MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Сборник рефератов - Болезни, вирусы, эпидемии

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Пептическая язва

От 90 до 100 % лиц с дуоденальными язвами инфицировано Hp.

Изъязвление двенадцатиперстной кишки у Hp-отрицательных лиц обычно является результатом приема НПВП либо проявлением синдрома Золлингера – Эллисона.

При ЯБ желудка инфицированность Hp приближается к 85 %. Прием НПВП — еще один важный этиологический фактор ЯБ желудка. Распространенность инфекции Hp становится еще выше, если принимать в расчет только подгруппу лиц с ЯБ желудка, отрицающих прием

Самым убедительным доказательством роли Hp в патогенезе пептической язвы является положительная динамика в течении заболевания после проведения эрадикационной терапии. Прием антисекреторных препаратов быстро и эффективно заживляет язвы, но сразу после окончания их приема наблюдается рецидив.

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что после успешного заживления дуоденальной язвы в течение первых 12 месяцев рецидив наблюдается примерно у 80 % лиц, а через 1 – 2 года после окончания лечения он достигает 100 %.

После проведения эрадикационной терапии рецидив отмечается не более чем у 10 % лиц в течение 1 года после окончания терапии.

Гастрит

Чаще всего обострение хронического гастрита связано с Hp.

В ответ на внедрение Hp нейтрофилы мигрируют в интраэпителиальные и интерстициальные пространства, сюда же поступают лимфоциты, в том числе плазматические клетки. В биоптате, полученном в период обострения гастрита, когда в значительном количестве обнаруживаются нейтрофилы, неизменно выявляется Hp. Данная форма гастрита чаще локализуется в антральном отделе и отличается наиболее злокачественным течением. В тяжелых случаях в процесс может вовлекаться и тело желудка.

Неязвенная диспепсия (НЯД)

НЯД определяется как рецидивирующее чувство дискомфорта в области эпигастрия, часто связанное с приемом пищи без наличия морфологических признаков пептической язвы.

По данным статистики, НЯД страдает от 20 до 30 % населения планеты.

Этиологическая роль Hp при НЯД остается неясной, существующие по этому поводу данные неоднозначны. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о большей частоте обнаружения Hp у лиц с НЯД по сравнению с теми, у кого последней нет. Однако достоверность результатов большинства этих исследований подвергается большому сомнению вследствие недостаточного количества исследуемых в контрольных группах.

Рак желудка

Между инфицированностью Hp и развитием хронического гастрита существует сильная корреляционная связь. При хроническом гастрите наблюдаются атрофия желудка и кишечная метаплазия, являющаяся предраковым состоянием. Однако обнаружение Нр в биоптатах рака желудка очень проблематично в связи с выраженной атрофией желудка и кишечной метаплазией, при которых невозможно поддержание популяции микроорганизма.

При этом эпидемиологические исследования показали, что распространенность Hp часто выше в регионах с высокой распространенностью рака желудка.

Из результатов проспективных исследований вытекает, что у лиц с серологически доказанным наличием инфекции риск развития рака желудка достоверно выше.

Диагностика

Существует два типа тестов — инвазивные и неинвазивные. Для подтверждения успешности эрадикационной терапии указанные исследования должны проводиться не ранее пятой недели после ее завершения. Инвазивные тесты

Все эти исследования требуют проведения гастроскопии с биопсией желудка, при этом имеется три метода выявления Hp:

- культуральный;

- гистологический;

- быстрый уреазный тест.

Культуральный метод

Наличие даже одной бактерии в биоптате ведет к росту нескольких колоний, что позволяет установить точный диагноз. Культуры бактерий инкубируются в микроаэробной среде при температуре 37 0С в течение 10 дней, после чего проводится микроскопическая или биохимическая идентификация вида выросших бактерий.

Гистологический метод

Гистологичсекое исследование позволяет установить точный диагноз, особенно в сочетании с культуральным методом или быстрым уреазным тестом.

При этом необходимо иметь в виду, что результаты исследований зависят от опытности специалиста, который их проводит. Специфичность гистологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества бактерий Hp.

Быстрый уреазный тест

Уреазный тест, используемый в качестве скринингового метода во время проведения эндоскопического исследования, позволяет получить результат в течение часа.

При инкубировании биоптата в течение 24 часов чувствительность теста увеличивается.

Биоптат желудка инкубируется в агаровой среде, содержащей мочевину. При наличии в биоптате Hp его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) позволяет производить уреазный тест.

Неинвазивные тесты

Есть 2 разновидности неинвазивных метода выявления микроорганизма: обнаружение в биологических жидкостях антител к нему уреазный тест

Обнаружение антител к Нр

Антитела, вырабатываемые в ответ на инфицирование Hp, могут обнаруживаться в сыворотке и плазме крови, слюне и моче.

Данный метод наиболее информативен для выяснения инфицированности микроорганизмом при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Hp в настоящий момент. Имеется несколько модификаций этого теста.

Уреазный тест

Наличие инфекции Hp в желудке определяется по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациенту перорально вводится раствор, содержащий меченую 13С или 14С мочевину. В присутствии Hp фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченым изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяется методом массовой спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счетчика.

Лечение Показания к проведению эрадикационной терапии

В настоящее время выявление Hp требует проведения эрадикационной терапии лишь при наличии четких показаний к ней.

В феврале 1994 года согласительная группа Национального Института Здравоохранения (НИЗ) из США выработала рекомендации по ограничению показаний к проведению эрадикационной терапии у больных с язвенной болезнью. В 1996 году в Маахстрихте (Нидерланды) эти рекомендации были модифицированы.

Пациентам с язвенной болезнью и наличием Hp требуется назначение антибактериальных и антисекреторных препаратов как сразу после установления диагноза, так и в случае обострения заболевания.

Hp-инфицированные лица с пептической язвой, длительно получающие антисекреторные препараты или имеющие рефрактерность к ним, также должны принимать антибактериальные препараты.

Эрадикационная терапия желательна также и у больных с НЯД после полного дифференциально-диагностического исследования.

Утверждение о наличии взаимосвязи инфицированности Hp с раком желудка требует дальнейшего уточнения.

Не получено убедительных доказательств связи между инфекцией Hp и развитием рефлюксэзофагита, а также язв, индуцированных приемом НПВП. Однако имеются веские основания утверждать, что эрадикация Hp снижает риск развития других осложнений пептической язвы, в частности повторного кровотечения.

При лечении таких больных необходима полная уверенность в том, что эрадикационная терапия была успешной. Это диктует необходимость проведения контрольного исследования через 4 недели и через 6 месяцев после ее окончания, а также антисекреторной терапии в поддерживающих дозах.

Если взрослый пациент с неосложненной дуоденальной язвой не принимает НПВП, его тестирование на инфицированность Hp смысла не имеет, так как результат неизменно будет положительным.

Необходимо также отметить, что Hp не является единственным фактором риска развития пептической язвы, в число таких факторов входят:

- повышенная кислотность желудка;

- группа крови I (0);

- табакокурение;

- прием ульцерогенных препаратов, например НПВП;

- психологический стресс;

- наличие сопутствующих заболеваний, например хронической дыхательной недостаточности, хронической почечной недостаточности;

- наследственная предрасположенность.

Таким образом, кроме проведения эрадикационной терапии, необходимы изменение образа жизни, в частности прекращение курения, и отмена НПВП.

Препараты, используемые при проведении эрадикационной терапии

При наличии показаний к проведению эрадикационной терапии обычно назначают антисекреторный препарат в сочетании с антибиотиком, что объясняется следующими причинами. Некоторые эффективные в отношении Hp антибиотики менее стабильны в кислой среде, а их эффект потенцируется антисекреторными препаратами. Для заживления язвы необходима соответствующая среда, которая достигается приемом этих препаратов. Антисекреторные препараты

На сегодняшний день есть три группы антисекреторных препаратов:

- антагонисты Н2-рецепторов (точкой приложения препаратов этой группы являются рецепторы клеточных мембран, но они также способны подавлять секрецию кислоты и увеличивать рН желудочной среды; они способствуют заживлению язвы, но не обладают антибактериальной активностью);

- ингибиторы протонового насоса (препараты этой группы действуют непосредственно на париетальные клетки желудка; в экспериментах in vitro они оказывали очень слабый эффект в отношении Hp);

- пилорид — новое химическое соединение с уникальным сочетанием свойств.

Антибиотики

Огромное количество антибиотиков прошли испытание на активность по отношению к Hp. Ниже приводится список доказавших свою эффективность антибиотиков.

Кларитромицин — высокоэффективный препарат из группы макролидов; обладает кислотоустойчивостью и хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Амоксициллин — препарат из группы пенициллина, часто используемый в эрадикационной терапии; кислотоустойчив, но менее активен по отношению к Hp, чем кларитромицин. Для большего эффекта его комбинируют с метронидазолом или тинидазолом.

Метронидазол, тинидазол — эти антибиотики из группы имидазолов имеют сходную химическую структуру. Их бактерицидный эффект проявляется при низких значениях рН, однако серьезную проблему представляет рост резистентности Hp к антибиотикам. Следовательно, они часто применяются в комбинации с одним или двумя антибиотиками из других групп.

Соли висмута уже давно используются для купирования симптомов диспепсии. Висмут оказывает слабый эффект в отношении Hp.

Коллоидный висмута субцитрат (CBS, Де-Нол) — соль висмута, позволяющая в комбинации с двумя антибиотиками (а иногда еще и с антисекреторным препаратом) в приемлемом числе случаев добиться эрадикации Hp.

Антибиотикорезистентность

Антибиотикорезистентность Hp становится серьезной проблемой в проведении эрадикационной терапии. Резистентность можно подразделить на первичную (внутреннюю) и вторичную (приобретенную).

Первичная вызывается штаммами Hp, резистентными до начала проведения эрадикационной терапии, вторичная предполагает резистентность, развившуюся в ходе безуспешной эрадикационной терапии. Резистентность к метронидазолу связывают с неудачным лечением. Наблюдается выраженное географическое различие в частоте резистентности к метронидазолу, что отражает различную широту применения этого препарата в различных странах. Данные исследований свидетельствуют о том, что резистентность Hp к метронидазолу в мире растет и в некоторых странах сможет достичь цифр свыше 80 %.

Устойчивость Hp к другим антибиотикам, в том числе к кларитромицину, также обнаружена, но в меньшей степени (для кларитромицина в Западной Европе она составляет 5 – 10 %). Схемы, используемые для эрадикации Нр

"Золотой стандарт"

"Золотым стандартом" в эрадикации Hp ранее считалась комбинация коллоидального субцитрата висмута, назначаемого в течение 4 недель, с антибактериальными препаратами (амоксициллином и метронидазолом или тетрациклином), назначаемыми в течение первых двух недель лечения. Такая схема показала высокую эффективность в отношении удаления Hp, однако ее нельзя считать идеальной в связи с большой частотой развития побочных эффектов и сложностью схемы приема препаратов, что может привести к отказу пациента от лечения. Двухкомпонентная схема

При поиске оптимальных схем лечения (высокая эффективность при низкой частоте побочных эффектов и удобстве приема) изучали двухкомпонентные схемы. Результаты, полученные при использовании комбинации омепразола с амоксициллином, были очень противоречивы. Уровни эрадикации Hp составили от 0 до 92 % (средний 60 %). Однако среди специалистов возросло мнение, что омепразол в комбинации с амоксициллином не дает высокой частоты эрадикации бактерии.

Другими двухкомпонентными режимами являются комбинация пилорида с кларитромицином и комбинация омепразола с кларитромицином.

Комбинация пилорида с кларитромицином показала эффективность в 82 – 96 % случаев, что сопоставимо с эффективностью трехкомпонентных схем.

Комбинация омепразола с кларитромицином показала более низкую эффективность (66

Трехкомпонентная схема

Недавно в Европе появилась тенденция к использованию более коротких курсов лечения, направленных на эрадикацию Hр. Исследование МATCH-1 проводило сравнение пяти различных режимов комбинации омепразола с двумя антибиотиками, показавших эффективность в 79 – 96 % случаев. Данные схемы лечения были зарегистрированы в некоторых странах Европы и других частях мира.

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, при которой соблюдаются следующие требования:

- постоянно высокий уровень эрадикации Hр;

- простой режим приема (удобство);

- низкая частота побочных эффектов;

- экономичность;

- минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации;

- эффективное воздействие на язвенный процесс.

Считается, что эрадикационная терапия переместит короткие или длительные курсы антисекреторных препаратов с позиции предпочтительной терапии у большинства пациентов с язвенной болезнью. У врачей накапливается опыт использования эрадикационной терапии, все чаще лечение назначают эмпирически (без лабораторного подтверждения диагноза). Быстро повышается потребность в препаратах, которые не только обладают высокой активностью в отношение Hр, но и удобны для приема, быстро купируют симптомы, имея при этом незначительные побочные эффекты. Нет сомнений в том, что пилорид займет достойное место в лечении заболеваний ЖКТ, связанных с Нр-инфекцией.

Гельминты

Среди животных много таких, которые, поселяясь во внутренних органах либо на теле других животных или человека, питаются за счет чужих соков и тканей. Этот нападающий организм называется паразитом, а животное, за счет которого он живет и питается, — хозяином. Паразитизм широко распространен в природе и очень разнообразен. Паразитарный образ жизни ведут многие виды насекомых, разнообразные клещи, черви и некоторые представители самых низших животных — простейших, тело которых состоит всего лить из одной-единственной клетки.

Временные паразиты все свое развитие совершают вне тела хозяина и используют его лишь для утоления голода.

Стационарные, или постоянные, паразиты всю свою жизнь или большую часть ее паразитируют на хозяине. Они питаются за счет хозяина и обитают в его тканях и органах. Таковы, например, многочисленные паразитические черви (гельминты), паразитические простейшие, а также вши и чесоточные клещи.

У паразитических простейших очень несложное строение, но у некоторых из них сложный цикл развития.

Гельминты, или глисты, — это паразитические черви, которые поселяются в организме человека и различных животных. Есть также гельминты — паразиты растений. Наука, занимающаяся изучением гельминтов, вызываемых ими заболеваний и разработкой методов борьбы с ними, называется гельминтологией.

По форме и строению паразитические черви разделяются на две большие группы: круглые, или нематоды, и плоские. Плоские подразделяются на трематод и цестод (ленточных червей). У трематод плоская листовидная форма тела, на теле имеются две присоски (реже одна). Некоторые виды их очень малы — от 1 до 3 мм, другие довольно крупные, достигают 10 см и более. У цестод удлиненное тело в виде ленты, оно состоит из головки, шейки и ряда отдельных члеников. Цестоды бывают различных размеров — от очень мелких, в 1 – 2 мм, до очень крупных, достигающих 10 м и более. Число члеников у цестод тоже различно: у одних видов всего 1 – 2 членика, у других их сотни и даже тысячи. Головкой паразит прикрепляется к тканям хозяина. За головкой тело суживается; это место называется шейкой. Членики нарастают от шейки, поэтому около нее всегда самый молодой членик, а более старые постепенно отодвигаются к заднему концу цестоды. У нематод, или круглых червей, удлиненное нитевидное тело; в поперечном сечении нематоды круглые. Длина их — от миллиметра до метра и даже более (у кита была обнаружена нематода длиной около 8 м).

Известно более 12 тыс. видов различных гельминтов, паразитирующих у животных. Гельминтов, паразитирующих у человека, на земном шаре более 200 видов, примерно 70 видов обнаружено в СССР.

Развитие гельминтов протекает различно. Одни виды паразитируют и в личиночной, и во взрослой стадии в одном хозяине. Таковы аскариды, власоглавы, острицы, цепни карликовые и некоторые другие. Другие гельминты меняют хозяев. В личиночной стадии они живут в одном хозяине, а во взрослой — в другом. Так происходит, например, развитие бычьего и свиного цепней (цестод), которые во взрослом состоянии достигают 6 – 8 м в длину и живут в кишечнике человека, а в личиночном — в мышцах крупного рогатого скота (бычий цепень) и свиньи (свиной цепень) в виде небольших (около 4 – 5 мм) беловатых пузырьков. Эхинококки во взрослом состоянии — мелкие цестоды — живут в кишечнике собак, волков, лисиц, а в личиночной стадии, в виде пузырей, достигающих иногда 10 – 15 см в диаметре, — в различных органах крупного и мелкого рогатого скота, свиней, а иногда и человека. У некоторых гельминтов еще более сложное развитие. Так, лентец широкий в личиночной стадии живет сначала в мелких рачках (циклопах), затем в рыбе (щуке, налиме, язе и некоторых других), а во взрослой стадии — в кишечнике человека, где достигает 8 – 9 м в длину.

Наиболее часто гельминты живут в кишечнике, но бывают такие формы, которые паразитируют в печени, сердце, мышцах, глазах, крови, почках, мозгу и в других органах и тканях человека и животных. Чтобы удержаться в кишечнике, у гельминтов есть специальные приспособления. У одних видов есть присоски, у других — маленькие плоские крючочки, у третьих — своеобразные зубы.

Гельминты вредят здоровью человека и животных. Поселяясь в организме хозяина, они питаются за его счет. При этом одни питаются кровью и тканевыми соками, а другие, живущие в кишечнике, частично поглощают питательные вещества, необходимые для питания организма хозяина. Но этим далеко не ограничивается вред от паразитических червей. В процессе жизнедеятельности гельминты выделяют ядовитые вещества, которые всасываются в кровь хозяина и отрицательно действуют на его нервную систему, кроветворные и другие органы. Наиболее часто гельминты вызывают нарушение аппетита, тошноту, боли в животе, головные боли, головокружение, общую слабость.

Многие гельминты вызывают массовые падежи домашних животных, особенно молодняка. У крупного рогатого скота некоторые гельминты резко снижают молочность, у овец и коз уменьшают настриг и ухудшают качество шерсти, у кур и уток сокращают плодовитость. Мясо животных, пораженное гельминтами, которыми может заразиться и человек, бракуется и не допускается к продаже. Таким образом, гельминты не только вредят здоровью населения, но и приносят ущерб народному хозяйству.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru