MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Диффузионную способность легких рекомендовали контролировать, начиная с ранних стадий заболевания, поскольку этот тип нарушений развивается даже при отсутствии изменений на рентгенограммах (Визель А.А. и др., 2002; Fazzi P. et al., 2001). Прогрессирующее со временем, необратимое снижение диффузионной способности легких является плохим прогностическим признаком. По мнению сотрудников университета г. Пиза (Италия) мозаичный паттерн на РКТвр при выдохе и нарушения диффузии могут быть ранними признаками саркоидоза лёгких и средством для наблюдения за ним (Fazzi P. et al., 2001). На ранних стадиях саркоидоза диффузионная способность легких динамична, меняется как спонтанно, так и под влиянием разных видов лечения. Рассматривая течение саркоидоза, некоторые исследователи отметили достоверно большую частоту случаев нарушений диффузионной способности легких при хронических формах заболевания (Mihailovic–Vucinic V. et al., 2003).

При интерстициальных заболеваниях легких, включая саркоидоз, параметры газообмена и диффузии более информативны после пробы с физической нагрузкой, поскольку позволяют выявить эти нарушения на ранних стадиях (Chuchalin A.G. et al., 1997; Medinger A.E. et al., 2001). Более того у больных с подтверждённым биопсией саркоидозом, нагрузочные кардиопульмональные тесты были более чувствительными индикаторами раннего выявления заболевания лёгких, чем функциональные исследования. Авторы подчеркивали, что нагрузочные тесты являются ценным средством в оценке, лечении и прогнозировании исходов у больных с рестриктивными заболеваниями лёгких (Mascolo M.C. et al., 2003).

Рестриктивные нарушения вентиляции в большей мере неблагоприятно сказываются на эффективность лечения кортикостериодами при саркоидозе органов дыхания, чем обструктивные изменения, которые, как правило, быстро исчезают под влиянием кортикостероидной терапии. Наличие в биопсийном материале легких грубой рубцовой ткани значительно ухудшает эффективность кортикостероидной терапии (Романов В.В., 1988). Хотя по данным югославских пульмонологов, среди больных с преобладанием рестрикции в ходе 6–ти месячного курса лечения преднизолоном произошло высоко достоверное увеличение ФЖЕЛ, ОФВ1 и DLCO, связанное с уменьшением интерстициальных изменений паренхимы легких (Zugic V. et al., 2002).

Дискуссионным остается вопрос о возникновении гипоксемии у больных саркоидозом органов дыхания. Роль диффузионных нарушений в развитии гипоксемии не велика, лишь в III стадии заболевания обнаруживается умеренная связь между уровнем PaO2 и диффузионной способностью легких. Основной вклад при саркоидозе легких в развитии гипоксемии, вероятно, вносят нарушения равномерности распределения вентиляционно–перфузионных отношений (Замотаев И.П. и др., 1984).

Исследователи из Бобиньи (Франция) раздельно изучали мембранный и капиллярный компоненты диффузионной способности лёгких при саркоидозе. Было установлено, что за снижение DLco в покое прежде всего отвечал мембранный компонент (Dm) диффузии, который имел высокую прогностическую значимость в отношении нарушений газообмена во время физической нагрузке при саркоидозе (Lamberto C. et al., 2004).

Летальность от саркоидоза невелика, но дыхательная недостаточность играет при этом существенную роль. В США было проведено специальное исследование 479 больных в течение 7 лет, среди которых умерли 22 (4,6%). 13 из них умерли от ДН, 3 — от поражения сердца и по 2 от неврологических расстройств и поражения печени. 2 пациента скончались от других заболеваний. У всех умерших от ДН на рентгенограммах легких были фиброзные изменения, у них ЖЕЛ было мене 2,5 л, причем у большей части даже менее 1,5 л (Baughman R.P. et al., 1997).

Нарушения газообмена и функции дыхательной мускулатуры. Наиболее часто употребляемым является определение дыхательной недостаточности (ДН), согласно которому ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт. ст. (Campbell E., 1967; Rochester D., 1993). Абсолютное численное значение газовых показателей иногда может оказаться не столь важным, как скорость их изменения.

Дыхательная мускулатура является важнейшим компонентом респираторного аппарата и ответственна за его «насосную» функцию, то есть ритмичное создание отрицательного давления в дыхательных путях, вследствие которого в них создается поток воздуха и осуществляется вдох. Нормальное дыхание возможно только при условии сохранения нормальной силы и выносливости диафрагмы, при снижении которых развивается дисфункция или недостаточность дыхательной мускулатуры, что ведет к развитию дыхательной недостаточности.

Условно дисфункцию дыхательной мускулатуры подразделяют на утомление и слабость. Утомление дыхательных мышц – это состояние, при котором происходит снижение их силы и скорости сокращения в результате чрезмерной работы (NHLBI Workshop Summary, 1990). Это процесс обратимый, восстановление функции мышц возможно после отдыха. Принципиальными детерминантами утомления являются давление, развиваемое во время вдоха (Ptidal) и его отношение к максимальному респираторному давлению на вдохе (Pimax) (Rochester D., 1993). В клинических условиях явное утомление дыхательных мышц было зафиксировано только у больных отделений интенсивной терапии, нуждающихся в проведении механической вентиляции, или при «отлучении» от вентиляции. Например, у больных с ХОБЛ, госпитализированных по поводу нарастания одышки, утомление дыхательных мышц было документировано всего в 10% (Milic–Emili J., 1990). В ряде случаев на вентиляцию оказывает влияние слабость дыхательных мышц. Под слабостью дыхательной мускулатуры понимают состояние, при котором сила мускулатуры снижена, и возникли условия «отдыха» дыхательной мускулатуры (NHLBI Workshop Summary, 1990). Причинами слабости могут быть неотложные ситуации (например, острая гиперкапния) (Vassilakopoulos T. et. al., 1996), длительный прием глюкокортикостероидов и снижение питательного статуса.

Pimax может стать не менее употребляемым и важным критерием дыхательной недостаточности, чем РаО2, РаСО2 или pH. Совокупная оценка Pimax и Pemax в виде их суммы деленной на 2, хорошо коррелирует с величиной максимальной вентиляции легких, а Pimax является главной составляющей в количественном выражении индекса одышки (Leblanc P. et al., 1986). Отмечена высокая корреляционная связь между РаО2 и показателями Ptidal / Pimax и Pimax, которые были способны объяснить до 70% всех вариаций РаСО2 (Gorini M. et al., 1996). По мнению А.А. Приймака, В.П. Ефимьевского (1996), ощущение одышки у большинства больных саркоидозом органов дыхания связано не столько с изменениями газового состава крови, сколько с патологическими импульсами со стороны дыхательных мышц и бронхолегочной системы, находящимися в повышенном функциональном напряжении. Это подтверждается снижением максимальной силы дыхательной мускулатуры (измерение максимального респираторного давления на вдохе – Pimax и на выдохе – Pemax). Pimax и Pemax снижаются вместе с нарастанием одышки и связаны с ней в большей степени, чем спирометрические данные или DLCO. Измерение максимального респираторного давления может быть более информативным показателем работоспособности больных саркоидозом и их повседневной активности, чем стандартные спирометрические показатели (Baydur A. et al., 2001). У большей части больных ощущение одышки является следствием повышенного сопротивления периферических дыхательных путей воздушному потоку и нарушений распределения воздуха в легких. Сочетание обструктивной патологии мелких бронхов со снижением растяжимости легочной ткани, жизненной емкости легких приводит к наиболее выраженным расстройствам функции вентиляционного аппарата и наиболее выраженной одышке (Приймак А.А., Ефимьевский В.П., 1996).

Результаты собственных исследований. В условиях отделения функциональной диагностики Межрегионального клинико-диагностического центра (г.Казань) было обследовано 239 вновь выявленных больных саркоидозом органов дыхания (средний возраст 41,8 ± 0,7 года, от 14 до 75 лет; 25,5% мужчин и 74,5% женщин). 0 стадия была у 0,8% больных, I стадия – у 42,3%, II стадия – у 48,1%, III стадия – у 6,3%, IV стадия – у 2,5% больных. У 23% больных было отмечено острое и подострое течение заболевания с развернутой картиной синдрома Лефгрена. Были получены следующие результаты.

У больных с вновь выявленным саркоидозом изменения показателей внешнего дыхания характеризовались гетерогенными лёгкими нарушениями с преобладанием обструкции на дистальном участке дыхательного дерева при стадиях I–III и обструктивно–рестриктивных изменений – при стадии IV. У больных внутригрудным саркоидозом снижение параметров вентиляционной способности лёгких сопровождалось увеличением активности дыхательного центра, снижением максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, сатурации крови кислородом. Показатели функции внешнего дыхания были достоверно снижены у больных с такими признаками, как симптом усталости, симптом «матового стекла» на РКТ высокого разрешения (как признаке альвеолита) и повышение величины СОЭ, то есть при активном саркоидозе.

Бронхообструктивный синдром при саркоидозе можно характеризовать как частично обратимый, чаще изолированный на уровне мелких дыхательных путей. Наличие синдрома Лефгрена, увеличение величины СОЭ, симптом «матового стекла» уменьшали степень обратимости изменений, преимущественно на дистальном участке бронхиального дерева. Применение системных и ингаляционных стероидов не улучшало ответной реакции на применение бронхолитиков различных групп. Ощущение одышки у большинства больных саркоидозом больше связано с обструктивными или смешанными изменениями вентиляционной способности легких. По мере увеличения патологических сдвигов вентиляционной способности легких увеличивался параметр центральной регуляции, и снижались показатели максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, сатурации крови кислородом.

У больных саркоидозом в динамике при различных режимах лечения (преднизолон, метотрексат, витамин Е, пентоксифиллин) выявлялась тенденция к снижению показателей дистального участка бронхиального дерева, тогда как показатели диффузионной способности легких и максимальных респираторных давлений в динамике увеличивались, РКТ параметры свидетельствовали о сохранности структуры легких. Всё это позволяет оценивать саркоидоз внутригрудной локализации, как относительно доброкачественный процесс.

Глава 12. Верификация диагноза «саркоидоз» на тканевом и клеточном уровне,

в которой мы возвращаемся к обсуждению саркоидозной гранулёмы с точки зрения путей получения жидкостей и тканей для детального изучения…

А.А. Визель, В.П. Потанин, Е.И. Сигал

Джеральд Джеймс отмечал, что существует два основных критерия для установки диагноза саркоидоз: 1) наводящие на размышление клинические и/или рентгенологические признаки с очевидным генерализованным поражением; 2) гистологическое доказательство саркоидозного поражения хотя бы одного образца ткани. Наличие только одного из этих признаков недостаточно. Гистологическое подтверждение должно достигаться во всех возможных случаях из доступных повреждённых тканей (James D.G., 1967).

В России верификации диагноза саркоидоз чаще всего уделялось очень серьёзное внимание. Лишь в отдельных противотуберкулёзных диспансерах допускалась так называемая «клиническая» диагностика саркоидоза, сопровождавшаяся длительным пребыванием в противотуберкулёзном стационаре, большим числом диагностических ошибок, применением противотуберкулёзных препаратов в качестве «тест-терапии» и краткосрочной гормональной терапией (до 4 месяцев), давшей впоследствии большое число рецидивов.

В противоположность этой позиции в Челябинском областном ПТД среди 341 больного саркоидозом у 87,6% больных диагноз был подтверждён биопсией (Костенко А.Д. и др., 1988). В начале 80-х годов в Татарстане чаще проводили бронхоскопию с пункционной биопсией слизистой бронхов и легочной ткани, реже — медиастиноскопию или диагностическую торакотомию (Слепова Р.И. и др., 1988). Среди 1500 больных саркоидозом, госпитализированных в ЦНИИТ РАМН, в 74,7% случаев была выполнена биопсия (Озерова Л.В. и др., 1998). Сотрудники центрального госпиталя университета г.Хельсинки также рекомендовали достигать гистологической верификации диагноза «саркоидоз». Фибробронхоскопия с эндо- и трансбронхиальной биопсией под флюороскопическим контролем является безопасной и хорошо переносимой процедурой (Halme M. et al., 2001).

Оценка морфологии гранулём не лишена проблем. Гранулематозное воспаление может возникать при различных заболеваниях, таких, как туберкулёз, саркоидоз, бериллиоз, гранулематоз Вегенера и других. По данным Центра по диагностике и лечению саркоидоза при Российском НИИ фтизиопульмонологии среди выявленных в 1991–96 гг. больных саркоидозом при трансбронхиальной биопсии легочной ткани (351 чел) гранулематозное воспаление было выявлено в 61,8% случаев, но диагноз не вызывал сомнений только у 43,3% больных, тогда как у 18,5% нозологическая принадлежность гранулематоза представлялась неясной (Приймак А.А. и др., 1997). Трансбронхиальная биопсия бывает положительной у 65-95% больных даже при отсутствии изменений в паренхиме легких при различных видах ее визуализации. При медиастиноскопии информативность достигает 95%, однако это более инвазивная процедура. Биопсия узлов лестничной мышцы бывает положительной у 80% пациентов. Безусловно, материал может быть взят из любой пораженной ткани. При гистологическом исследовании саркоидной гранулёмы необходимо специальное окрашивание образцов для выявления грибов и микобактерий (Shorr A.F. et al., 2001).

В отношении выбора пути взятия биоптатов существует постоянная дискуссия. Одни авторы отмечали, что при трансбронхиальной биопсии у больных саркоидозом лёгких удалось обнаружить гранулему в паренхиме легкого в 70% случаев наблюдений, причем по гранулеме можно судить о выраженности процесса: молодые, зрелые, фиброзно измененные гранулемы (Струков А.И. и др., 1986). Другие писали, что открытые биопсии информативны в 85-90% случаев, а малообъемные трансбронхиальные биопсии легкого и взятые вслепую прескаленные лимфатические узлы дали результат не более чем в 30% случаев (Брауде В.И., 1998).

Все гранулёматозные заболевания проходят определённые стадии: альвеолита, гранулёматоза и интерстициального фиброза, имеющие общие морфологические черты, нередко затрудняющие диагностику. Особенностью всех гранулёматозов является иммунное воспаление, реализующееся преимущественно в интерстиции и характеризующееся значительным нарушением проницаемости сосудистых стенок с отёком экстрацеллюлярного матрикса альвеолярных перегородок. При различных заболеваниях гранулёмы имеют свои более или менее выраженные морфологические различия, которые хорошо описаны В.В.Ерохиным и соавторами (1997). При саркоидозе на стадии альвеолита обнаруживаются узелковые скопления иммуноцитов вокруг сосудов микроциркуляторного русла. Среди лимфоидных элементов нередко определяются единичные крупные гигантские клетки инородных тел с высокой фагоцитарной активностью (иммунопероксидазная реакция на лизоцим и реакция Перлса положительны). На стадии гранулематозной реакции при саркоидозе известны типичные, так называемые «штампованные» гранулёмы, клеточные элементы которых (эпителиоидные и гигантские клетки) богаты лизоцимом. В сформированных гранулёмах за пределами фиброзной кольцевидной капсулы среди лимфоцитов могут обнаруживаться В–клетки, содержащие IgE, что имеет непосредственное отношение к развёртыванию аллергических реакций, проявляющихся повышенной проницаемостью сосудов с выходом плазменных белков крови за пределы сосудистых стенок, с пропитыванием ими коллагеновых волокон капсулы и последующим их гиалинозом. Эти гранулёмы в дальнейшем, как правило, не рассасываются, оставляя за собой рубчики в стенках мелких сосудов, что расценивают как опорный диагностический критерий (гиалинизированные гранулёмы). Цитологическая картина саркоидоза в стадии гранулёматоза мономорфна: большие скопления округлых и овальных эпителиоидных клеток и гигантских, типа инородных тел, небольшое число лимфоцитов и пенистых альвеолярных макрофагов. При заключительной стадии фиброза различных гранулёматозов происходит деформация всех структур лёгкого и фиброз на уровне альвеолярных перегородок. При саркоидозе, который в 20% случаев заканчивается интерстициальным фиброзом, выявляются округлые гиалиновые рубчики, связанные со стенками микрососудов (Ерохин В.В. и др., 1997). Фиброзные изменения в лёгких при саркоидозе у большинства больных имеют своеобразные черты, отличающие их от пневмосклероза другого генеза: отсутствие грубой деформации лёгочной ткани, в 100% случаев — изменения плевры (Озерова Л.В. и др., 1999).

Наружная биопсия. Оптимально – получение образца поражённой ткани при минимальном нанесении травмы пациенту. Это делает актуальным тщательнейший осмотр пациента, поиск увеличенных лимфатических узлов или изменений старых рубцов.

Информативность биопсии конъюнктивы, при наличии характерных макроскопических изменений, составляет 75%, а при их отсутствии — 25% (Gupta S.K., 1997). По мнению учёных из Испании образец ткани может быть получен из любой поражённой структуры глаза, включая конъюнктиву, слёзные железы, кожу век и орбиты. Среди них биопсия конъюнктивы считается наиболее чувствительной и безопасной процедурой подтверждения предполагаемого саркоидоза (Dios E. et al., 2001). Исследователи из Турции отмечали информативность биопсии малой слюнной железы и губ (Tabak L. et al., 2001).

Бронхоскопия. Проведение бронхоскопии без взятия образца ткани или проведения бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ) в неосложнённых случаях саркоидоза малоинформативно.

В Московском НИИ туберкулёза в 1973 году было обследовано 107 больных с различными стадиями саркоидоза, у 75 из которых диагноз был подтверждён морфологически. При трахеобронхоскопии у 47 больных с I стадией саркоидоза только у 6 не было найдено изменений. Авторы отмечали, что строго патогномоничных именно для саркоидоза признаков при I стадии заболевания не было. Однако пункционная биопсия лимфатических узлов позволила подтвердить диагноз саркоидоза в 50% случаев, тогда как биопсия слизистой оболочки бронхов была неинформативна. При II стадии саркоидоза (53 больных) у 2 пациентов был стеноз просвета бронхов вследствие их сдавления. У 10 больных был выявлен линейный характер сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов. У 14 больных был эндобронхит. При II стадии изменения встречались реже, чем при I стадии. При III стадии саркоидоза преобладающей эндоскопической находкой была деформация бронхов, обусловленная сморщиванием лёгких. В целом среди всех обследованных информативность трахеобронхоскопии составила 79%, была отмечена редкость обнаружения типичных саркоидных бляшек на слизистой оболочке бронхов (Шестерина М.В. и др., 1973). В другом исследовании трансбронхиальная биопсия легких была информативна в 55% случаев, а при использовании ее в комплексе с другими методами биопсии — результативность повысилась до 80% (Виснер Б. и др., 1982).

Японские исследователи из Фуджи на основании бронхоскопического изучения больных саркоидозом легких выделили 5 типов заболевания. Тип 1: нормальные данные (16,7%). Тип 2: выраженные сосудистые изменения слизистой оболочки вне бронхиального хрящевого кольца. Тип 2 был разделен ими на два подтипа. 2a: простое усиление сосудистой сети (сосуды слизистой идут паралельно перстневидному хрящу, 33,3%). 2b: неправильно расположенные сосуды (30,3%). Тип 3: саркоидные узловые изменения (28,8%). Тип 4: изменения в виде бляшек (10,6%). Тип 5: деформация бронхиальных стенок (10,5%) (Tsuchiya T., Ogiwara M., 1994).

В Лозанне (Швейцария) была изучена диагностическая ценность трансбронхиальной биопсии лёгких на основании анализа 530 биоптатов, полученных от 516 пациентов с диффузными лёгочными инфильтратами, периферически расположенными изменениями в лёгких или с лимфаденопатией корней лёгких. Диагностическая значимость (положительный результат/общее количество биопсий) при саркоидозе II-III стадии составила 75%, а при I стадии — 56%. Авторы отметили, что трансбронхиальная биопсия повышала свою информативность, если удавалось получить несколько образцов (более 3), что было особенно важно при саркоидозе I стадии (Descombes E. et al., 1997). По мнению индийских авторов трансбронхиальная биопсия лёгких, проведённая с помощью гибкого бронхоскопа, даёт положительный результат в 80% случаев (Jindal S.K. et al., 2000).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru