MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Чучалин А. Г. - Бронхиальная астма

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

В настоящее время используют 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина в дозе 0,2—0,3 мл под кожу. Часто его сочетают с эфедрином. Применение такой комбинации двух симпатомиметических средств рассчитано на более быстрое, но короткое действие адреналина и на более позднее, но продолжительное действие эфедрина.

Эфедрин продолжают применять при лечении больных бронхиальной астмой. Он входит в состав комбинированных противоастматических препаратов: теофедри-на, антастмана. Эфедрин оказывает выраженное возбуждающее влияние на центральную нервную систему, нарушая сон. В связи с этим не следует назначать препараты эфедрина в вечернее и ночное время. Доза эфедрина варьирует от 5 до 50 мг на один прием. Назначают его внутрь, парентерально, ингаляционно. Наиболее целесообразно назначать его в утренние часы в небольших дозах (5—15 мг на прием) и сочетать с ингаляциями Р2-стимуляторов.

Препараты изопропилнорадреналина (изопреналина) — новодрин, эуспиран, изадрин, изупрел, алудрин и близкие к ним препараты орципреналина — алупент, астмопент назначают обычно в ингаляциях, редко в таблетках для сублингвального приема. Несмотря на перечисленные выше недостатки, некоторые больные астмой по-прежнему предпочитают эти препараты другим.

Селективные р2-с тимуляторы. Тербуталин, беротек и сальбутамол сейчас играют ведущую роль как бронходилатирующие средства с минимальными побочными реакциями. Применяют препараты в виде дозированного аэрозоля. Обычно бывает достаточно 2—3 ингаляций в день, увеличение их числа более 4—6 в сутки является тревожным признаком начинающегося обострения бронхиальной астмы. При астме физического усилия Р2-стимуляторы остаются наиболее эффективными средствами в ее профилактике.

Появление мышечной дрожи при первом назначении симпатомиметиков (особенно фенотерола) не должно быть причиной отмены препарата. В последующие дни часто происходит адаптация и эта реакция исчезает. Раздражающее действие пропеллента часто заставляет сменить препарат.

Ксантиновые производные

_Ксантиновые производные — кофеин, теобромин и тео-филлин применяются уже несколько десятилетий.

Они обладают широким спектром действия, оказывая влияние на центральную нервную систему, периферическое кровообращение, повышают секрецию желудочного сока, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают - диурез. Однако в их действии имеются существенные различия. Так, релаксация гладкой мускулатуры бронхов наступает быстрее и глубже под действием теофиллина. Ксантины являются ингибиторами фосфодиэстеразы — фермента, который переводит цАМФ в его неактивную форму. Ингибирование фосфодиэстеразы с помощью теофиллина приводит к увеличению концентрации цАМФ, что в свою очередь стимулирует эффект липолиза и гликогенолиза. Так теофиллин оказывает влияние на функциональную активность и р-адренергических рецепторов.

Тщательно исследовалось влияние ксантинов на функцию миокарда и желудочно-кишечного тракта. Они оказывают независимое от иннервации возбуждающее действие на миокард, усиливая сердечные сокращения, увеличивая ударный объем. При повышенных дозах появляются экстрасистолы и суправентрикулярная тахикардия.

Эти эффекты у больных бронхиальной астмой могут вести к тяжелым осложнениям. В литературе описаны смертельные исходы, которые связывают с передозировкой аминофиллина. Обычная терапевтическая концентрация в крови, при которой наступает выраженный эффект бронходилатации, составляет 5 мг/мл, токсические проявления наступают при уровне 20 мг/мл, т. е. в 4 раза превышающей терапевтическую. Необходимо отметить, что элиминация эуфиллина, введенного внутривенно, в среднем осуществляется в течение 8 ч, это время может уменьшаться до 3 и увеличиваться до 24—48 ч. Выведение эуфиллина из организма особенно затруднено у больных с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, при патологии печени и почек. Некоторые препараты уменьшают клиренс эуфиллина, что создает условия для передозировки теофиллина.

Суммируя нежелательные эффекты теофиллина, следует выделить симптомыпоражения центральной нервной системы — бессонница, общее беспокойство, головная боль, тремор, мышечные подергивания, обморочные состояния; желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боли в животе, понос; сердечно-сосудистой системы — тахикардия, аритмия, гипотония.

Теофиллин плохо растворяется, для повышения растворимости применяется этилендиамин. Химические комплексы теофиллина с этилендиамином известны как эуфиллин, аминофиллин, диафиллин. Некоторые реакции непереносимости обусловлены этилендиамином. .} Препараты теофиллина и эуфиллина существуют в /различных формах: порошки, таблетки, свечи, растворы / для внутривенного (2,4 %) и внутримышечного (24 %) введения. Для купирования приступов астмы с успехом используется 2,4 % раствор_ эуфиллина по 10 мл внутривенно. В случаях отсутствия эффекта не следует увеличивать дозу препарата, так как это приводит к появлению токсических реакций. При внутривенном введении эуфиллина следует учитывать, что больной мог ранее принять порошки и свечи, которые уже создают исходный повышенный уровень препарата в крови, способствуя более быстрому проявлению токсических свойств.

Для поддерживающего лечения широко используют микстуры, порошки и свечи, содержащие теофиллин.

0»уфиллин входит в состав комбинированных таблеток Теофедрин» и «Антастман». Некоторые больные предпочитают теофиллин или эуфиллин в свечах.

Холинолитические средства

fАтропин и атропиноподобние средства имеют многовековую историю применения для лечения больных астмой. Экстракт Atropa belladonna входил в состав курительных смесей, что было подмечено в Индии английскими военными врачами. Рекомендовалось курить трубку до тех пор, пока «грудь, горло и голова не становились чистыми и не прекращался кашель». До наших дней дошли рекомендации отдельных прописей и некоторые больные прибегают к лечебным сигаретам. Астматин включал листья красавки, дурмана, белены в смеси с калийной селитрой. Однако холинолитические средства широкого применения не получили. Сухость слизистых оболочек, тахикардия, психоэмоциональное возбуждение, нарушение аккомодации сдерживали их назначение больным. С введением в клиническую практику симпатомиметических средств они явно отошли на задний план. По своей эффективности они явно уступали и ксантиновой группе брон-ходилататоров. Было также подмечено, что при предварительном введении адреналина, эфедрина положительных сдвигов в функции дыхания сульфат атропина уже не вызывал [Булатов П. К., 1964]. Однако уже тогда отмечалось, что атропин способен потенцировать эффект адре-налиноподобных веществ.

Интерес к холинолитическим препаратам возродился в конце 60-х годов. Этому в значительной степени способствовали те неудачи, которые были связаны с бесконтрольным приемом дозированных аэрозолей симпатомиме-тиков, а также экспериментальные исследования, подтвердившие большую роль парасимпатического отдела нервной системы в возникновении бронхоспазма.

В результате был создан ипратропия бромид — дериват атропина, известный в СССР как атровент. Препарат хорошо переносится, его бронходилатирующее действие начинается медленно и идет с возрастающей активностью, продолжаясь более 4—6 ч. Многочисленными исследованиями было показано,* "ЧТ6 атровент потенцирует действие симпатомиметиков. Специально исследовался вопрос о том, в какой последовательности следует применять эти две группы бронходилататоров. Установлено, что атропиноподобные вещества должны предшествовать сим-патомиметикам.

Атрпве.нт оказался достаточно эффективным средством пригхолодовом' вазомоторном рините, астме физического усилия. Его положительное влияние установлено при выраженной функциональной трахеобронхиальной диски-незии. В сочетании с симпатомиметиками он улучшает бронхиальную проходимость на уровне мелких бронхов. При клиническом исследовании различных групп бронходилататоров выявляются лица, у которых атровент дает столь разительный эффект, что отпадает необходимость назначения других бронходилатирующих средств. В современной трактовке бронходилатирующей терапии очевидно, что антихолинергические вещества могут использоваться самостоятельно или в качестве препаратов, потенцирующих действие симпатомиметиков. Вероятно перспективно широкое применение отечественного препарата эфатина, активным началом которого являются эфедрин и атропин. Беродуал (ФРГ) — комбинация атровента и беротека, составляющая '/з обычной дозы, но эффект потенцирования обеспечивает высокую степень брон-ходилатации.

Глюкокортикоиды

В конце 40-х годов впервые при лечении больных бронхиальной астмой были применены АКТГ и кортизон. За 30-летний срок отмечались периоды как большого увеличения, так и осторожного отношения к назначению этих препаратов при астме. В крайней форме это стало проявляться в виде стероидофобии и резкого негативного отношения больных к необходимости приема стероидов. С применением стероидных гормонов связывали возникновение тяжелых по течению форм бронхиальной астмы', развитие надпочечниковой недостаточности, малую эффективность других лекарственных средств, внезапную смерть. Дискуссия, которая велась врачами вокруг этих вопросов, и породила столь негативное отношение к лечению стероидными гормонами. Многочисленные исследования результатов лечения позволили объективировать роль глю-кокортикоидов у больных бронхиальной астмой.

Вопрос о возникновении тяжелых клинических форм бронхиальной астмы начал обсуждаться в 30—40-х годах [Herxheimer Н., 1944]. В последующем с помощью кор-тикостероидов удалось спасти жизнь многим больным именно в случаях тяжелого течения бронхиальной астмы. Опасность надпочечниковой недостаточности оказалась сильно преувеличенной, а некоторые признаки ее у больных астмой отмечались без всякой предшествующей терапии стероидами [Сидоренко Е. Н., 1974]. Внезапная смерть была обусловлена передозировкой бронходилатиру-ющих препаратов и в первую очередь симпатомиметиков. Таким образом, более • глубокий анализ результатов лечения не позволяет утверждать, что применение глю-кокортикоидов порождает зло. Несомненно и то, что использование гормональных препаратов, этих ценнейших противоастматических средств, порождает новые проблемы, которые связаны с нежелательными побочными эффектами. Накопленный опыт по применению глюко-кортикоидов включает особенности схем, доз и вида гормональных препаратов при различных заболеваниях. Конечно, многое из того, что накоплено по лечению системных заболеваний, приемлемо и при бронхиальной астме, однако такие приемы, как использование кортикосте-роидных препаратов в виде ингаляций, схемы лечения астматического состояния и поддерживающей терапии адаптированы к бронхиальной астме. Своеобразие касается и развития побочных осложнений от приема кортикостероидов, особенностей в клинической картине обострения бронхиальной астмы в период синдрома отмены гормональных препаратов. При бронхиальной астме применяют практически все известные кортикостероиды.

Естественным глюкокортикоидным гормоном является кортизол. Концентрация его в крови колеблется от 0,04 до 0,2 мкг/мл. Наиболее низкий уровень наблюдается ночью, что совпадает с развитием ночных приступов удушья. Свыше 95 % кортизола находится в неактивном состоянии, так как он связан с белками. Альбумин и а,-глобулин (транскортин) являются белками транспорта стероидов. Процесс связывания и транспорта имеет большое значение, не только создавая депо гормона, которое может потребоваться в ситуации напряжения, но и обеспечивая доставку к различным органам. Возможно, в основе сте-роидозависимой формы бронхиальной астмы лежит усиление процесса связывания стероидов транскортином.

Механизм действия глюкокортикоидных препаратов продолжает исследоваться. Некоторые эффекты, влияние на обмен других биологически активных веществ все еще остаются не понятными. Выделяют 6 наиболее важных механизмов противоастматического действия кортикостероидов.

1. Неспецифическое противовоспалительное действие, которое сводится к уменьшению количества комплексов антиген — антитело. Прямые доказательства отсутствуют. Более того, при продолжительном приеме снижается бактерицидная активность клеток, что может приводить к незавершенному фагоцитозу, а в последующем и к возобновлению инфекции.

2. Угнетение продукции антител. В экспериментальных работах было показано, что назначение кортизола перед введением разрешающей дозы антигена предотвращало развитие анафилактической реакции. Эти данные были получены и при пассивной анафилаксии.

3. Уменьшение образования свободного гистамина, угнетение процесса высвобождения его из тучных клеток под влиянием кортизола.

4. Кортизол оказывает большое влияние на метаболическую функцию легких, принимает участие в формировании легочной артериальной гипертонии. В последнее время показано, что легкие играют важную роль в стероидогенезе.

5. Глюкокортикоиды потенцируют действие симпатомиметиков. Согласно теории A. Szentivanyi (1968), при бронхиальной астме формируется функциональная блокада р-адренергических рецепторов. Симпатомиметики перестают оказывать бронходилатирующее действие. Этот процесс связан с блокированием биологического действия симпатомиметиков на мембранозную аденилциклазу. Стероиды обладают способностью повышать порог чувствительности аденилциклазы к симпатомиметикам.

6. Прямое расслабляющее действие кортикостероидов обнаружено на мышце трахеи морской свинки. Спазм вызывался реакцией аллерген — антитело. При назначении кортикостероидов в период приступов удушья возможны некоторые клинические проявления, связанные с прямым релаксирующим влиянием на гладкую мускулатуру бронхов.

Однако влияние глюкокортикоидов на обменные процессы у человека выходит за рамки аллергических реакций и патологии органов дыхания. Важна их роль в обмене электролитов, углеводов, жиров, они оказывают влияние на белковый обмен, физиологическую активность практически всех систем организма. Вследствие этого терапия кортикостероидами может сопровождаться развитием разнообразных побочных реакций. Перед врачом всегда возникают задачи прогнозирования эффекта гормональной терапии, ее переносимости и возможности побочных реакций.

Осложнения глюкокортикоидной терапии. На возникновение осложнений оказывают влияние доза и вид гормонального препарата, а также продолжительность лечения. Важно знать и уметь систематизировать побочные реакции, рано их диагностировать с тем, чтобы предупредить развитие серьезных осложнений. Среди побочных реакций описаны существенное увеличение и уменьшение массы тела. Характерно также изменение аппетита. Он может возрастать до степени булимии и, напротив, может развиваться анорексия, иногда тошнота, рвота. Возможны боли в животе, которые часто являются предвестниками язв желудка и кишечника. Боли в костях могут быть симптомом стероидного остеопороза, осложняющегося переломом позвонков, ребер. Незначительные изменения психоэмоциональной сферы могут прогрессировать и достигать различной выраженности. Возможно развитие депрессивных и психотических эпизодов. Кожа может становится сухой, легко ранимой, часто появляются экхимозы. При длительном приеме глюкокортикоидов развивается миопатия, уменьшается масса мышц.

Описаны стероидная катаракта, глаукома, панкреатит, судорожный синдром, гипертония и гипотония.

Каждое побочное явление имеет свои особенности, они не все одинаковы по прогностической значимости. Такая побочная реакция, как появление лунообразного лица или развитие стероидного панкреатита, естественно, не могут расцениваться одинаково. В практическом плане важно выделить признаки грозных осложнений и те, которые должны быть отмечены при диспансерном наблюдении за больным без существенной терапевтической коррекции. Среди таких «негрозных» признаков обычно выделяют лунообразное лицо, увеличение массы тела не более чем на 6 кг в течение полугода, преходящие неглубокие психоэмоциональные расстройства, транзитор-ное повышение АД, небольшие экхимозы, умеренной выраженности сахарный диабет.

Среди опасных осложнений отмечают переломы костей, уменьшение роста, язвы в желудочно-кишечном тракте, глаукому, панкреатит. Некоторые ' осложнения следует рассматривать самостоятельно.

Синдром Иценко — Кушинга — одно из наиболее частых осложнений в период терапии стероидами. Ранним его признаком является лунообразное лицо, увеличение массы тела. Развернутая клиническая картина включает экхимозы, стрии, диабет, остеопороз, гипертонию эндокринного генеза. Обычно столь выраженные формы синдрома встречаются при длительной терапии большими дозами глюкокортикоидов. При лечении астмы, когда, как правило, используются малые дозы препаратов, наблюдаются лишь ранние, начальные признаки побочного действия стероидов.

Стероидный диабет встречается, по разным данным, у 1—23 % больных. Относительно часто стероидный диабет развивается при назначении дексаметазона и реже урбазона (6-метилпреднизолон) и 16-метилен-преднизолона. Симптомы стероидного диабета смягчаются при уменьшении доз гормональных препаратов и вновь обостряются при их повышении.

Артериальная гипертония. У больных астмой относительно часто наблюдается артериальная гипертония. Ее регрессия часто наступает при нормализации дыхательных функций. В возникновении синдрома гипертонии имеет большое значение нарушение функции легких в регуляции прессорных и депрессорных факторов. Интенсивная терапия симпатомиметиками (особенно неселективного действия; способствует повышению АД. В таких случаях назначение кортикостероидов, улучшая функциональное состояние легких, приводит к нормализации АД. Это следует учитывать, и гипертония не может считаться противопоказанием к назначению кортикостероидов. У больных узелковым периартериитом и астмой назначение кортикостероидов является патогенетической необходимостью. Создается впечатление, что проблема артериальной гипертонии в связи с назначением кортикостероидов у больных бронхиальной астмой является преувеличенной. Она развивается при длительном назначении кортикостероидов и, как правило, при развернутых проявлениях синдрома Иценко — Кушинга. Возникновение выраженной артериальной гипертонии на ранних этапах лечения кортикостероидами должно рассматриваться как серьезное осложнение.

Язва желудка и кишечника. Характерны большие язвы желудка, которые, как правило, протекают без болей и часто дают осложнения в виде кровотечений. Нередко наблюдается сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью. При тяжелом течении бронхиальной астмы приходится решать вопрос .о назначении кортикостероидов. Парентеральное введение в целях интенсивной терапии часто бывает достаточным для прекращения приступов астмы. Назначение внутрь кортикостероидов этим больным противопоказано. При необходимости можно использовать гормональные препараты в виде ингаляций. Местное воздействие кортикостероидов на слизистую оболочку желудка играет важную роль в возникновении этого осложнения.

Инфекция. Возникновение бактериальных, грибковых, вирусных воспалительных процессов может быть осложнением длительно проводимой терапии кортикостероидами. Однократное введение препаратов и непродолжительные курсы лечения обычно не провоцируют тяжелые воспалительные процессы. Иногда назначение гормональной терапии выявляет вялотекущий воспалительный процесс: пиелонефрит, отит, гайморит, брон-хоэктазию.

При продолжительном лечении кортикостероидами возникающие бактериальные воспалительные процессы часто протекают с деструкцией. Так, острые пневмонии могут осложняться абсцессом легких и всегда сопровождаются ухудшением течения бронхиальной астмы, несмотря на лихорадку. С опорожнением полости образуются большие воздушные кисты. Известны случаи возникновения сепсиса.

Серьезную проблему представляют грибковые поражения кожи и слизистых оболочек. Слизистые оболочки полости рта и дыхательных путей особенно часто поражаются при ингаляции триамцинолона, дексаметазона и беклометазона. Грибковые поражения встречаются у 15—20 % больных, длительно принимающих кортикосте-роиды в виде ингаляций. Поражение дыхательных путей ниже голосовых связок встречается гораздо реже. Профилактика этих осложнений может быть обеспечена тщательным туалетом полости рта и соблюдением обычных- гигиенических мер предосторожности.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru