Чучалин А. Г. - Бронхиальная астма

После исходного исследования ФВД больному дают 30 мг ацетилсалициловой кислоты, через 30 мин повторяют тест ФВД, при отсутствии ухудшения бронхиальной проходимости дозу препарата увеличивают до 300 мг, повторяя аускультативный и спирографический или пнев-мотахометрический контроль через 30 мин. Затем дают 603 мг' препарата и исследование ФВД проводят через 30 мин и 3 раза через каждый час. Положительный тест считается при падении ОФВ, на 30% от исходного, учитываются данные клинической картины бронхоспазма [Gershwin M., 1981].

Необходимо отметить, что при соблюдении всех правил проведения провокационного теста использование бронхоконстриктороз для диагностики астмы вполне безопасно для больного и весьма полезно для клинициста.

Клиническая картина

Астматический приступ

Приступ удушья — наиболее характерное проявление астмы. Типична поза с приподнятым верхним плечевым поясом. Создается впечатление, что шея короткая и глубоко посажена. Грудная клетка цилиндрической формы. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, который часто сопровождается сухими хрипами, которые слышны на расстоянии. В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Можно наблюдать напряженную работу скелетной мускулатуры верхней части туловища, которая направлена на преодоление препятствия при выдохе.

Межреберные промежутки расширены и расположены горизонтально. При перкуссии выявляют характерный коробочный легочный звук. Нижние границы легких смещены вниз, экскурсия легочных полей едва определяется. Больные часто жалуются на боль в нижней части грудной клетки, особенно при затяжных приступах удушья. Эта боль связана с напряженной работой диафрагмы и часто бывает опоясывающей соответственно анатомической линии прикрепления диафрагмы.

При аускультации дыхание ослаблено, на всем протяжении слышны сухие рассеянные хрипы. Дискантный их характер свидетельствует о спазме мелких бронхов, грубые хрипы исходят из более крупных по диаметру бронхов. Эта аускультативная картина может прерываться кашлем и сразу же после кашлевых толчков слышно, как резко увеличивается количество свистящих хрипов, особенно в задненижних отделах. Секреция мокроты в просвет бронхов и ее пассаж приводят к усилению сухих хрипов как в фазе вдоха, так и на выдохе. Если кашель продуктивный и мокрота отделяется, то количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жестким.

Характерны изменения в аускультативной картине, наступающие после ингаляции аэрозоля симпатомиме-тиков или других бронходилатирующих средств быстрого действия. Увеличивается экссудация, кашель становится влажным, откашливается мокрота. Постепенно затихают бронхиальные шумы и создается такое впечатление, что только в отдельных местах 1—2 бронха продолжают монотонно воспроизводить хрипы на вдохе и выдохе. В этом месте не произошло достаточного освобождения бронха.

Присутствие врача при купировании астматического приступа желательно, так как позволяет решить ряд важных диагностических вопросов, в первую очередь определить степень выраженности бронхоспазма, его восприимчивость к бронходилатирующей терапии.

Особенности обследования больных астмой

Дыхательная система. Иногда при осмотре вне приступа удушья сухих хрипов может быть немного и создается обманчивая картина благополучного состояния. Чтобы получить объективное представление о состоянии больного, необходимо попросить его покашлять и тогда количество сухих хрипов может увеличиться. Больному можно предложить сделать форсированный выдох, который позволяет выявить скрытый бронхоспазм. Обязателен осмотр больного в горизонтальном положении, в котором всегда увеличивается количество сухих хрипов. Аускультация больного в положении на левом и правом боку позволяет выявить преимущественное поражение того или иного отдела легких, что часто наблюдается у больных с бактериальным воспалительным процессом в бронхах.

Важно выявить нарушения носового дыхания. Риниты часто сопутствуют астме и могут рассматриваться как одно из проявлений предастмы. Углубленное обследование больных, страдающих упорным ринитом, позволяет выявить ранние формы бронхиальной астмы. Поражение слизистой оболочки носа проявляется по-разному. У некоторых больных определяются сухая слизистая оболочка, чувство отека и нарушенного носового дыхания, у других — острая ринорея, иногда такая обильная и продолжительная, что становится мучительной. Иногда отделяемое из носа бывает слизисто-гнойным. Необходимо провести противовоспалительную терапию, исключить гайморит.

У больных бронхиальной астмой имеется склонность к полипозным разрастаниям. Иногда полипоз слизистой оболочки носа предшествует развитию бронхиальной астмы и первые приступы удушья появляются вскоре после полипотомии. Перед терапевтом всегда возникает вопрос о целесообразности оперативного лечения полипов носа, важно правильно оценить клиническую ситуацию. Полипозные разрастания могут быть симптомом аспи-риновой астмы. ' Полипотомия может вызвать резкое обострение бронхиальной астмы. При успешном лечении астмы можно наблюдать обратное развитие полипозных разрастаний, которые вновь активируются при очередном обострении.

В программу общеклинического исследования необходимо включить лабораторное исследование отделяемого из полости носа. Важно провести цитологическое исследование, чтобы установить природу воспалительного процесса. При аллергических ринитах отмечается высокая эозинофилия. При иммунологическом исследовании выявляют IgE, который в норме отсутствует в слизи из носа. Иная цитологическая и иммунологическая картина наблюдается при бактериальных воспалительных процессах. Расстройству носового дыхания способствуют анатомические изменения носовых ходов, и больные часто лучше себя чувствуют после восстановительных операций. Совместно с отоларингологом решается вопрос и о тонзиллэктомии, которая также может провоцировать тяжелое обострение бронхиальной астмы, но не приводит к сколько-нибудь заметному улучшению течения астмы.

Кожа и слизистые оболочки. В период приступов удушья отмечается бледно-сероватый оттенок кожных покровов. Чем острее по клиническим проявлениям удушье и выраженнее степень гипоксии, тем больше кожные покровы и видимые слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок.

Обращает на себя внимание повышенная потливость, что способствует развитию у больных простудных заболеваний. Иногда отмечается обильное потоотделение. Пот льется струйкой, одежда мгновенно промокает, и у ряда больных это становится серьезной проблемой, побуждающей проводить исследование для исключения карци-ноидного синдрома.

На кожных покровах можно обнаружить изменения, свойственные повышенной чувствительности: крапивницу, папулезные и эритематозные высыпания. Они особенно часто встречаются у лиц с побочными реакциями на прием лекарственных средств. Грибковое поражение кожных покровов, ногтевых лож может сопровождаться гиперчувствительностью к грибковым аллергенам.

В клинической практике встречаются больные, имеющие срчетанную патологию. Чаще всего к этой группе больных относятся лица с атоническим дерматитом и бронхиальной астмой. Такая форма заболевания возникает, как правило, в детском возрасте, имеет тяжелое рецидивирующее течение, требует назначения кортико-стероидных препаратов, часто в повышенной дозе. У этих больных часто выявляется непереносимость многих лекарственных препаратов и склонность к разнообразным аллергическим реакциям. Сочетание астмы с нейродермитом, экземой и псориазом также характеризуется более тяжелым течением.

При осмотре слизистой оболочки полости рта у лиц, которые систематически применяют ингаляционно корти-костероидные препараты, можно выявить грибковый стоматит — одно из осложнений этого вида терапии. Отек губ, неба, увеличение в размерах языка наблюдается при отеке Квинке, который может быть обусловлен аллергической реакцией или дефектом эстеразной активности сыворотки крови.

При аллергических формах бронхиальной астмы могут встречаться конъюнктивиты. Особенно часто они возникают у больных поллинозом.

Сердечно-сосудистая система. В период приступа удушья исследование сердца затруднено. Сопутствующая удушью эмфизема легких приглушает тоны сердца. Ритм сердечных сокращений правильный, и только при тяжелых приступах бронхиальной астмы может появляться альтернирующий пульс. АД имеет тенденцию к повышению. Целый ряд бронхоспазмолитических препаратов (эфедрин, адреналин) способствует повышению АД. Возникающая пульмоногенная артериальная гипертония обусловливается в первую очередь нарушением метаболической функции легких, которые принимают участие в регуляции активности прессорных и депрессорных биологически ЕЖТИВНЫХ веществ. Пульмоногенная артериальная гипертония не является противопоказанием к назначению кортикостероидных препаратов. Их влияние на восстановление дыхательной функции ведет к нормализации АД.

При электрокардиографическом исследовании в период обострения астмы регистрируются признаки острого легочного сердца (высокий, остроконечный зубец Рп.ш, признаки перегрузки правого желудочка), которые имеют преходящий характер. Они исчезают по мере того как восстанавливается бронхиальная проходимость. Однако при длительном рецидивирующем течении бронхиальной астмы одним из ее осложнений является хроническое легочное сердце. В этих случаях электрокардиографические изменения имеют стойкий характер, причем возможна блокада правой ножки пучка Гиса, отражающая хроническую перегрузку правых отделов сердца из-за высокой легочной гипертензии.

Нарушение ритма сердца нехарактерно для больных бронхиальной астмой. Однако в условиях длительной гипоксии и особенно в связи с распространенным применением симпатомиметиков и препаратов ксантинового ряда может наблюдаться экстрасистолия и предсердная тахикардия. -Описаны случаи внезапной смерти больных бронхиальной астмой, которые связываются с повреждающим действием симпатомиметиков на миокард. При помощи мониторного электрокардиографического контроля нарушения ритма сердца выявляют гораздо чаще, чем это удается сделать обычными методами исследования. У больных преклонных лет возможно появление мерцательной аритмии, которая также может наблюдаться при сочетании бронхиальной астмы и тиреотоксикоза. Можно выделить группу больных астмой, у которых в период обострения быстро возникают признаки легочного сердца и регрессируют в межприступный период. Течение бронхиальной астмы у этих больных имеет некоторые особенности. Острые астматические атаки обычно имеют затяжной характер, а клинические проявления бронхиальной обструкции незначительны, откашливается обычно небольшое количество вязкого секрета. Причиной такого течения астмы является преимущественно дистальное поражение бронхов, которое способствует раннему развитию эмфиземы и легочного сердца.

Тахикардия может сохраняться и в межприступном периоде у больных бронхиальной астмой и часто их не беспокоит. Необходимо, однако, уточнить ее причину. Часто она связана с проводимой терапией бронхоспазмо-литическими средствами, особенно симпатомиметиками. Синусовая тахикардия плохо поддается терапии сердечными гликозидами, назначать (3-блокаторы больным не рекомендуется из-за возможности усиления бронхиальной обструкции. Аналогичная проблема возникает при сочетании ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы. Известны случаи, когда назначение небольших доз Р-блокаторов не приводило к ухудшению дыхания. Однако- препаратами выбора в таких случаях являются антагонисты кальция, этмозин, а при болевой форме ишемической болезни сердца — пролонгированные нитраты. Пробное назначение Р-блокаторов необходимо проводить под контролем исследования функции внешнего дыхания и ЭКГ.

Состояние желудочно-кишечного тракта, желчевы-водящих путей, печени и поджелудочной железы.

'У некоторых больных бронхиальной астмой отмечаются диспепсические явления. Их возникновение и рецидивы часто связаны с приемом лекарственных средств, особенно ксантиновых производных и кортикостероидов, которые приводят к поражению слизистой оболочки желудка. Опасны стероидные язвы, они склонны давать желудочные кровотечения. В этот период боли могут отсутствовать, что предопределяет внезапность возникновения столь грозного осложнения, каким является желудочное кровотечение. При появлении симптомов лекарственного гастрита, желудочной или дуоденальной язвы возникают трудности медикаментозной терапии, которые преодолеваются обычно назначением противоастматических средств парентеральным путем и добавлением спазмолитиков, антацидов и метоклопрамида по показаниям.

Патология желчевыводящих путей нередко сопутствует бронхиальной астме, особенно у женщин. При этой сочетанной патологии очень часто наблюдаются аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты. Облигатности в поражении печени у больных бронхиальной астмой нет. Более того, было подмечено, что с развитием острого гепатита наблюдается ремиссия бронхиальной астмы. Однако сочетание хронического поражения печени и поджелудочной железы всегда усугубляет течение бронхиальной астмы, существенно влияет на выбор медикаментозной терапии. Поражение поджелудочной железы может наступить вследствие / терапии кортикостероидными препаратами. В литературе описаны случаи стероидных панкреатитов, панкреонекрозов. Раньше редко наблюдалось сочетание бронхиальной астмы и сахарного диабета. В настоящее время оно отмечается часто и связано с терапией глюкокортикостероидами. У больных в пожилом возрасте сахарный диабет возникает чаще, чем в молодом возрасте. Мочевыделительная система. Поражение почек не свойственно бронхиальной астме. Однако при некоторых системных заболеваниях могут одновременно развиваться синдромы бронхиальной астмы и нефрита, поэтому признаки поражения почек у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы побуждают к поиску системного иммунопатологического процесса (узелковый периартериит, системная красная волчанка, синдром Гудпасчера и др.). Появление таких сопутствующих заболеваний, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, всегда в какой-то степени отягощает течение бронхиальной астмы.

Эндокринная система. Большое значение в генезе бронхиальной астмы придается дисгормональным процессам. Некоторые авторы даже выделяют гормональную форму болезни. Часто первые приступы удушья возникают у женщин в менопаузе, а фиброма матки часто сопровождается тяжелым течением астмы. Существенно ухудшает течение бронхиальной астмы повышение функции щитовидной железы. Возможно, именно в этом случае быстро формируется глюкокортикоидная надпочечниковая недостаточность, что диктует раннее назначение корти-костероидных препаратов, особенно когда предстоит оперативное вмешательство на щитовидной железе.

Нервная система. Обычно выявляются признаки вегетативных расстройств: выраженная потливость, периодически сухость во рту, тахикардия, транзиторное повышение АД, мигренеподобная головная боль, диспепсические явления, схваткообразные боли в животе, расстройства функции сфинктеров.

Расспрос больного астмой. Данные анамнеза имеют большое значение в установлении диагноза бронхиальной астмы и в понимании процессов, которые лежат в основе возникновения или обострения болезни. В начальном периоде, когда все проявления астмы имеют эпизодический характер и полностью обратимы и физическое исследование не дает никакой информации для диагноза, расспрос больного приобретает особенно большое значение. В практической деятельности встречаются больные, у которых длительное время астма не диагностировалась именно потому, что в легких не было слышно хрипов. Больному трудно разобраться в причинах, которые привели к возникновению приступов удушья. Врачу не следует подводить больного к тем ответам, которые желанны для него. Сбор анамнеза, беседа врача с больным должны быть проведены обстоятельно и подробно. Необходимо не только терпеливо выслушать все жалобы больного, но и выявить также те факты, которые, с его точки зрения, не являются важными.

Из анамнеза можно получить сведения о поллинозе. Эти больные сообщают о том, что обострения болезни имеют сезонный характер, чаще появляются в весенне-летний период и сопровождаются ринитом, конъюнктивитом. В таких случаях врач может уточнить географические зоны, месяц цветения того или иного растения. Эта анамнестическая линия позволяет выявить аллергические" формы болезни.

Ориентируясь на данные анамнеза, можно с уверенностью или предположительно высказаться об аспирино-вой триаде. Из данных анамнеза можно установить, что эти больные не болеют наследственной формой аллергического заболевания. Их беспокоит нарушенное носовое дыхание из-за полипозных разрастаний, приступы удушья трудно поддаются определенному анализу, отсутствуют также четкие указания на аллергические реакции. Наиболее ярким анамнестическим указанием является непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов.

Данные анамнеза также позволяют установить влияние факторов физического усилия.. Движение, быстрая ходьба, смех, испуг могут выступать провоцирующими удушье факторами. В беседе с больным всегда затрагиваются вопросы о влиянии на его самочувствие метеорологических факторов. Холод, повышенная влажность плохо переносятся людьми, страдающими бронхиальной астмой.

Тщательное изучение условий труда помогает выявить профессиональную астму.

Наиболее частой причиной обострения бронхиальной астмы является инфекция дыхательных путей. Особенно ее роль возрастает, когда болезнь уже сформировалась. Клиницистами давно было подмечено, что инфекционные заболевания дыхательных путей часто предшествуют обострению астмы.

Трудно собирать и интерпретировать аллергологи-чески и а'н а м н е з. Так, часто противоречивые данные получает врач о переносимости пищевых продуктов. Некоторые из них являются «сильными» аллергенами: яйцо, шоколад, клубника, мед. У больных с аспириновой триадой иногда также отмечается плохая переносимость ягод, так как в них содержится салициловая кислота. Употребление определенных продуктов может приводить к рецидиву аспириновой астмы. Необходимо учитывать, что некоторые продукты могут содержать антибиотики и тем самым провоцировать аллергические реакции.

Особое внимание следует уделить медикаментозному анамнезу. Важно указание больного, на то, что те или иные лекарственные средства могут провоцировать обострение заболевания. Как уже отмечалось выше, к особой группе относят аспириновую астму. Детального анализа требуют больные, у которых отмечалась аллергическая реакция на антибиотики. При аллергических реакциях на сульфаниламидные препараты можно ожидать появления перекрестных побочных реакций на новокаин. Следует также провести анамнестическую оценку эффективности и переносимости бронходила-тирующих препаратов, проанализировать суточную суммарную дозу бронхоспазмолитиков, часы их приема, побочные реакции. Особенно важно выявить их влияние на сердечно-сосудистую систему. Врачу следует обратить внимание на появление тягостного сердцебиения и повышение АД при приеме бронходилатирующих средств. Такой же оценки требует анализ муколитиыеских седа-тивных средств. Иногда оценка медикаментозного анамнеза затруднена, так как больной принимает несколько средств.

Больные астмой, принимающие кортикостероидные препараты, выделяются в особую группу. Анамнестически важно проследить длительность стероидной терапии, ее переносимость, возникновение побочных- реакций. Совокупность этих данных позволяет решать вопрос о степени зависимости к стероидным средствам, перспективность приема, найти пути снижения дозы и профилактики побочных проявлений.

Трудным для оценки, но необычайно важным для правильной организации лечения является состояние психоэмоциональной сферы. Для правильного представления об особенностях личности, настроения, душевных переживаниях, способных влиять на течение астмы, целесообразна консультация психолога и психиатра, которые могут наметить и основные направления психотерапии.