременной диагностики нейро–офтальмологического саркоидоза состоит в том, что он курабелен. Основой его лечения являются кортикостероиды и другие иммуносупрессоры. В то же время отдалённый прогноз течения этой локализации саркоидоза изучен недостаточно, вероятность ремиссии составляет 47% (Conron M. et al., 2000).

По мнению учёных из Испании точный диагноз саркоидоза требует проведения биопсии. Образец ткани может быть получен из любой поражённой структуры глаза, включая конъюнктиву, слёзные железы, кожу век и орбиты. Среди них биописия конъюнктивы считается наиболее чувствительной и безопасной процедурой подтверждения предполагаемого саркоидоза. В госпитале университета Валладолид наблюдали трёх больных, у которых первые проявления саркоидоза были со стороны глаз, и биопсия конъюнктивы позволила поставить диагноз (Dios E. et al., 2001).

В Научном центре Генри Форда (Детройт, Мичиган, США) было проведено изучение клинического течения болезни и эффективности лечения больных системным саркоидозом с макулярными и перипапиллярными хороидальными гранулёмами. Наблюдение за 9 больными позволило сделать вывод о том, что хороидальные гранулёмы, возникающие при системном саркоидозе, хорошо реагируют на лечение оральными стероидами. Они могут рецидивировать, но при этом сохраняется нормальное зрение. Они не всегда сочетаются с сопутствующим иритом, также как не всегда сопровождают внутричерепные гранулёмы (Desai U.R. et al., 2001).

В США (штат Огайо) наблюдали 43–летнего мужчину с системным саркоидозом, у которого равилась двусторонняя деструкция нижних век и заворот век. Гистопатологически были доказаны саркоидные гранулёмы. Прогрессирование заболевания было купировано системным применением преднизона и метотрексата с последующей реконструкцией век. Авторы отметили, что саркоидоз очень редко приводит к деструкции всей структуры века, но до реконструктивных операций необходимо достичь полного контроля над воспалением (Moin M. et al., 2001).

По мнению отечественных специалистов значительное количество больных с саркоидозными заболеваниями глаз, выделяемых из контингентов больных с туберкулезом глаз за последние годы, вызывает необходимость четкой клинической и дифференциальной диагностики между этими двумя процессами. Основным дифференциально-диагностическим тестом между саркоидозными и туберкулезными увеитами является только специфическая диагностика - туберкулинодиагностика и выявляемые при этом отрицательные общие и местные туберкулиновые пробы; отсутствие очаговой реакции в глазу на подкожное введение 50 ТЕ.; пробное специфическое лечение, обследование у фтизиатра и при показаниях бронхоскопия и медиастиноскопия. Авторы подчёркивали, что дополнительные неспецифические методы диагностики, применяемые во фтизиоофтальмологии, не приемлемы для диагностики саркоидозных увеитов (Выренкова Т.Е., Олейниченко Е.Г., 2003).

Турецкие нейрохирурги наблюдали пациента, у которого имелось прогрессивное снижение зрения как первое и первичное проявление саркоидозаю. Больному была проведена операция для гистопатологической диагностики и декомпрессии зрительного нерва. Этот случай свидетельствует о необходимсоти включения саркоидоза в дифференциальную диагностику при поражениях зрительного нерва (Yilmazlar S. et al., 2004).

Французские офтальмологи наблюдали двух пациентов с гистологически подтверждённым саркоидозом, у которых развилась периферическая неоваскуляризация: в одном случае не было сопутствующих заболеваний и новые сосуды вероятно были связаны с саркоидозом; во втором случае электрофорез гемоглобина выявил гемоглобин SC, что указывало на серповидно-клеточную гемоглобинопатию (Girmens J.F. et al., 2002).

Офтальмологи из Кливленда (Огайо, США) отмечали, что РКТ целесообразна при наличии хронического увеита у пожилых женщин, как для выявления лимфаденопатии, так и для визуализации объекта для биопсии (Kaiser P.K. et al., 2002).

Японские офтальмологи из Токийского центра красного креста изучали причину вторичной открытоугольной глаукомы при саркоидозе. Они отметили, что часть Шлеммова канала была сужена. Они описали «Шлеммов кналит» вызванный инфильтрацией воспалительными клетками по наружной стенке канала. Окклюзия Шлеммова канала была обусловлена как гранулёматозом, так и замещением его фиброзной тканью, что играло решающую роль в формировании вторичной открыто-угольной глаукомы, вызванной саркоидозом (Hamanaka T. et al., 2002).

Результаты собственных исследований. При ретроспективном анализе всех случаев саркоидоза по Республике Татарстан органы зрения были наиболее частой внелегочной локализацией саркоидоза. Из 386 обследованных офтальмологом пациентов у 45 (11,7%) больных саркоидозом были выявлены те или иные поражения глаз. Среди женщин саркоидоз глаз был отмечен у 35 (5,6%), среди мужчин — у 10 (4,8%). Достоверных различий по полу при саркоидозе глаз не было обнаружено. У 3 пациентов с поражением глаз были и другие внелегочные проявления. У большей части пациентов (у 40 больных саркоидозом) саркоидоз глаз протекал бессимптомно и был выявлен случайно во время обследования офтольмологом. Жалобы были у 5 пациентов и были разнообразными (жжение, боль и зуд в глазах, туман, мелькание перед глазами, снижение зрения). Чаще всего офтальмологи диагностировали ретинопатию (у 15 пациентов), передний увеит (у 12) и нейропатию (у 7) саркоидозного генеза. В 5 случаях диагноз звучал как «изменения, характерные для саркоидоза глаз». У трех пациентов были выявлены гранулемы в области диска зрительного нерва. Хориоретинит саркоидозного генеза был обнаружен у 2 пациентов, задний увеит – только у одного. Гистологическая верификация легких была выполнена 11 пациентам.

При I-й стадии саркоидоза офтальмологическое обследование прошли 193 пациента и поражения глаз саркоидозного генеза были обнаружены у 25 (13%) пациентов. Из 166 пациентов с саркодизом II стадии, которые были обследованы специалистом по зрению, у 16 (9,6%) больных был поставлен диагноз саркоидоза глаз. На стадии III глазной cаркоидоз был выявлен у 3 (12%) из 25 обследованных офтальмологом.

Среди больных саркоидозом, наблюдавшихся на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ, в 53,1% случаев зрение было нормальным, в 15,8% — имела место миопия, в 4,2% — гиперметропия и в 26,9% — пресбиопия. Дальтонизм встретился только в 2 случаях (0,6%). В структуре поражений глаз саркоидозом передний увеит составлял 16,7%, задний — также – 16,7%, кератоконъюнктивит — 11,1%, ретинальный васкулит — 5,6% и другие изменения в 50%. Случаев слепоты отмечено не было.

Глава 15. Саркоидоз селезёнки, лимфатической системы и системы кроветворения

в которой мы затрагиваем проблемы саркоидоза селезёнки, периферических лимфатических узлов, как удобного и доступного объекта для биопсии, а также кроветворной системы, поражение которой заметно меняет картину периферической крови…

А. Визель

Саркоидоз селезёнки. Селезенка – непарный орган, расположенный в брюшной полости. Одной из важных её функций является участие в иммунном ответе, поэтому было бы странным, если бы при саркоидозе этот орган оставался интактным. Напомним, что спленомегалия — это увеличение селезёнки, а гиперспленизм — сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови.

А.Г.Хоменко и соавторы (1982) отмечали, что частота поражения селезёнки варьирует в пределах от 15% до 25%. Распространённость саркоидоза селезёнки изучена недостаточно. Анализ 6074 случаев саркоидоза в Хьюстоне (США) показал, что частота спленомегалии составляет только 10%, а массивной спленомегалии — только 3% (Fordice J. et al., 1992). По мнению британских учёных спленомегалию при саркоидозе описывают с разной частотой — от 1% до 40% (Fritscher-Ravens A. et al., 2003). Турецкие авторы также отмечали, что частота спленомегалии при саркоидозе варьирует от 1% до 40%, необходимость в удалении селезёнки крайне редка. Они отметили, что необходимо учитывать саркоидоз при дифференциальной диагностике причин гиперспленизма (Yanardag H. et al., 2002).

Место саркоидоза при изменениях селезёнки иллюстрирует следующая публикация. Игольная биопсия селезёнки под контролем компьютерной томографии или ультразвукового изображения трудна, если размеры изменённых участков имеют малые размеры. Она может быть опасной, если поражение расположено близко к воротам или локализовано на периферии. Сотрудники Лондонского Королевского госпиталя (Великобритания) проводили эндоскопическую биопсию тонкой иглой с визуализацией патологии посредством ультразвукового изображения (EUS-FNA) 12 больным с патологией селезёнки. Информативность метода составила 83% (10 из 12). По 2 случая пришлось на туберкулёз, болезнь Ходжкина, саркоидоз, абсцесс и по одному на метастазы рака толстого кишечника и инфаркт селезёнки (Fritscher-Ravens A. et al., 2003).

Рентгенологи из Северной Каролины (США) наблюдали 5 пациентов с мелкими узловыми изменениями в селезёнке и печени, выявленными либо при динамической РКТ с контрастированием или при УЗИ-исследованиях, либо при МРТ исследовании с или без использование гадолиния. Эти изменения были относительно универсальны по размерам и были в пределах от 0,5 до 1,5 см. На РКТ срезах они были менее плотными, чем окружающая их паренхима. На МРТ сканах изменения также имели меньшую интенсивность, чем окружавшая их паренхима. Значительного усиления сигнала в поражённых участках обнаружено не было, хотя видимость их со временем снижалась на срезах, полученных после применения контраста. Наиболее сильным было изображение как в режиме T2-взвешенное изображение с подавлением жира (T2FS), так и на ранней фазе усиленного контрастом изображения. У 3 из 5 пациентов была диагностирована абдоминальная аденопатия, изображение которой было гиперинтенсивно относительно печени в режиме T2FS и умеренно интенсивно у 1 пациента (Warshauer D.M. et al., 1994).

Рентгенологи из медицинского центра университета Луизианы (Нью Орлеан, США) обследовали посредством спиральной РКТ с контрастированием 5 женщин с гепатолиенальным саркоидозом. У всех в поражённых органах были выявлены узловые образования. Авторы исследования указали на высокую информативность РКТ-исследования брюшной полости у больных саркоидозом (Scott G.C. et al., 1997). Тем не менее, селезёнка редко является объектом внимания рентгенологов. Наиболее часто она может вызвать интерес в связи с аномальным и неравномерным распределением контраста, однако некоторые воспалительные, инфекционные и неопластические заболевания могут затрагивать селезёнку. РКТ и УЗИ исследования являются методами скрининга изменений в селезёнке. Для решения спорных вопросов используют ЯМР-исследование, прежде всего благодаря полноте изображения и высокому разрешению при ЯМР с контрастированием. Ангиография селезёнки, как средство диагностики, было вытеснено РКТ, УЗИ и ЯМР-исследованиями и используется сейчас при обследовании больных с хронической идиопатической тромбоцитопенией или при травме селезёнки. Современные рентгенологи из госпиталя Мелмо (Швеция) знакомы с анатомией, эмбриологией селезёнки, спленомегалией, повреждениями селезёнки, инфарктами, кистами, опухолями, абсцессами, саркоидозом и СПИДом (Robertson F. et al., 2001). По мнению греческих рентгенологов очаговые изменения в селезёнке и печени являются необычными проявлениями абдоминального саркоидоза. Они описали случай саркоидоза, когда имелись множественные очаговые изменения пониженной плотности в печени и селезёнки на РКТ органов брюшной полости при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки. Диагноз был подтверждён биопсией печени (Thanos L. et al., 2002).

Французские интернисты провели ретроспективный анализ 17 случаев гистологически доказанного системного саркоидоза со спленомегалией. В 13 случаях спленомегалия была распознана клинически, селезёнка выступала на 4 см или более за рёберный край у 11 пациентов, у 5 она была болезненна. У 9 больных была лихорадка. У 9 больных имела место двусторонняя лимфаденопатия, а у 5 – патологии лёгких не было. АПФ сыворотки крови был увеличен в 81% случаев. У 5 больных была тромбоцитопения и у 5 — гиперспленизм. Кортикостероиды назначили в 88% случаев с хорошим клиническим и биологическим ответом, включая уменьшение объёма селезёнки. Лечение кортикостероидами и удаление селезёнки (была проведена 2 больным для исключения лимфомы) не повлияли на исход болезни. В 82% саркоидоз имел хроническое течение (Madaule S. et al., 2004).

Хирурги их Детройта (США) полагали, что при спленомегалии не установленной этиологии целесообразна спленэктомия с диагностической и лечебной целью, поскольку высока частота первичных лимфом селезёнки. При анализе 81 случая спленомегалии за период с 1994 по 2001 годы в 18 увеличение селезёнки было идиопатическим. У них у всех были жалобы и разная степень цитопении, всем провели удаление этого органа для диагностики и лечения цитопении. Средний размер удалённой селезёнки составлял 21 см (14-34 см), средняя масса 996 г (320-1840 г). У 7 больных (39%) была диагностирована лимфома (у 2 из них агрессивная В-клеточная лимфома), у 6 больных имел место доброкачественный гиперспленизм, не потребовавший никаких дальнейших действий (у всех цитопения исчезла), у 4 больных был саркоидоз и у 1 — болезнь Кастлемана (Castleman) (Carr J.A. et al., 2002).

Клинические случаи. В литературе саркоидоз селезёнки часто встречается в виде описания отдельных случаев.

Венгерские исследователи подчеркнули значимость вовлечения в болезнь селезёнки при саркоидозе и возникающих при этом гематологических изменениях. Они проанализировали 1200 случаев саркоидоза и отметили 2 женщин с тромбоцитопенической пурпурой, одну с тромбо- и лейкоцитопения, и одну — с агранулоцитозом. Всем четырём были назначены кортикостероиды, и это привело к исчезновению тромбоцитопении. Рецидивов отмечено не было. Одну из пациенток наблюдали 25 лет, другую - 20 лет. Пациентка с агранулоцитозом получала кортикостероиды, концентрат гранулоцитов, гамма-глобулин и антибиотики. Её состояние также стабилизировалось, и в течение 10 лет после её первого обращения у неё не было отмечено рецидива. Четвёртая пациентка на момент написания статьи получала лечение (Vezendi S., Dobran I., 1990).

Учёные из Хьюстона опубликовали случай массивной спленомегалии. Поначалу пациентка считала, что у неё лимфома, но после проведённой операции был диагностирован саркоидоз с поражением селезёнки. Масса удалённого органа составила 2250 г., больших значений в литературе не встречалось (Fordice J. et al., 1992). Интернисты из Мичигана (США) описали необычное проявление саркоидоза у молодого чёрного мужчины с панцитопенией, гигантской спленомегалией и выраженной рефрактерной гиперкальциемией. После тщательного обследования и лапаротомии был диагностирован саркоидоз с поражением селезёнки, печени и абдоминальных лимфатических узлов. Рентгенограммы, сканирование с цитратом Ga 67 и бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией не выявили поражения лёгких. Больному была произведена спленэктомия, после чего у него исчезла гиперкальциемия без какого-либо другого лечения (Kruithoff K.L. et al., 1993). Сотрудники медицинской школы горы Синай (Нью Йорк, США) описали массивную спленомегалию при бессимптомно протекавшем саркоидозе (Xiao G.Q. et al., 2002). Индийские иммунологи наблюдали случай саркоидоза, проявлениями которого были спленомегалия и тяжёлая иммунная тромбоцитопения (Agarwal V. et al., 2002).