Сборник рефератов - Болезни, вирусы, эпидемии

II стадия: выпадение узлов при дефекации и физических нагрузках, самостоятельно не вправляются (рукой).

III стадия: выпадение узлов при незначительной нагрузке, самостоятельно не вправляется.

Лечение

I стадия — консервативное лечение при неосложненных формах (клизмы, слабительные средства, склерозирующая терапия).

Противопоказания: инфекционные заболевания, воспалительные заболевания в области анального канала.

Спиртово-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом.

Хирургическое лечение на II – III стадиях.

Современная концепция патогенеза дала все основания считать патогенетический самой обоснованной операцией геморроидэктомию по Миллигану – Моргану. Исходя из того, что в подавляющем большинстве случаев у больных с геморроем имеются три основные группы геморроидальных узлов (3 – 7 – 11 часов) и что наружные узлы ( бахромки) имеют такую же локализацию, они предложили иссекать эти три узла с наружи — внутрь единым блоком, перевязывая основания узла шелковой лигатурой и оставляя раны открытыми. Данное вмешательство самое радикальное и имеет наименьшее число рецидивов. Между тем после этой операции имеется большое число осложнений: нагноение ран анального канала и перианальной области, острой парапроктит, сильный болевой синдром, кровотечения, грубые деформирующие рубцы анального канала, стриктуры заднего прохода.

Исходя из вышеописанных осложнений в НИИ проктологии МЗ РСФСР предложены две модификации данного вмешательства. «Геморроидэктомия с отшиванием двух слизистокожных краев раны ко дну». При этом остается часть неушитой поверхности раны, заживление которой происходит вторичным натяжением. Данная операция показана у больных с воспалением слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы или с ограниченной зоной некроза.

Техника операции:

Дивульсию анального канала не производят. Раздавливающие зажимы на узлы не накладывают. Края анального канала разводят в стороны клеммами Алиса. Нижний край тромбированного внутреннего узла (7 часов), захватывают зажимом Алиса и осторожно подтягивают кнаружи. При этом отчетливо видна ножка узла, расположенная несколько выше зубчатой линии, в которой пальпаторно определяют пульсацию концевой ветви верхней прямокишечной артерии. На слизистой в зоне ножки делают вкол крутой круглой иглой и лигатуру из хромированного кетгута проводят в подслизистом слое под основанием ножки узла, выкалывая иглу на противоположный боковой поверхности ножки узла, протягивают лигатуру и в это же отверстие делают снова вкол иглы, проводят ее обратно в подслизистом слое и делают выкол через первоначальное отверстие вкола. Таким образом, лигатуру проводят в подслизистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. После этого выведенные в просвет кишки концы лигатуры затягивают и завязывают тремя узлами. После отсечения нитей лигатурный узел погружается в подслизистый слой. Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3 – 7 – 11 часах осуществляют на разных уровнях.

Отступя 0,3 см дистальнее от места расположения лигированной сосудистой ножки, двумя полуовальными разрезами рассекают слизистую оболочку, кожную часть заднепроходного канала и перианальную кожу, покрывающие узел. Рассеченную с двух сторон слизистую и кожу отсепаровывают до основания узла, после чего узел отсекают от основания до лигированной сосудистой ножки снаружи внутрь. Отсепарованные от узла слизисто-кожные края раны подшивают с двух сторон ко дну ложа удаленного узла редкими узловыми кетгутовыми швами в шахматном порядке. При этом в центре ложе остается открытой узкая полоска раневой поверхности шириной не более 0,2 см. Аналогично удаляют узлы на 3 и 11 часах. Операцию заканчивают введением в просвет канала турунды, пропитанной мазью. «Геморроидэктомия с ушиванием ран наглухо» применяется, когда явления некроза и воспаления слизистой, покрывающей узлы, отсутствуют.

Техника аналогична предыдущей, за исключением завершающего этапа - ушивания операционных ран. При этом ушивание производят наглухо узловатыми кетгутовыми швами с захватом в последние дна раны. Операцию заканчивают наложением повязки с 50° спиртом на область заднего прохода.

Обе новые методики позволяют выполнить геморроидэктомию и в тех случаях, когда нет полного соответствия в расположении внутренних и наружных узлов. При этом по одному из двух новых методов в первую очередь необходимо удалить внутренние, затем наружные

Преимущество новой методики над применяемыми ранее:

- лигирование на разных уровнях исключает соскальзывание лигатуры, ее инфицирование - профилактика кровотечений;

- дополнительно создает лучшие условия для более быстрого заживления ран.

По мнению Л. У. Нарова и Э. Б. Акопяна, неудовлетворительные результаты после геморроидэктомии во второй модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР (4,4 %) обусловлены оставлением культей внутренних узлов, применением для ушивания ран толстого шовного материала, выполнением дивульсии анального жома по Рекамье.

Авторами разработана новая модификация геморроидэктомии, при которой в анальном канале образуются линейные раны, ушитые тонким кетгутом и защищенные от инфицирования специальным устройством из полимерной пленки. Они также отказались от растяжения анального жома и при наличии спазма сфинктера считают целесообразным выполнение боковой подкожной внутренней сфинктеротомии.

Такой же тактики придерживается некоторые зарубежные авторы.

Новые методики

С целью иссечения геморроидальных узлов в последние годы стали часто применять криохирургическую аппаратуру. Вместе с этим возникают осложнения (поступление жидкого содержимого из ануса, язва анального канала, стриктура заднего прохода, кровотечения из прямой кишки, задержка мочеиспускания), которые ограничивают показания к применению данного способа.

Многие хирурги получили хорошие результаты после геморроидэктомии с применением лазерного скальпеля. Однако, иссечение геморроидальных узлов при помощи лучей лазера связано с наличием специальной аппаратуры и подготовленных кадров, что затрудняет его применение.

Хирургическое лечение геморроя у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями иногда чревато неблагоприятным исходом. В связи с этим применяется методика перевязки внутренних геморроидальных узлов с помощью специальных устройств, впервые предложенная Blaisdell. Barron усовершенствовал инструмент и заменил шелковую лигатуру небольшим, с наружным диаметром 5 мм, латексным кольцом, оказывающим мягкое, постепенное сдавливающее действие, приводящее к ишемии и некрозу перевязанного узла. Передавливание кольцом культи отторгнувшегося узла предохраняет его от возникновения кровотечения, как в раннем, так и в более позднем периоде. Малая травматичность подцедуры обусловлена быстротой наложения с помощью устройства латексного кольца через аноскоп на ножку узла, располагающегося выше зубчатой линии, где слизистая оболочка малочувствительна.

Промежуточное место между консервативными и хирургическими методами занимают инъекционный способ лечения.

Существует мнение, что он эффективен у больных геморроем без выпадения внутренних узлов и при отсутствии воспалительных процессов в области заднего прохода.

Резюмируя, можно сказать, что в настоящее время основным методом лечения геморроя является хирургический способ, причем самая адекватная операция — геморроидэкттомия по Миллигану-Моргану в современных модификациях.

Библиографический список

Журнал «Экспериментальная и клиническая медицина», 1990 (2), Ереван, стр. 140 – 146. Э. Б.Акопян, Л. У. Назаров, С. Г. Багдасарян, «Хирургическое лечение геморроя».

Журнал «Экспериментальная и клиническая медицина», 1989 (1), Ереван, стр. 70 – 75. Э. Б.Акопян, Л. У. Назаров, С. Г. Багдасарян, «Сравнительная оценка двух методов геморроидэктомии».

Проблемы проктологии (9), Москва, 1988, стр. 14 – 16, А. М. Коплатадзе, Ю. А. Бондарев, М. А. Камалов, (НИИ проктологии РСФСР), «Обоснование и техника новых методик геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов».

М. И. Кузин, Хирургические болезни, Медицина, 1987, стр. 528 – 530.

Хирургия (журнал им. Н. И. Пирогова), Москва,1976 (8), стр. 132 – 135, Б. Н. Резник, Ю. В. Дульцев, А. М. Никитин, « Лечение геморроя у больных с повышенной степенью риска». Р. К. Харитонов, С. Д. Попов, Ленинград, 1976, Послеоперационные осложнения, стр. 130 – 132.

Журнал «Клиническая хирургия», А. Я. Яремчук, В. И. Мальцев, Ю. Н. Мохнюк, 1984 (2), стр. 75.

Генные болезни

Это группа болезней, в основе развития которых лежат нарушения числа или структуры хромосом, возникающие в гаметах родителей или на ранних стадиях дробления зиготы. История изучения хромосомных болезней (ХБ) берет начало с кинических исследований, проводившихся задолго до описания хромосом человека и открытия хромосомных аномалий.

ХБ — болезнь Дауна (трисомия 21), синдромы Тернера (трисомия 18), Клайнфелтера, Патау (трисомия 13), Эдвардса.

С разработкой метода авторадиографии стала возможной идентификация некоторых индивидуальных хромосом, что способствовало открытию группы ХБ, связанных со структурными перестройками хромосом. Интенсивное развитие учения о ХБ началось в 70-х гг. XX в. после разработки методов дифференциального окрашивания хромосом.

Классификация ХБ основана на типах мутаций вовлеченных в них хромосом. Мутации в половых клетках приводят к развитию полных форм ХБ, при которых все клетки организма имеют одну и ту же хромосомную аномалию.

В настоящее время описано 2 варианта нарушений числа хромосомных наборов — тетраплодия и триплодия. Другая группа синдромов обусловлена нарушениями числа отдельных хромосом — трисомиями (когда имеется добавочная хромосома в диплоидном наборе) или моносомия (одна из хромосом отсутствует). Моносомии аутосом несовместимы с жизнью. Трисомии — более часто встречающаяся патология у человека. Ряд ХБ связан с нарушением числа половых хромосом.

Самая многочисленная группа ХБ — это синдромы, обусловленные структурными перестройками хромосом. Выделяют хромосомные синдромы так называемых частичных моносомий (увеличение или уменьшение числа отдельных хромосом не на целую хромосому, а на ее часть).

В связи с тем, что подавляющая часть хромосомных аномалий относится к категории летальных мутаций, для характеристики их количественных параметров используются 2 показателя — частота распространения и частота возникновения.

Выяснено, что около 170 из 1000 эмбрионов и плодов погибают до рождения, из них около 40% — вследствие влияния хромосомных нарушений. Тем не менее, значительная часть мутантов (носителей хромосомной аномалии) минует действие внутриутробного отбора.

Но некоторые из них погибают в раннем детстве. Больные с аномалиями половых хромосом из-за нарушений полового развития, как правило, не оставляют потомства. Отсюда следует, что все аномалии можно отнести к мутациям. Доказано, что в общем случае хромосомные мутации почти полностью исчезают из популяции через 15 – 17 поколений.

Для всех форм ХБ общим признаком является множественность нарушений (врожденные пороки развития). Общими проявлениями ХБ являются задержка физического и психомоторного развития, умственная отсталость, костно-мышечные аномалии, пороки сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной и др. систем, отклонение в гормональном, биохимическом и иммунологическом статусах и др.

Степень поражения органов при ХБ зависит от многих факторов — типа хромосомной аномалии, недостающего или избыточного материала индивидуальной хромосомы, генотипа организма, условий среды, в котором развивается организм.

Этиологическое лечение ХБ в настоящее время не разработано.

Разработка методов пренатальной диагностики делает этот подход эффективным в борьбе не только с хромосомными, но и с другими наследственными болезнями.

К настоящему времени на хромосомах человека картировано около 800 генов, мутации которых приводят к различным наследственным заболеваниям. Количество моногенных заболеваний, для которых известна локализация контролирующего гена, еще больше и приближается к 950 за счет существования аллельных серий, то есть групп болезней, клинически сильно отличающихся друг от друга, но обусловленных мутациями в одном и том же гене. Для всех этих заболеваний принципиально возможна пренатальная диагностика с использованием косвенных методов молекулярного анализа.

Более половины картированных генов клонировано и охарактеризовано методами молекулярного анализа. Для каждого из этих генов описаны мутантные варианты среди соответствующих групп больных, причем количество идентифицированных аллелей в разных генах может колебаться от одного до нескольких сотен. Молекулярное генотипирование мутации позволяет проводить прямую пренатальную диагностику соответствующего наследственного заболевания в семьях высокого риска.

Другое положение, которое следует напомнить в вводной части этой главы, касается специфичности мутационных повреждений каждого структурного гена. Несмотря на наличие общих закономерностей в мутационных процессах, спектр мутаций для каждого гена, равно как и сами структурные гены — уникальны. Причины этой уникальности кроются в особенностях первичной структуры ДНК каждого гена, в частности, обогащенности CG нуклеотидами, его размерах, наличии прямых и обращенных повторов, присутствии внутри гена ДНК последовательностей, гомологичных внегенным участкам, что может приводить к нарушениям процессов рекомбинации в мейозе и т. д. Для каждого идентифицированного гена, мутации которого приводят к наследственным заболеваниям, разработаны эффективные методы молекулярной диагностики, как правило, направленные на генотипирование наиболее частых мутаций этого гена. Реже для этих же целей используется непрямой метод диагностики с помощью молекулярных маркеров.

Примеры болезней

Адрено-генитальный синдром

Адрено-генитальный синдром — (врожденный дефицит 21-гидроксилазы) — достаточно распространенное аутосомно-рецессивное заболевание. Частота «классических» форм 1:10000 новорожденных, «неклассической» — около 1% в популяции. В зависимости от характера нарушения функции гена и клинических проявлений «классическая форма» подразделяется на два варианта:

- летальная сольтеряющая форма;

- нелетальная — вирилизирующая форма, связанная с избытком андрогенов (Morel, Miller, 1991 г.).

В локусе 6р21.3, внутри сложного супергенетического комплекса HLA идентифицированы два тандемно расположенных 21-гидроксилазных гена — функционально активный CYP 21B и псевдоген — CYP 21А, неактивный вследствие делеции в 3-м экзоне, инсерции со сдвигом рамки считывания в 7-м экзоне и нонсенс мутаций — в 8-м экзоне. Ген и псевдоген разделены смысловой последовательностью гена С4В, кодирующей 4-й фактор комплемента. Оба гена состоят из 10 экзонов, имеют длину 3,4 кб и отличаются только по 87 нуклеотидам. Высокая степень гомологии и тандемное расположение указывают на общность эволюционного происхождения этих генов. Любопытно отметить, что такие же тандемно расположенные гены 21-гидроксилазы (называемые также Р450с21) обнаружены и у других млекопитающих, причем у мышей, у которых активен только ген CYP 21A, но не CYP 21B, тогда как у крупного рогатого скота функционально активны оба гена.

Белок 21-гидроксилаза (Р450с21 — микросомальный цитохром 450) обеспечивает превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и прогестерона — в дезоксикортикостерон. В первом случае возникает дефицит глюкокортикоидов и, прежде всего, кортизола, что в свою очередь стимулирует синтез АКТГ и ведет к гиперплазии коры надпочечников (вирилирующая форма). Нарушение превращения прогестерона в дезоксипрогестерон ведет к дефициту альдостерона, что в свою очередь нарушает способность почек удерживать ионы натрия и приводит к быстрой потере соли плазмой крови (соль теряющая форма).

Как и в случае гемофилии А, наличие рядом с кодирующим геном гомологичной ДНК- последовательности зачастую ведет к нарушениям спаривания в мейозе и, как следствие этого, к конверсии генов (перемещения фрагмента активного гена на псевдоген), либо к делеции части смыслового гена. В обоих случаях функция активного гена нарушается. На долю делеций приходится около 40% мутаций, на долю конверсий — 20%, примерно 25% составляют точечные мутации. Согласно отечественным данным в случае наиболее тяжелой сольтеряющей формы АГС на долю конверсий приходится более 20% мутантных хромосом, на долю делеций — около 10% (Evgrafov et al ., 1995).

Непрямая диагностика АГС возможна с помощью типирования тесно сцепленных с геном CYP 21B аллелей HLA A и HLA B генов, а также алелей гена HLA DQA 1. Прямая ДНК диагностика АГС основана на амплификакции с помощью ПЦР отдельных фрагментов генов CYP 21B и CYP 21A , их рестрикции эндонуклеазами HaeIII или RsaI и анализе полученных фрагментов после электрофореза (Evgrafov et al ., 1995).

Спинальная мышечная атрофия

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся поражением моторных нейронов передних рогов спинного мозга, в результате чего развиваются симметричные параличи конечностей и мышц туловища. Это — второе после муковисцидоза наиболее частое летальное моногенное заболевание (частота 1:6000 новорожденных). СМА подразделяется на три клинические формы.

- Острая форма (болезнь Верднига – Гоффмана): проявляется в первые 6 месяцев жизни и приводит к смерти уже в первые два года;

- Средняя (промежуточная) форма: пациенты не могут стоять, но обычно живут более 4- х лет;

- Ювенильная форма (болезнь Кугельберга-Веландера): прогрессирующая мышечная слабость после 2-х лет.

Все три формы представляют собой аллельные варианты мутаций одного гена SMN (survival motor neurons), картированного в локусе D5 S125 (5q13) и идентифицированного методом позиционного клонирования  в 1995 г. (Lefebvre et al. 1995).

В этой пока единственной работе показано, что ген SMN размером всего 20000 п.о. состоит из 8 экзонов. Молекула РНК этого гена содержит 1700 п. о. и кодирует ранее неизвестный белок из 294 аминокислотных остатков с молекулярным весом 32 кДальтона.

Ген дуплицирован. Его копия (возможно, вариант псевдогена) располагается несколько ближе к центромере и отличается от гена SMN наличием 5-и точечных мутаций, позволяющих отличить оба гена путем амплификации экзонов 7 и 8 и их исследованием методом SSCP анализа. Ген назван с BCD 541 — по аналогии с первоначальным вариантом названия для теломерной копии, то есть гена SMN, tBCD 541. Ген cBCD 541 экспрессируется, но в отличие от гена SMN его сДНК подвергается альтернативному сплайсингу с утратой экзона 7. Отсутствие гена SMN (tBCD 541) у 93% больных (213 из 229), его разорванная (interrupted) структура у 13 обследованных пациентов (5.6%) и наличие серьезных мутаций у оставшихся 3 х больных дали основание именно данную теломерную копию гена считать ответственной за заболевание. Существенно отметить, что центромерная копия гена обнаружена у 95,5% больных, тогда как отсутствует она только у 4,4% пациентов.

В непосредственной близости от теломерного конца гена SMN идентифицирован еще один ген — ген белка-ингибитора запрограммированной гибели нейронов (neuronal apoptosis inhibitory protein — NAIP). При тяжелых клинических формах СМА (Тип I), обусловленных делециями, по-видимому, нередко происходит утрата гена NAIP.

По гипотезе авторов СМА возникает при гомозиготном состоянии мутаций (обычно делеций) в гене SMN, при этом различия между формами СМА определяются двумя основными факторами:

- числом копий гена cBCD 541 (две — в случае Типа I и четыре, возникающих вследствие конверсии между SMN и cBCD 541, — в случае Типа III);

- наличием или отсутствием гена NAIP среди всех обследованных СМА-больных не обнаружены случаи одновременной делеции обоих гомологичных генов SMN (tBCD 541) и с BCD 541, что указывает, по мнению авторов, на то, что такая аберрация должна проявляться как доминантная леталь еще в эмбриогенезе.