MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Чучалин А. Г. - Бронхиальная астма

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Ведение больных бронхиальной астмой в стадии «немого легкого» и комы представляет большую и трудную задачу. Так, для проведения искусственной вентиляции показаны миорелаксанты, которые в последующем затрудняют эффективную мышечную работу больных.

Анализ причин и закономерностей развития астматического состояния позволяет утверждать, что его течение во многом зависит от поведения врача. Ранняя диагностика, быстрая рациональная терапия обеспечивают надежную профилактику прогрессирования астматического состояния, в поздних стадиях которого эффективность лечения становится сомнительной.

Диагностика

Диагностика бронхиальной астмы, как правило, не представляет больших трудностей, особенно если врач застает больного во время приступа удушья. Определенные затруднения возникают в случаях, когда болезнь только начинается или развиваются такие грозные осложнения, как астматическое состояние, пневмоторакс, ателектаз, гипоксическая кома, инфаркт миокарда, шок.

Если болезнь только начинается и приступы удушья протекают вне врачебного наблюдения, при объективном исследовании можно не выявить признаков болезни. Анамнестические указания имеют сбивчивый характер, затрудняя порой раннюю диагностику. В таких случаях помогают общеклинические методы исследования. При анализе крови может быть выявлена эозинофилия. Большим подспорьем служит исследование функции внешнего дыхания, постановка аллергологических тестов и исключение большой группы заболеваний, осложняющихся синдромом бронхиальной астмы. Иногда целесообразно провести фармакологические пробы с обзиданом, ацетил-холином, PGF2a, которые позволяют выявить бронхо-спазм, не проявляющийся клинически. При получении положительных аллергических тестов можно провести провокационные ингаляционные тесты. В ряде случаев они позволяют установить не только диагноз, но и определить специфическую гипосенсибилизирующую терапию. Некоторые клинические проявления также помогают ранней диагностике. Вазомоторный ринит, конъюнктивит, кашель пароксизмального характера, отек Квинке и другие симптомы аллергии способны помочь диагностическому процессу. На этом этапе имеет большое значение установление факторов, провоцирующих возникновение бронхоспазма. Среди наиболее частых причин обнаруживают аллергены бытового, растительного, пылевого, пыльцевого, пищевого характера, эмоциональные влияния, инфекцию, метеорологические факторы, физическую нагрузку. Скрупулезность в выявлении причинных факторов позволяет проводить успешную этиопатогенетическую терапию.

При помощи многочисленных исследований, проведенных у больных, установлено, что в начальной стадии болезни действует одно из звеньев патогенеза. Так, ведущим патогенетическим звеном может быть функциональная блокада |3-адренергических рецепторов или изолированный дисбаланс холинергических рецепторов. В дальнейшем, когда рецидивы болезни повторяются, обычно присоединяются уже множественные патогенетические механизмы и определение ведущего из них порой представляет больше академический интерес. Ранняя диагностика бронхиальной астмы исключительно важна, так как терапия особенно эффективна на этом этапе. Определяются четкие перспективы не только купирования обострения болезни, но и проведение противорецидивной терапии.

Трудности диагностики при ургентных осложненных состояниях бронхиальной астмы обусловлены тяжелыми нарушениями дыхательной функции, деятельности сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. В постановке правильного диагноза большое значение имеют анамнестические данные и обстоятельства, предшествующие возникновению обострения бронхиальной астмы. Трудности диагностики связаны с тем, что обострение бронхиальной астмы маскируется осложнениями. Перед врачом стоит трудная задача, правильное решение которой определяет судьбу больного. Иногда состояние больных бронхиальной астмой так катастрофически ухудшается, что требуются неотложные реанимационные мероприятия. По возможности следует устранить непосредственную причину такого тяжелого, внезапно возникшего обострения бронхиальной астмы. Клинический опыт свидетельствует, что подобного рода обострение бронхиальной астмы часто связано с приемом лекарственных средств (НСПП, антибиотики, сульфаниламидные, ферментные препараты, витамины группы В, вакцины, сыворотки, большая группа аллергенов).

Дифференциальная диагностика

Патологические процессы, возникающие в дыхательных путях (гортань, трахея, крупного диаметра бронхи), заболевания легких могут сопровождаться бронхоспазмом. Ниже приведены болезни дыхательных путей, которые могут осложняться синдромом бронхоспазма.

I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли

II. Заболевания гортани

1. Ларингеальный спазм:

а) спастический круп; б) стридор; в) сифилис

2. Воспалительные заболевания:

а) острый ларингит; б) хронический ларингит (туберкулезный, сифилитический)

3. Ангионевротический отек

4. Паралич голосовых связок

5. Инородное тело

6. Опухоли (доброкачественные и злокачественные)

III. Заболевания трахеи и бронхов:

1. Внутренние повреждения:

а) острые и хронические бронхиты и круп; б) хронические воспалительные заболевания; в) стеноз (туберкулез, сифилис); г) эмфизема (включая обструктивный тип); д) легочные ателектазы или пневмоторакс; е) опухоли (доброкачественные и злокачественные); ж) бронхиолит, инородные тела

2. Внешние повреждения:

а) зоб (ретростернальная локализация), рак щитовидной железы; б) тимома; в) паралич возвратного нерва; г) аневризма аорты, других артерий, сердца; д) туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов; е) опухоль средостения; ж) врожденная аномалия сосудов верхней части грудной клетки; з) медиастинит; и) инородное тело в пищеводе

IV. Заболевания легких

\. Заболевания с известной этиологией:

а) пневмония; б) туберкулез; в) коклюш; г) дифтерия; д) вирусная пневмония; е) гистоплазмоз; ж) легочные микозы, особенно актиномикоз, нокардиоз, споро-трихоз; з) инвазия гельминтами

2. Другие заболевания легких: а) бронхиальная астма; б) эозинофильная пневмония (синдром Леффлера); в) диффузная эмфизема; г) буллезная или врожденная лобарная эмфизема; д) пневматоцеле; е) пневмокониоз; ж) легочный фиброз; з) бронхоэктазы; и) опухоли и метастазы; к) кистозное заболевание легких л) бронхостенозы; м) острый интерстициальный легочный фиброз (синдром Хам-мена—Рича); н) системные заболевания соединительной ткани; о) токсоплазмоз; п) муковисцидоз; р) идиопатический легочный гемосидероз; с) синдром Пиквика; т) болезнь Аэрзы; у) альвеолярный протеиноз; ф) легкие «фермера»; х) саркоидоз

. Смешанные причины:

а) сердечная астма; б) врожденные пороки сердца; в) первичная легочная гипертония; г) инфаркт легкого; д) опухоль плевры; е) диафрагмальные грыжи; ж) синдром гипервентиляции; з) истерия; и) амилоидоз легких; к) карциноидный синдром

Клиническое обследование, проведенное в достаточном объеме, и правильная интерпретация симптомов позволяют обычно быстро диагностировать перечисленные заболевания и определить истинную природу нарушений дыхания, похожих на бронхиальную астму. Однако в практической деятельности встречаются случаи необоснованной диагностики астмы, когда больные длительное время безуспешно лечатся бронходилатирующими средствами, в то время как причиной расстройства дыхательной функции оказывается, например, медленно растущая опухоль трахеи или бронхов. Иногда тяжелое течение бронхиальной астмы обусловлено системным заболеванием (узелковый периартериит, системные васкулиты и т. д.).

В дифференциальной диагностике следует учитывать особенности основных клинических симптомов бронхиальной астмы — удушья, кашля, выделения мокроты, свойственных многим заболеваниям.

Выделение мокроты. При типичном течении бронхиальной астмы мокрота обычно отходит в небольшом количестве в конце приступа удушья: вслед за ее отхож-дением, как правило, наступает облегчение в дыхании. Мокрота слизистая, стекловидной консистенции, иногда отделяется в виде слепков бронхов. При повышенном содержании эозинофилов в слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете мокрота может приобретать желтый цвет, имитируя тем самым бактериальный воспалительный процесс. Для бронхиальной астмы характерна эозинофилия мокроты, в мокроте обнаруживают спирали Куршманна, кристаллы Шарко — Лейдена, эти элементы могут быть найдены и при других заболеваниях. Определение количества и клинический анализ мокроты необходимы для дифференциальной диагностики.

Увеличение количества слизистой мокроты иногда до 500 мл/с'ут и более в ряде случаев провоцируется назначением современных муколитиков (бисольвон, ацетилцистеин). Стимуляция секретообразующей функции серозных клеток может наблюдаться при острых вирусных респираторных заболеваниях, объем мокроты, выделяемой за сутки, может достигать 1 л, что сопровождается нарушением дыхания. Атропин и атропиноподобные средства, дезинтоксикационная терапия позволяют рассчитывать на эффект в ближайшие 3—4 ч. Выделение большого количества мокроты характерно для альвеолярной формы рака легкого.

Кровохарканье обычно наводит на мысль о туберкулезе, инфарктной пневмонии, грибковом поражении легких, легочных васкулитах, синдроме Гудпасчера, идиопатическом легочном сидерозе, брон*оэктазах.

Затруднение выделения мокроты обычно связано с увеличением ее вязкости. Вязкая тягучая мокрота, накапливаясь в бронхах, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости. С присоединением инфекции она приобретает слизисто-гнойный характер, что позволяет диагностировать бронхит.

При лабораторном исследовании мокроты оценивается воспалительный процесс в бронхолегочном аппарате, состояние местного иммунитета, выраженность экссудации, цитологический состав мокроты.

Кашель при астме имеет пароксизмальный характер. Он предшествует удушью, ослабевает при нарастающей одышке и возобновляется при отделении бронхиального секрета. Выраженность кашля мосет быть различной.

В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют проксимальные и дистальные бронхиты. Чем выше в дыхательных путях развивается воспалительный процесс, тем, как правило, выраженнее бывает кашель. При бронхиолитах нарастает одышка и кашель не играет доминирующей роли в клинической картине. Анализ особенностей кашля и удушья позволяет ориентироваться в локализации воспалительного процесса. Раздраженное состояние той или иной кашлевой рефлексогенной зоны влияет на выраженность кашля.

Трахеальный кашель часто приобретает бито-нальный характер, его иногда описывают грубым (лающим) . Кризисные кашлевые эпизоды могут сопровождаться головной болью, интенсивность которой возрастает и у ряда больных развивается синкопальное состояние. Описана клиническая картина подобных приступов кашля, возникающих у мужчин гиперстенической конституции. Во время приступов кашля лицо становится одутловатым, ярко-красным, появляются капельки пота, головокружение. Кашель непродуктивный, плохо поддается воздействию противокашлевых и симпатомиметических средств. Прервать подобный приступ кашля иногда помогает выдох под повышенным давлением (через сомкнутые губы) или прием атропиноподобных препаратов.

У некоторых больных причиной такого пароксизмаль-ного кашля является экспираторный стеноз трахеи. Слабость мембранозной части трахеи развивается у отдельных лиц определенных профессий: стеклодувов, летчиков, шахтеров, музыкантов, водолазов, а также у больных с повторяющимся вирусным воспалением слизистой оболочки трахеи, особенно при хроническом вирусоносительстве риносинцитиального вируса, аденовируса, парагриппа, хронической микоплазменной инфекции дыхательных путей. Экспираторный стеноз мембранозной части трахеи может возникать и при частых обострениях бронхиальной астмы, которые приводят к повышению внутригрудного давления. Длительный прием ингаляционных бронходилатирующих препаратов и, возможно, кортикостероидов может привести к ослаблению мембранозной части трахеи.

Экспираторный стеноз трахеи может развиваться и при опухолевом поражении трахеи. В зависимости от анатомического расположения опухоли меняется клиническая картина кашля. * Мы наблюдали молодую больную, у которой прогрессивно нарастала клиническая картина приступов удушья с пароксизмами кашля. Бронходила-тирующие препараты давали сомнительный результат. Больная стала чувствовать приближение приступов удушья, которые стали сопровождаться потерей сознания. Однажды она отметила облегчение в коленно-локтевом положении. У больной оказалась цилиндрома на ножке, исходящая из слизистой оболочки трахеи в области карины и периодически закрывающая просвет главных бронхов. В другом клиническом наблюдении цилиндрома локализовалась под голосовыми связками и приступы удушья с предшествующим грубым кашлем начинались сразу же, как только больной наклонялся. Так, в одном случае положение с наклоном туловища вперед облегчало дыхание, в другом провоцировало возникновение парок-сизмальных приступов кашля.

Ларингеальный кашель обычно сопровождается осиплостью голоса. При нарастании спазма развивается клиническая картина стридора. Чаще такие формы наблюдают у женщин с выраженными истерическими реакциями. Клиническая картина отличается от таковой при развитии ангионевротического отека гортани. Иногда возникает вопрос об экстренной трахеостомии у больных с отеком гортани и нарастающей асфиксией.

Инородное тело. Спазм дыхательных путей может наблюдаться вследствие рефлекторного раздражения инородным телом. Выделяют острую фазу, наступающую вслед за попаданием в дыхательные пути инородного тела. Она для диагностики не представляет больших трудностей. Проникновение в нижние отделы трахео-бронхиального дерева и длительное нахождение инородного тела иногда затрудняет интерпретацию кашля у этих больных. При внезапном приступе кашля возможно откашливание инородного тела (кость, пластмасса, фруктовая косточка и т. д.).

Одышка — третий облигатный симптом бронхиальной астмы. Она имеет приступообразный характер и субъективно ощущается больным как удушье, побуждая его искать вынужденное положение с включением в акт дыхания мускулатуры плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Одышка развивается при многих заболеваниях легких, но сочетание ее с пароксизмальным кашлем и последующим отхождением стекловидной мокроты (иногда в виде слепков бронхов) характерно только для бронхиальной астмы. В большинстве случаев для правильной оценки одышки необходимо тщательное рентгенологическое исследование грудной клетки и изучение функции внешнего дыхания. Обнаружение интер-стициального фиброза, диссеминированного процесса, инфильтрата, жидкости в плевральной полости и сердечной сорочке облегчает диагностический процесс.

Современные методы исследования функции внешнего дыхания, построенные по принципу компьютерного анализа кривой поток — объем, необременительны для больных с различной степенью выраженности одышки. С помощью анализа этой кривой можно решить принципиальные вопросы генеза одышки: определить тип (рест-риктивный или обструктивный), уровень бронхиальной обструкции (мелкие или крупные отделы дыхательных путей), наличие или отсутствие феномена «воздушной ловушки». Решение этих вопросов имеет диагностическое, прогностическое значение и определяет тактику медикаментозной бронходилатирующей терапии.

При проведении дифференциальной диагностики следует выделить заболевания, сопровождающиеся бронхо-спастическим синдромом и выбрать конкретную диагностическую программу, позволяющую уточнить диагностику. Заболевания глотки и гортани диагностируются с помощью отоларинголога. Это обследование показано и у больных астмой, так как позволяет судить о состоянии верхних дыхательных путей и наличии заболеваний, обычно сопутствующих астме.

Заболевание трахеи. В последние годы значительно расширились диагностические возможности по оценке функционального состояния трахеи. Диагностическая программа включает клиническую оценку кашля, проведение функциональных рентгенологических исследований трахеи и исследование функции внешнего дыхания. Функциональное рентгенологическое исследование трахеи позволяет с большой долей вероятности судить об экспираторном стенозе. Рентгеновские снимки в правом косом положении делаются на высоте вдоха и после форсированного выдоха. При слабости мембранозной части трахеи исчезает просвет трахеи (спадение мембранозной части трахеи). В легких случаях спадается нижняя треть, в более тяжелых — на большей протяженности трахеи. Рентгенологические данные могут быть дополнены трахеоскопией, когда визуально наблюдается пролапс задней стенки трахеи, всегда увеличивающейся при выдохе.

Исследование функции внешнего дыхания позволяет оценить функциональное состояние трахеи. При формировании экспираторного стеноза появляется феномен «воздушной ловушки». Перечисленные пункты диагностической программы позволяет не только оценить участие трахеи в формировании диспноэ, но и диагностировать экспираторный стеноз трахеи и выявить опухолевое поражение, если оно имеется. Большая роль отводится экспертной оценке фармакологических проб, подбору бронходилатирующих препаратов при наличии бронхо-спастического синдрома. Эти данные важны и на завершающих этапах реабилитации. Трахеобронхиальная дискинезия наблюдается довольно часто. Эта патология требует правильной оценки и динамического клинического наблюдения. В тяжелых случаях проводится пластическая операция на трахее [Перельман М. И., 1982].

Заболевания щитовидной железы. Определенные трудности возникают при лечении больных с сочетанной патологией щитовидной железы и бронхиальной астмой. Ретростернальный зоб способствует более тяжелому течению астмы. Наличие тиреотоксикоза ограничивает возможности лечения бронхиальной астмы симпатомиметиками. Выраженный астеновегетативный синдром, тахикадрия, снижение массы тела у больных бронхиальной астмой служат показанием к исследованию функции щитовидной железы.

Т и м о м а редко сочетается с бронхиальной астмой. Больные склонны к рецидивирующей инфекции дыхательных путей. Мы наблюдали больного, которому по поводу тимомы был проведен курс лучевой терапии. Рецидивирующие гнойные бронхиты и бронхиальная астма с трудом поддавались обычной терапии. Курсовая терапия тимозином оказала благотворное влияние на течение как гнойного бронхита, так и бронхиальной астмы.

При воспалительных заболеваниях легких может возникать бронхоспастический синдром, имитирующий бронхиальную астму. Характерно, что при бактериальных пневмониях в острой стадии при наличии лихорадки нарушения бронхиальной проходимости обычно незначительны, а у больных астмой приступы удушья могут даже исчезать. Это послужило основанием для изучения методов лечения, в основу которых было положено искусственно вызываемое повышение температуры тела. От этих методов лечения отказались из-за выраженных побочных реакций и трудно прогнозируемого эффекта, хотя последние годы в связи с получением очищенных фракций мукополисахаридов интерес к этому виду лечения повысился вновь.

Важно подчеркнуть дифференциально-диагностическое значение прекращения приступов удушья на фоне лихорадки или же, наоборот, возрастающей интенсивности клинических проявлений бронхиальной астмы. В клинической практике все чаще приходится сталкиваться с атипичным течением пневмоний. Аллергические пневмонии, в частности, могут вызываться антибактериальными средствами и протекать с симптомами бронхиальной астмы и повышенной температурой. Особым видом таких пневмоний являются мигрирующие эозинофильные пнев-.монии, при которых необходима кортикостероидная терапия. Иммунологическое исследование при таких формах легочной патологии позволяет выявить повышенное количество иммунных комплексов. Процесс может прогрессировать и трансформироваться в иммунопатологический системный эозинофильный процесс (синдром Леффлера). Мы наблюдали больного молодого возраста с бронхиальной астмой тяжелого течения, которая сочеталась с двусторонним эозинофильным плевритом, гепатолие-нальным синдромом, эозинофильной инфильтрацией печени. Паразитологическое исследование, проведенное многократно, дало отрицательные результаты. Терапия кортикостероидами была малоэффективной. Высокая концентрация иммунных комплексов побудила к проведению гемосорбции, оказавшей разительный эффект. В последующем констатирована стойкая ремиссия: эозинофильные плевриты не возобновлялись, астма отмечалась в виде коротких редких приступов, уменьшились размеры печени, содержание эозинофилов в крови, достигавшее при обострении 45%, не превышало 6—8%.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru