MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Чучалин А. Г. - Бронхиальная астма

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Интерес представляет исследование места продукции вязкого жидкого секрета, с тем чтобы в последуюдеВДГ УжХчсрты п ботку, особенно в «да—' Г серозные клетки секретируют гибкого процесса. Эпителиальные,' -рози Современные муке мущественно жидкую часть бронхиального Р приводить к значи-литические препараты (бромгексин, муке тельному увеличению количества жидкой фазы бронхиального секрета, иногда до степени бронхореи. Однако это может не приносить облегчения больному бронхиальной астмой, так как бокаловидные клетки продолжают продуцировать густой, вязкий секрет.

Исследование реологических свойств мокроты для дифференцированной муколитической терапии — одно из перспективных современных направлений.

Исследование химического состава мокроты и сопоставление ее с различными вязкостными характеристиками показывают важность состояния макромолекул гликопротеинов. Проведен сравнительный анализ гли-копротейна мокроты и сыворотки и выявлены определенные различия. Так, концентрация фукозы была высокой в составе бронхиальных гликопротеинов и низкой в сывороточных, в то время как манноза не определялась в бронхиальном секрете. Содержание N-нейраминовой кислоты оказалось приблизительно одинаковым.

При бронхиальной астме и хронических обструктивных бронхитах определяют гипертрофию желез, секретирующих слизь. Подсчитано, что на 10 эпителиальных клеток приходится одна бокаловидная, в то время как у больных с астмой это взаимоотношение уже достигает 1 :5. Бокаловидных клеток в норме в терминальных отделах дыхательных путей очень мало, т. е. их количество уменьшается с уменьшением просвета бронхов. Однако у больных бронхиальной астмой их находят в значительном количестве среди эпителиальных клеток бронхов мелкого диаметра. Конечно, процесс слизеобразования имеет защитную функцию и выработка вязкого секрета, возможно, препятствует патомедиа-торной агрессии аллергического воспаления. Но этот процесс имеет и оборотную сторону, нарушая дренажную функцию бронхов, он влияет на дыхание.

В вязком секрете повышается содержание N-нейраминовой кислоты, фукозы, что отражает увеличение количества макромолекул. Увеличение количества N-нейраминовой кислоты в мокроте совпадает с ее увеличением в сыворотке крови. N-нейраминовая кислота входит в состав

МРС-А.

Скопление бронхиального секрета влияет не только на дренажную функцию бронхов, нарушая мукоцилиарный барьер, но и снижает местные иммунологические процессы. Этот единый комплекс защиты органов дыхания, естественно, связан неразрывно. Так, было устяыоплсно, что при вязком бронхиальном секрете снижается —,-жание в нем секреторного IgA. В таких ситуЖх--- теГается предпосылка к инфекцион-заболеваниа—

Иммунологическая система при астме

Оценка функционального состояния БАЛТ и иммунологических реакций применительно к бронхиальной астме может быть произведена по данным исследования бронхиального секрета. Так, можно дать характеристику состояния В-системы иммунитета, Т-системы, фагоцитоза и участия системы комплемента.

В-система иммунитета оценивается по определению имму-чпреАбнл«нг..р блодхиальном секрете. Уже подчеркивалось, что в норме IgG указывает на "йммунодефици'т:" ИнодицТмтсяния* всегда предрасполагают к возникновению инфекции. Рецидивирующие бронхиты и нестабильное течение бронхиальной астмы всегда побуждает к том™ результатам исследования бронхиального секрета-мьного ста™™ выделения и оценка тучных клеток, что особенно важно ™*н< "° хиальнои астмы. Однако развернутый план иммунологической оценки очень важен, так как течение бронхиальной астмы, и особенно ее тяжелых форм, имеет комплексную природу. Течение бронхиальной астмы всегда ухудшается в случаях присоединения инфекции дыхательных путей и возможной трансформации в аутоиммунные заболевания чески пепТ иммУнологическ°™ <™туса "се же позволяет патогенетически определить терапию. Следует ли больному назначать интал или задики при отсутствии IgE в бронхиальном секрете? При иммуноде-фицитных состояниях В-системы иммунитета показана или пассивная ее коррекция (препараты гамма-глобулина), или алэтюч»! бактериальной вакциной. П™ —л- -- - - ••'к01 ворецидивные препараты, что особенно важно для больных с инфек-ционно-аллергической формой бронхиальной астмы.

Депрессия системы фагоцитоза может быть корригирована с помощью средств, стимулирующих фагоцитоз. Так, назначают липополи-сахаридные комплексы (пирогенал, продигиозан).

Определенные сложности существуют при коррекции комплементарной системы. При бронхиальной астме выявление иммунных комплексов позволяет диагностировать III тип иммунологической реакции и обосновать назначение кортикостероидных препаратов.

Таким образом, оценка иммунологического статуса позволяет проводить дифференцированную иммунотерапию больным бронхиальной астмой.

Функция внешнего дыхания

Астме свойственны нарушения бронхиальной проходимости, то интенсивные, достигающие степени дыхательной недостаточности обструктивного типа при астматическом состоянии, то мимолетные и незначительные в межприступном периоде, которые можно выявить только с помощью специальных методов исследования.

Значительный прогресс диагностической техники расширил возможности и упростил процесс обследования больных. В настоящее время мы можем не только определить наличие бронхиальной обструкции и количественно оценить степень ее выраженности, но и уточнить уровень поражения воздухоносных путей.

С помощью ингаляционных провокационных и фармакологических тестов можно определить факторы, способствующие развитию астмы, а также выбрать наиболее эффективные лекарства.

Перед медицинской наукой в настоящее время ставятся задачи проведения массовых попу™ционных исследований с целью oat""-- ишявления и диспансерного наблю---лкнпй'и1ИХ тонических заболеваний, в том ияп u «хиальнои астмы. Раннее выявление и рациональное ведение больных астмой невозможно без иопо™ стики бронхолегочного аппарата.

Методы диагностики бронхиальной обструкции

У больных бронхиальной астмой, даже находящихся в стадии стойкой ремиссии заболевания, при углублензнаки ншГо»тлйноаЛ1Ж при-

Спирография. Уже простейшие методы функциональной диагностики позволяют заподозрить бронхиальную обструкцию у больных бронхиальной астмой даже при отсутствии клинических проявлений заболевания. Спирометр используется для клинических, эпидемиологических и антропологических исследований с 1846 г. Простейший прибор, изобретенный Гатчинсоном, в дальнейшем претерпел множество модификаций и его диагностические возможности значительно выросли.

С появлением записи спирометрических кривых значительно расширились диагностические возможности метода. Использование пробы с форсированным выдохом (тест Тиффно) позволило с помощью методов функциональной диагностики контролировать тра-хеобронхиальную проходимость. Наиболее популярным стало исследование объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ, ) . Результат форсированного выдоха определяется комплексом ана-томо-физиологических свойств легких. Значительную роль играет сопротивление потоку выдыхаемого воздуха в крупных бронхах и трахее. Определяющим фактором служит эластическое и трансмуральное давление, вызывающее компрессию бронхов [Benson M. К., 1975]. Существенным недостатком теста является необходимость максимального вдоха, предшествующего форсированному выдоху, что может временно у здоровых лиц предотвратить бронхоспазм [Nadel V. A., Tierney D. F., 1961 J, а у больного бронхиальной астмой индуцировать бронхоконстрик-цию [Orehek J. et al., 1975]. В норме не менее 70% форсированно выдохнутого воздуха приходится на первую секунду выдоха. Больной бронхиальной астмой за первую ооунду выдыхает воздуха значительно меньше, чем здоровый чел1«~ределе- ОФВ, » „роцентах пользуются следующей формулой

ОФВ, % = В ряде исследований

ОФВ, . ЮО ФЖЕЛ ряде исследовании ИСПОЛЬЗПВЯЛЛ'У ------

ОФВ, и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) — индекс Тиффно. Этот метод исследования бронхиальной проходимости не учитывает уменьшения объема форсированного выдоха вследствие экспираторного коллапса бронхов при выдохе с усилием.

Изучая спирограмму, можно выявить признаки трахеобронхиальной дискинезии, которая нередко осложняет течение бронхиальной астмы. Зазубрины в верхней части нисходящего колена спирограммы (симптом Коблет — Висса) указывают на пролабирование мембранозной части трахеи в просвет трахеобронхиальной трубки при дискинезии гладких мышц трахеи и крупных бронхов. Экспериментальный коллапс бронхов диагностируется по наличию «ловушечного газа», который определяет разницу между ЖЕЛ и ФЖЕЛ.

Тест максимальной вентиляции легких (МВЛ) мало специфичен для диагностики обструк-тивных заболеваний легких. Более информативен показатель скорости движения воздуха (ПСДВ), который вычисляется делением МВЛ на ЖЕЛ, выраженные в процентах к должным. По нашим данным, ПСДВ у больных бронхиальной астмой в стадии стойкой ремиссии не превышает 0,6.

Максимальный поток выдоха. Рядом исследователей предпринимаются попытки увеличить диагностические возможности спирографии. J. F. Morris и соавт. (1971, 1975) предложили определять поток форсированного выдоха в разных сегментах спирограммы. По данным Н. Н. Канаева и А. Г. Орлова (1976), Е. R. McFadden и соавт. (1972), показатели потока в разных частях форсированного выдоха объективно отражают состояние бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева. Если максимальный пото*- иыдоха первых 200-1200 мл завио»" 7- -"Р* крупных бронхов то и™-- Д 5 /0 ФЖЕЛ — от диаметра

> JOHXOB, а поток от 75 до 85% ФЖЕЛ - от диаметра мелких бронхов. Обозначаются эти величины

1200-1200, И 25-75, П75-85 СООТВСТСТВСННО.

1есмотря на то что появились сомнения в возмож ности использования показателей максимального потока | определения уровня нарушения бронхиальной про

ГнИН3а,ояпЛТГ диапазона ДО**ных величин аев Н. Н 1980; Solomon D. А., 1982], метод заслуживает дальнейшего изучения и развития, так как дает

)Бача несложный в исполнении и

200 мл------

25% (------

I. Кривая форсированного выдоха.

Отрезок АЕ соответствует изменению объема выдоха от первых 200 мл до 1200 мл. Отрезок БГ соответствует изменению объема от 25 ло 75% ФЖЕЛ, отрезок ГД — от 75 до 85% ФЖЕЛ. t, — время выдоха первых 200—1200 мл воздуха, L — время выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ, t3 — от 75 до 85% ФЖЕЛ.

85% U __

Время, с ных потоков на*"Р7зличнылс™соб_вычисления максималь-рованного выдоха. Для получения' въп,иРограммы форси-обходимо объем в литрах разделить на времяТРЧй. не-дах.

Для ориентировочной оценки показателей максимального потока, вычисленного по данным спирограммы, можно пользоваться должными величинами по формулам Морриса:

Р:2,5 — 0,021 • В + 0,321 Р:2,5 — 0,023 • В + 1,210 женщины

— 0,025 • мужчины

— 0,013 • женщины

— 0,06 • мужчины

— 0047 -

— 1200 женщины

— 0,145 • мужчины

0,109 •

Р:2,5 — 0,03

Р:2,5 — 0,047

В + 0,551 В + 2,532 В + 2,010, где Р - рост в сантиметрах, В - возраст в годах.

По мнению J. F. Morris (1975), снижение показателя П75-85 ниже 75% должной величины характерно для периферической бронхиальной обструкции.

Несмотря на отсутствие четких границ нормы, показатели потока позволяют по данным сопрограммы рано диагностировать нарушение бронхиальной проходимости. В табл. 1 сравниваются показатели ОФВИ ОФВ,% и П25—75, полученные у 24 больных бронхиальной астмой при длительности ремиссии от 5 до 15 лет и у 24 здоровых лиц, составляющих контрольную группу.

Таблица 1

Некоторые показатели функции внешнего дыхания

(в процентах к должным) при диагностике нарушений бронхиальной проходимости (М±т)

Здоровые лица Больные бронхиальной астмой Р

1 Показатель ОФВ, % дан в абсолютных величинах.

Как видно из данных таблицы, показатель П25-75 диаг-ностичесГ оказался наиболее ценным. Характерным для бГьньг* бронхиальной астмой в стадии стойкой ремиссии оказалось только снижение Пи-is более чем на 25 /0. Оригинальный способ вычисления »**?????? ка через периферические бронхи п F мы был преддож1Нределения максимального потока при СТЗЕШГ последних 25% ФЖЕЛ до остаточного объема. По данным автора, метод хорошо коррелирует с аналогичным показателем, полученным более сложным, пнев-мотахографическим способом.

Объединение в одну систему спирографа и газоанализатора гелия или азота позволило существенно увеличить возможности функциональных методов исследования органов дыхания. Регистрируя вымываемый из легких азот или процент падения концентрации вдыхаемого гелия,

2. Кривая форсированного выдоха.

I, — расстояние на оси времени, соответствующее 0,1 с. Через точки а и б, соответствующие объему остающихся 25% ФЖЕЛ, проводится касательная к кривой форсированного выдоха до пересечения с осью времени. t2 — расстояние на оси времени, соответствующее 1 с. АБ соответствует максимальному потоку на уровне последних 25% ФЖЕЛ (л/с).

25% L- —________

Время, с емкости закрытия дыхательных путей [Fowler V S 1949]. Патологическое увеличение остаточного объема у оольных бронхиальной астмой возникает, как правило в далеко зашедшей стадии. Показатели объема и емкости закрытия весьма чувствительны к обструкции мелких бронхов, но тест мало специфичен. Инфаркт миокарда цирроз печени, сердечная недостаточность, вирусная инсущественно меняют результаты теста ПневмотахоМо~оич Скоростные показатели дыхания можно получить, использу* Г_, , мотахометрии. При этом фиксируете!8™"11 метОД пнев-рость воздушного потока при дыхательном толчке? ?»*??о-максимально прост, не требует дорогостоящей аппаратуры, высоко чувствителен к изменению диаметра крупных бронхов и трахеи [Вотчал Б. Е., Шнейдер М. С., 1959]. Преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха по данным . пневмотахометрии служит ранним признаком бронхиальной обструкции. Пневмотахометрия значительно упрощает процесс динамического наблюдения за состоянием бронхиальной проходимости у больных астмой """ i. После публикации работ D. L. Fry 41

Поток, л/с

3 Кривые

IK.гок - объем форсирован-выдоха.

кривая при ойструк-

Объем, л и соавт (1954) R. Е. Hyatt и соавт. (195S) для оценки аэродинамических свойств дыхательных путей стали шире испольадвать пневмотахографию с построением кривых поток-объем. Изобретенный в 1925 г, А. Флеишем пневмотахограф в последние годы активно внедряется в практику функциональной дагностики. Пневмотахографы работают по открытой системе, т. е. больной в процессе f «..wairaTTui* «nTiwoM. современный исследования дышит окружающим во-*»исслсдииаппл м лв„„.-- ...«.тронный преобразователь пневмотахогра двухкоординатный самописец и интегра-FV?/},V'которые позволяют одновременно с петлей поток объем записывать спирограмму. Петля поток — объем представляет собой график изменения скорости движения выдыхаемого и вдыхаемого воздуха в зависимости от объема легких. С помощью исследований было установлено, что при постоянном объеме поток воздуха практически не модулируется давлением, т. е. не зависит от усилий дыхательной мускулатуры и определяется фактически шириной просвета бронха [Pride N. В., 1971]. ном 7-5." :УО""й"гоЛ'?й Прток при легочном объеме, рав-

=я=я=я????-5 определяется проходимостью мелких бронхов, с увеличением объема повышается калибр бронха, лимитирующего поток [Кузнецова В. К., 1980; Зильбер Е, А., Шунко Б. Е., 1981J.

На рис. 3 представлены кривые поток — объем форсированного выдоха, кривые форсированного вдоха имеют гораздо меньшее диагностическое значение. Кривая определяется четырьмя основными точками. Первая — точка максимального потока, вершина кривой. Вторая — точка потока, соответствующего 75% ФЖЕЛ, третья — точка потока при объеме 50% ФЖЕЛ, четвертая — точка потока при объеме 25% ФЖЕЛ. Встречается и обратная нумерация точек, исключая первую, когда меняются местами вторая и четвертая точки, тогда поток на участке 75% ФЖЕЛ соответствует малому калибру бронхов, поток на участке 25% ФЖЕЛ соответствует крупным бронхам. Для периферической обструкции характерно значительное снижение кривой поток — объем на участке малого объема. При центральной обструкции формируется П-образная кривая с низкой амплитудой максимального потока.

Для оценки данных кривой поток — объем К. J. Knud-son и соавт. (1976) предложили формулы подсчета должных величин. В табл. 2 приведены формулы Кнад-

Таблица 2

Формулы для подсчета должных величин экспираторного потока (Р — рост в сантиметрах, В — возраст в годах) при разных объемах ФЖЕЛ

0,078- Р + 0,166- В-806 0,147- В+ 0,07. Р—7054 0,051 • Р + 0,08 • В—4975 0,032 - Р-2,455

0094 • Р—0,035 • В—Э,У. О 088 • Р—0,035 • В—5,62 0069 • Р—0,015- В—5,40 0044 • Р—0,012- В—4,14

0,049 • Р + 0,157 • В—3,916 0,044 • Р + 0 144 . g ??•;.-0,034 • Р + 0,120 • В—2,531 0,139 • В+ 0,692

0,049 • Р—0.025- В 0,7ЯС 0,035 • Р—0,013 • В—0,444 3,042—0,014 • В

Таблица 3

Нижние границы нормальных величин экспираторного потока в процентах к должным

Таблица 4

Объем ФЖЕЛ

8—15 лет

50,4 54,3

16—35 лет

59,2 66,1 тарше 36 лет

53,7 57,8

Женщины

16—35 лет старше 36 лет

55,1 69,7

48,5 52,06

51,1 59,22

1 __________________._________L_________________•--------.------------сона. В табл. 3 указаны нижние границы нормы для должных величин по К. J. Knudson.

Несмотря на то что кривые поток — объем могут широко варьировать в различных группах обследуемых больных и здоровых, их изучение приносит много полезной информации при популяционных исследованиях для выявления астмы у населения, для ранней диагностики нарушения бронхиальной проходимости на различных уровнях дыхательных путей. Нередко при нормальных показателях ФЖЕЛ, ОФВ, и ОФВ,0/,, данные кривой поток — объем форсированного выдоха позволяют диагностировать нарушение бронхиальной Дроход«мости, особенно на уровне мелких «оо—• "«заменим метод прстрое-„„-- --"*•—ооъем для контроля за действием шА9нх'годилататоров и бронхоконстрикторов на дыхательные пути.

В табл. 4 представлены показатели кривых поток — объем выдоха, полученные у 24 больных бронхиальной астмой в фазе стойкой ремиссии, по сравнению с таковыми у здоровых лиц.

Уменьшение величины экспираторного потока установлено при разных объемах ФЖЕЛ (Р<0,05), но особенно велика была разница при объемах, характеризующих """хшишрстьмелких бронхов, выдыхаемого воздуха в —--— »<~wyv., Поток

______,________i и от активности дыхательной мускулатуры. В крупных бронхах величина максимального потока значительно увеличивается при дыхании смесью, состоящей из 80% гелия и 20% кислорода, обладающей меньшей плотностью, чем воздух.

Зависимость потока от плотности выдыхаемого газа в последние годы активно используется для ранней диагностики нарушения бронхиальной проходимости и установления уровня поражения бронхов. Техника исполнения теста проста. Обследуемый через пневмотахограф делает максимальный вдох и форсированный выдох, вдыхая окружающий воздух, при этом фиксируется кривая поток — объем. Несколько секунд обследуемый дышит смесью гелия и кислорода, а затем повторяет маневр форсированного выдоха. Вторая кривая поток — объем совмещается с первой. Обычно измеряется возрастание потока в точке, соответствующей 50% ФЖЕЛ (Атах50)-Оно рассчитывается путем сравнения показателей потока при дыхании гелием и воздухом по следующей формуле:

•п. —„.Ufa >'

Vmaxso Воздух

- " W.

В нижней части кривой, где поток определяется проходимостью мелких бронхов, две кривые сливаются. Здесь газ проходит по бронхам практически без завихрения и поток определяется только диаметром дыхательной трубки. Точка, в которой две_ кривые сливаются, соответствует объему изопотока VjSOV). При возрастании сопротивления в мелких бронхах или потере эластических свойств уменьшается AVmax5o и увеличивается ViS<$. "а1аб™~™ "ЙааЯГ-под сомнение полезность данного теста для индивидуальных исследований. Изучив возрастание потока при дыхании кислородно-гелиевой смесью на уровне от 60 до 20% ЖЕЛ, Ch. Pretaut и соавт. (1979) пришли к выводу, что в данном диапазоне увеличение потока является постоянным параметром, который не зависит от эластических свойств легких. Возможно, таким способом состояние бронхиальной проходимости определяется с наибольшей точностью.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru