Чучалин А. Г. - Бронхиальная астма

Разработка программы лечения предастмы достигает все большей актуальности в связи с растущим числом больных. Предотвратить переход в развернутые клинические черты астмы на этапе ранних проявлений — одна из наиболее важных задач в борьбе с этой тяжелой болезнью. На этапе предастмы особенно важен поиск причинных факторов, лежащих в основе формирующихся аллергических реакций как верхних, так и нижних дыхательных путей. Необходимо учитывать и другую особенность болезни, когда на ранних этапах ее развития определяющую роль играют монопатогенетические механизмы. При анализе предастматических состояний обычно выявляют 3 наиболее частых патогенетических звена болезни.

1. Аллергические реакции, протекающие по немедленному типу и обусловленные появлением специфических IgE к тем или иным аллергенам. Этот патогенетический путь характерен для полиноза, атонического поражения дыхательных путей. Следует отметить, что приемы элиминации аллергенов в специфической гипосенси-билизации особенно эффективны на ранних монопатогенетических этапах болезни.

2. Рецидивирующая инфекция дыхательных путей, возникновение очагов хронической инфекции — клинический вариант, который, как правило, прослеживается с детских лет. Особое значение следует придавать очагам хронической инфекции респираторных путей. При лечении этого варианта предастмы особенно важны правильная трактовка воспалительных процессов, успешное лечение острой фазы воспаления и санация хронических очагов инфекции. Все возрастающая роль принадлежит назначению средств, оказывающих иммуностимулирующее действие. Поэтому применение полиса-харидных комплексов (пирогенал, продигиозан) перспективно не только в стихающий острофазный воспалительный период, но и для проведения противорецидивных курсов лечения. Накапливается опыт по применению декариса, диуцифона и других иммуномодуляторов.

3. Вазомоторные реакции часто проявляются при психоэмоциональных стрессах. Для них также характерны частые инфекции дыхательных путей.

При выраженных вазомоторных реакциях важная роль отводится общеукрепляющему лечению. Большое значение имеют дыхательная гимнастика и регулярные занятия физической культурой. Врач должен активно внушать своим больным мысль о необходимости регулярной физической нагрузки. Всегда подчеркивается благоприятное влияние плавания, велосипедных и пеших прогулок, занятий бегом. Особенно это важно для ребенка, имеющего наследственную предрасположенность к бронхиальной астме. Из немедикаментозных средств большого успеха иногда добиваются, используя иглорефлексотерапию.

Другие формы предастмы. Некоторые клинические формы предастмы не укладываются в описанные аллергический, инфекционный или вазомоторный варианты. Иногда преобладают сложные психопатические или ипохондрические состояния. У человека начинают формироваться реакции с клиническими проявлениями аллергии. Так, на прием салицилатов или некоторых продуктов, в состав которых входят салицилаты, развивается крапивница, приступы мигрени, экспираторная одышка. Описываются клинические проявления аспири-новой астмы, в основе которой лежат медиаторные механизмы. Реализация этих реакций происходит без участия реагиновых антител. Однако даже и 'при этих формах предастмы необходимо прибегать к физическим методам терапии, широко использовать немедикаментозные методы лечения.

Лечение приступа астмы. Программа лечения больного бронхиальной астмой имеет много компонентов. Она должна учитывать особенности клинической формы, стадию болезни, период ремиссии или обострения и другие факторы. Важной составной частью программы лечения является купирование астматических приступов. Необходимо вместе с больным из различных бронхоспазмолитиков выбрать наиболее эффективный и безвредный. Следует предусмотреть лекарства резерва на случай, если выбранный препарат окажется неэффективным.

Препаратом выбора в настоящее время является дозированный аэрозоль симпатомиметика, обычно тот, что имеется в продаже, а при возможности выбора - - селективный 62-стимулятор (беротек, сальбутамол).. В процессе лечения целесообразно испытать разные ингаляторы, чтобы выбрать лучший. Кроме того, рекомендуется изучить действие эуфиллина и теофедрина в таблетках при астматическом приступе, анализируя эффективность и побочные явления. Только сам больной может по-настоящему оценить эффективность лекарства, только вместе с больным можно разработать рациональную схему лечения приступа астмы. При неэффективности перорального лечения и ингаляций необходимо парентеральное введение бронхоспазмолитиков (обычно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина).

Бронхоспазмолитики должны быть подобраны индивидуально, чтобы их побочные эффекты - - психоэмоциональные, кардиотоксические - - были сведены до минимума. Обычно бронхоспазмолитики симпатомиметического ряда рекомендуют принимать в утренние и дневные часы, а ксантиновые производные в вечерние часы и перед сном. Однако возможны индивидуальные отклонения. Бронхоспазмолитики показаны утром, так как это период нарушенного дыхания, затрудненного отхождения мокроты. Для эффективности туалета бронхов и утренней дыхательной гимнастики рекомендуют 1—2 ингаляционные дозы сальбутамола или аналогичного 62-стимулятора. Определенные надежды связывают с комбинированными препаратами, такими, как беродуал. В основе этих комбинированных препаратов лежит сочетание симпатомимети-ков с атропиноподобным веществом. Подобный комплекс позволяет добиться уменьшения дозы обоих лекарств из-за их потенцирующего эффекта. Желательно, чтобы утренний прием бронходилататоров усиливался муколити-ческими средствами. Часто для этого достаточно приема теплого чая или отвара лечебных трав, однако необходимым условием является активная дыхательная гимнастика, которая позволяет очистить дыхательные пути от скопившегося секрета. Иногда прием симпатомиметиков можно заменить назначением препаратов группы теофиллина или сочетанием обеих групп.

Больной бронхиальной астмой также аккуратно должен заниматься дыхательной гимнастикой, принимать муко-литические средства и иногда бронхолитики вечером перед сном. В профилактике ночной астмы вечерний туалет бронхов играет важную роль. В остальное время суток прием бронхоспазмолитических средств является индивидуальным решением. Отдельные авторы стремятся добиваться постоянной концентрации бронхоспазмолитических препаратов в крови больных. С этой целью стали применять теофиллин пролонгированного действия, а для уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку желудка — его водорастворимую форму. Однако не всегда это может явиться приемлемой рекомендацией. Известно, что циркадный цикл у больных бронхиальной астмой характеризуется снижением бронхиальной проходимости в ночные и утренние часы. Более обоснован прием бронхо-спазмолитических препаратов ситуационно, поэтому, если позволяет состояние больного, то нет необходимости в постоянном приеме бронхоспазмолитиков.

Важно научить больного своевременно заметить обострение бронхиальной астмы, что обычно проявляется учащением приступов удушья и уменьшением эффективности бронхоспазмолитиков вплоть до полной рефрактерности. В этих случаях необходима срочная госпитализация.

Ниже рассматриваются лечебные программы при каждой форме бронхиальной астмы: аллергической, инфекционной, пищевой, аспириновой, стероидозависимой и астме физического усилия.

Лечение больных аллергической формой бронхиальной астмы. Большое значение имеют точность диагноза и установление аллергенов, к которым определяется гиперчувствительность. Следует стремиться устранить контакт больного с аллергенами. Методы элиминации аллергенов порой приводят к поразительным результатам. Так, прекращаются приступы удушья после устранения контакта с аллергенами домашней пыли. При поступлении больного в стационар наблюдается значительное улучшение в состоянии, обусловленное эффектом элиминации.

Необходимо помнить о возможности сенсибилизации к аллергену домашней пыли. Клинические формы этой аллергии так многообразны, что порой .нелегко ее распознать. Зимой, когда больной большую часть времени проводит в помещении, как правило, наблюдается учащение обострений болезни. Однако следует подчеркнуть, что для этой формы аллергии сезонность нетипична.

Продолжительные сроки болезни скрадывают четкую элиминационную зависимость. Меняется иммунологическая основа болезни. Для начальных этапов болезни типична аллергическая реакция, протекающая по первому типу и обусловленная участием антител реагиновой природы. В дальнейшем, что стало определяться при тяжелых формах болезни, иммунологические реакции уже протекают по III типу при участии преципитирующих антител.

В целом для этой формы типичны элиминационные эффекты, поэтому большинство клинических проявлений имеет сезонный характер. Бронхиальная астма сочетается с ринитом, конъюнктивитом и другими аллергическими проявлениями. Приступы удушья прекращаются, если больной меняет место жительства и переезжает в другую географическую зону, где нет контакта с аллергенами, к которым он сенсибилизирован. При • тяжелых формах атонической формы бронхиальной астмы переезд больного в южные или северные районы страны часто сопровождается резким улучшением самочувствия. Правильность решения приходит от знания аллергологических карт, периодов аллергенной активности. При смешанных формах иногда помогает переезд в высокогорные районы или микроклимат шахт. Широко использоваться эти рекомендации не могут, к ним прибегают лишь при особенно тяжелом течении болезни.

При некоторых аллергенах достаточно лишь элиминации и нет необходимости в проведении курсов специфической гипосенсибилизации и поддерживающей медикаментозной терапии. Так, дафния относится к сильным аллергенам. В клинической практике наблюдались больные, которые никак не могли проанализировать причину ухудшения самочувствия. Оно наступало во время кормления рыб в аквариуме, при покупке дафний в магазине и т. д.

Сложная диагностическая задача - - выявление пищевых аллергенов. Ряд пищевых аллергенов относится к группе сильных, вызывая яркие формы аллергических реакций. Некоторые ягоды (клубника, земляника), шоколад, цитрусовые, рыба способны приводить к развитию приступов бронхиальной астмы, отека Квинке, кишечной колики, крапивницы и в очень тяжелых случаях к возникновению анафилактического шока, инфаркта миокарда. В связи с этим данные анамнеза играют очень важную роль в диагностике пищевых аллергенов. Пищевая аллергия встречается чаще, чем диагностируется. Если не удается четко доказать аллергическую природу бронхиальной астмы, показано назначение разгрузочно-диетической терапии. Голод, назначаемый с диагностической целью на 2—З1 дня, в случае положительного результата действует по принципу элиминационного диагностического метода. При хорошем самочувствии осуществляется поиск «виновных» пищевых аллергенов для составления элиминацион-ных гипоаллергеновых диет.

Таким образом, лечебная программа при аллергической форме заболевания имеет самую непосредственную связь с поиском причинных аллергенов, оценкой эффектов устраненного контакта с ними и возможностью проведения специфической гипосенсибилизации. Поражает многообразие клинических проявлений, которые опосредуются видом аллергенов, индивидуальными реакциями человека. Медикаментозная терапия имеет вспомогательный характер при начальных признаках аллергической формы бронхиальной астмы и иногда является основной при тяжелых, часто рецидивирующих обострениях болезни.

При приступе предпочтения отдается симпатомимети-кам избирательного 62"стимУлиРУюш.его действия (саль-бутамол, беротек и т. д.), а также производным ксантино-вой группы (теофиллин, эуфиллин). Все большее распространение получает теофиллин пролонгированного действия. Эта форма препарата обеспечивает продолжительный эффект (более 4 ч) благодаря постоянной концентрации его в крови.

Большое распространение в последнее десятилетие получил интал, который эффективно предупреждает появление астматических приступов в течение длительного времени. Близок к инталу по механизму действия кето-тифен (задитен), который принимают внутрь. Остальные медикаментозные средства (седативные, муколитические) имеют второстепенное значение. Большое значение имеют дыхательная гимнастика, занятия физической культурой. Иногда хорошие результаты дает иглорефлексотерапия, не подменяя патогенетических средств.

Лечение больных инфекционной формой астмы. Больные бронхиальной астмой склонны к частым респираторным вирусным заболеваниям. Инфекция обостряет течение болезни, способствуя формированию рецидивирующего течения ее. При инфекционной форме воспалительные заболевания дыхательных путей выходят на первое место, часто способствуя возникновению тяжелых обострений астмы. Программа лечения должна включать комплекс мероприятий, именно при этой форме болезни наивно предполагать, что эффект лечения можно получить с помощью одного лекарственного препарата. Комплексная программа обязательно должна включать оздоровительные мероприятия, регулярные занятия дыхательной гимнастикой, физидеской культурой. Больному следует привить активную позицию в борьбе с бронхиальной астмой, которая -может быть преодолена лишь при проведении общеоздоровительных мероприятий.

У этой категории больных важно проводить противо-рецидивные курсы лечения в течение лета и ранней осенью, учитывая, что в осенне-зимний сезон они особенно плохо себя чувствуют, болезнь часто обостряется. Проти-ворецидивная терапия включает физическую активность, возрастающий объем дыхательных упражнений и проведение иммуностимулирующей терапии. Иммуностимуляторы назначают для повышения резистентности к вирусно-бактериальным заболеваниям дыхательных путей. Накоплен положительный опыт по проведению противореци-дивных курсов лечения при помощи полисахаридных комплексов (пирогенал, продигиозан). Иногда используют аутовакцины, полученные из микроорганизмов мокроты. Некоторое распространение получают гетеровакцины, которые готовят по новой технологии. Они стали лучше переноситься больными. С этой же целью применяют иммуностимулятор декарис.

При проведении этих мероприятий следует также учитывать, что именно при инфекционной форме бронхиальной астмы особенно уязвим мукоцилиарный клиренс. Бронхиальный секрет имеет тенденцию к высоким вязкостным характеристикам, задерживается в просвете бронхов, вызывает их обтурацию. Аэродинамические и мукоцилиар-ные нарушения лежат в основе возобновляющихся воспалительных процессов в бронхиальных путях, поэтому актуальны мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции дыхательных путей. Значимость этих мероприятий особенно возрастает в осенне-зимний период. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки ротовой полости утром и вечером. В настоящее время имеется большой арсенал средств, влияющих на вязкостные характеристики мокроты. Врачебный опыт показывает, что при отсутствии непереносимости йода, хороших результатов можно добиться назначением йодистых растворов. Все большее распространение получают прописи, содержащие лекарственные растения. Грудной сбор обычно рекомендуют принимать 2—3 раза в день в виде отвара или настоя. Необходимым условием является прием лекарства утром перед утренней дыхательной гимнастикой и вечером перед сном. В это время особенно снижается дренажная функция бронхиальных путей. Можно использовать также патентованные отхаркивающие средства.

При выборе бронхоспазмолитических средств следует исходить из того, что наибольшего эффекта удается добиться, используя комбинированные препараты, содержащие симпатомиметики и атропиноподобные вещества (бе-родуал). Довольно широко используют'производные ксан-тиновой группы, применяют теофиллин пролонгированного действия. При назначении бронходилатирующих препаратов желательно предварительное тестирование и определение индивидуально хорошо переносимых бронходила-таторов. Всегда следует соблюдать осторожность, избегая передозировки бронхорасширяющих средств, которые обладают кардиотоксическим свойством. В связи с этим перспективны препараты, эффекты которых основаны на потенцировании, что позволяет снизить одноразовую дозу каждого препарата. Можно сочетать сальбутамол и белло-ид или платифиллин, чтобы достичь эффекта потенцирования.

При обострении инфекционной формы бронхиальной астмы необходимо противовоспалительное лечение, в некоторых случаях назначают глюкокортикостероиды. Обычно при паренхиматозных воспалительных процессах, например при крупозной пневмонии или долевых пневмониях другого генеза, бронхиальная астма обостряется реже. Вместе с тем вялотекущие воспалительные процессы, вирусные заболевания дыхательных путей, грибковые поражения обычно приводят к резкому обострению бронхиальной астмы. Аналогично способствуют обострению астмы лекарственные пневмонии, которые все чаще стали встречаться в практической деятельности врача. Все это определяет трудности выбора противовоспалительной терапии.

Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают этой группе больных, однако действие их чаще бывает сомнительным — вялотекущий воспалительный процесс с трудом поддается лечению противовоспалительными средствами. Более того часто можно наблюдать увеличивающуюся эозинофилию, учащающиеся приступы удушья и как следствие аллергической реакции ухудшение состояния больного, повышение доз бронходилатирующих препаратов. Лекарственные аллергические реакции иногда имеют еще более выраженный характер, существенно ухудшая течение бронхиальной астмы. В этот период положительных результатов можно достичь, применив сочетанную терапию антибактериальными средствами и полисахаридными комплексами (пи-рогенал, продигиозан). Назначая полисахаридные комплексы, можно вызвать непродолжительный период обострения инфекции у этих больных. Это закономерный процесс, но сочетанное применение их с антибиотиками повышает противовоспалительную активность последних.

На этом этапе показано назначение средств, пассивно повышающих противоинфекционный иммунитет. Все большее внимание стали привлекать иммуноглобулины. Помимо пассивного действия на иммунитет, они также обладают свойством блокировать аллергические реакции. Однако их всегда назначают с предосторожностью, так как они являются белковыми препаратами и потенциально могут вызывать аллергические реакции.

Глюкокортикоиды. До назначения гормональных препаратов можно прибегнуть к пробному лечению инталом или задитеном. У некоторых больных противоаллергические средства позволяют добиться хороших результатов. Однако при наличии длительного удушья или постоянной довольно выраженной бронхиальной обструкции и малой эффективности бронхоспазмолитиков необходимо назначать глюкокортикоидные препараты.

Кортикостероиды назначают в дозах, способных обеспечить клинический эффект. Если больной бронхиальной астмой ранее не получал гормональные препараты, то начальная доза преднизолона 20—25 мг оказывается достаточной. Повторное назначение кортикостероидов всегда решается индивидуально и при анализе предшествующего опыта лечения. Целесообразно использовать интермитти-рующие схемы лечения, что позволяет уменьшить побочные эффекты и снизить степень зависимости от кортикостероидов.

С первого дня лечения кортикостероидами необходимо следить за побочными реакциями. К ранним побочным реакциям относятся быстрое увеличение массы тела, повышение АД, уровня сахара в крови, изменения психоэмоциональной сферы. Продолжительность терапии решается индивидуально, но уменьшать и тем более отменять гормональные средства при отсутствии стабильного улучшения нецелесообразно. Наступающее обострение всегда тяжелее предыдущего. Больные, которым начали проводить лечение кортикостероидами, должны быть взяты на диспансерное наблюдение, чтобы обеспечить стабильное течение болезни и предотвратить побочные реакции.

Лечение этой формы бронхиальной астмы особенно отличается полипрагмазией. Не следует отказываться от иглорефлексотерапии, которая не противопоставляется другим методам, но может быть ценной составной частью в комплексной терапии бронхиальной астмы. Этот вид лечения позволяет добиться седативного эффекта, усилить действие бронхоспазмолитиков и снизить зависимость организма от доз кортикостероидов, улучшить отхождение мокроты.