Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых

Полноценное потребление зависит от биодоступности пищевого железа не меньше, чем от его абсолютного содержания в пище [Bothwell et al., 1979]. Железо, входящее в состав гема, всасывается в виде интактного порфиринового кольца и обладает высокой биодоступностью практически во всех мясных продуктах. Однако даже в западных странах на долю железа гема приходится лишь незначительная часть его общего поступления в организм с пищей. Пищевое железо во всех остальных формах (негемовое железо) растворяется и прежде чем всосаться становится компонентом общего пищевого пула желудочно-кишечного тракта. Ассимиляция из этого пула во многом зависит от состава пищи. Важнейшими пищевыми факторами, способствующими полноценному всасыванию железа, являются, по-видимому, мясо и аскорбиновая кислота [Monsen et al., 1978]. Поэтому у стариков биодоступность пищевого железа может уменьшаться из-за ограниченного разнообразия пищи. Данные второго обследования влияния питания на здоровье (Health and Nutrition Survey), проведенного в США, свидетельствуют, что с возрастом снижается роль потребления пищевого железа, приходящаяся на мясные продукты [Lynch et al., 1982]. Такая тенденция может вести к снижению биодоступности железа по двум причинам: из-за уменьшения в пище количества железа, входящего в состав гема, и вследствие сниженной биодоступности не-гемового железа.

Могут нарушаться также и физиологические механизмы ассимиляции железа. Сообщалось о снижении всасывания [Bonnet et al., 1960; Freiman et al., 1963; Jacobs, Owen, 1969]. К сожалению, в ранних исследованиях недостаточно контролировалось состояние запасов железа в организме, что затрудняет интерпретацию полученных результатов. Jacobs, Owen (1969) измеряли всасывание железа из стандартизованного пищевого продук-тас у здоровых людей — 8 мужчин и 28 женщин. Авторы считали, что организм этих лиц насыщен железом, поскольку у них был нормальный уровень гемоглобина, содержание железа в сыворотке превышало 11,6 мкмоль/л (в среднем 20,9 мкмоль/л) и коэффициент насыщения сыворотки железом был выше 18% (в среднем 32%). Возраст обследованных варьировал от 21 года до 78 лет. Установлено, что с возрастом снижается всасывание неорганического железа, но не железа, входящего в состав гема.

Поскольку хлористоводородная кислота способствует всасыванию неорганического железа, не влияя на всасывание гемового, авторы предположили, что обнаруженное ими явление может быть следствием чаще встречающихся у пожилых лиц атрофии слизистой оболочки желудка и гипохлоргидрии.

Позднее Marx (1979) показал, что в условиях насыщения железом его соединения с сульфатом аммония всасываются одинаково хорошо в организме как молодых, так и старых людей и что у лиц обеих возрастных групп в ответ на дефицит железа развиваются соответствующие этому дефициту реакции. Поскольку хлористоводородная кислота существенно не влияет на всасывание как гемового железа, так и растворимых солей двухвалентного железа [Jacobs et al., 1964], результаты двух упомянутых исследований дают основание считать, что при старении не нарушаются поглощение и транспорт названных выше форм железа в слизистой оболочке, и что гипохлоргидрия ограничивает всасывание менее растворимых форм пищевого железа.

У молодых людей, организм которых насыщен железом, через 2 нед примерно 80% всосавшегося железа обнаруживается в циркулирующих эритроцитах. Недавно установлено, что у пожилых лиц включение такого железа в эритроциты снижено [Marx, 1979; Marx, Dinant, 1982]; причиной этого может быть увеличенная задержка железа при его прохождении через печень.

Экскреция железа

Способность организма увеличивать всасывание железа ограничена его потреблением с пищей. Поэтому неудивительно, что дефицит железа возникает чаще всего при увеличении потребности в нем в результате ускоренного роста (раннее детство) или интенсивной потери (менструация, беременность и лактация). У пожилых неизбежные физиологические потери минимальны. Они возникают вследствие слущивания клеток кожи, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, а также выделения небольших количеств железа с потом, желчью и мочой. С помощью радионуклидных методов Finch (1959) установил, что уровень суточной экскреции железа составляет 0,61 (±0,08) мг у 57—84-летних мужчин и 0,64 (±0,05) мг у 59— 77-летних женщин. У женщин во время менструации потери гораздо больше—1,22 (±0,11) мг в сутки. Используя тот же метод при обследовании трех групп молодых мужчин, Green и соавт. (1968) получили величины от 0,90 до 1,02 мг в сутки.

Запасы железа

Обсуждавшиеся выше физиологические факторы предохраняют людей пожилого возраста от дефицита железа. Такое заключение подтверждается результатами прямого и косвенного измерения запасов железа. Треть запасов железа сосредоточена в печени. Исследование печени мужчин, погибших в результате травмы, или умерших вследствие болезней, при которых обмен железа не нарушается, показало, что содержание железа в печени увеличивалось после полового созревания и далее оставалось неизменным даже в старческом возрасте. У женщин концентрация железа в печени ниже вплоть до менопаузы, после чего она возрастает до такого же уровня, как у мужчин [Lynch et al., 1982].

Рис. 5. Влияние возраста на концентрацию сывороточного ферритина. Данные четырех различных исследований [Cook et al., 1976; Valberg et al., 1976; Leyland et al., 1976; Casale et al, 1981]. Воспроизведено с разрешения American Journal of Clinical Nutrition.

Другим важным местом локализации запасов железа является костный мозг. Содержание в этом органе железа, определяемого методами окрашивания, с возрастом также увеличивается [Benzie, 1963]. Однако наиболее убедительные данные были получены непрямым методом при измерении такого показателя, как концентрация сывороточного ферритина, который тесно коррелирует с величинами запасов железа в организме: 1 мкг/л ферритина плазмы соответствует приблизительно 10 мг железа запасов [Cook, 1982]. Концентрация ферритина с возрастом увеличивается (рис. 5). У женщин эта тенденция наиболее выражена после 50 лет.

Распространенность железодефицитных состоянии

Дефицит железа остается самой частой причиной алиментарных анемий во многих странах мира. Такие состояния наиболее распространены в развивающихся странах. Несмотря на нехватку информации, можно предположить, что те же географические особенности характерны для распространенности железодефицитных состояний и у людей старших возрастных групп, хотя риск возникновения таких состояний у стариков меньше, чем у детей или у женщин во время менструаций. MacPhail и соавт. (1981) сообщали, что частота анемии у южноафриканских женщин индийского происхождения в возрасте до 45 лет составляет 18,5%, а в возрасте от 46 до 75 лет — только 6,9%. Концентрация сывороточного ферритина у женщин этих двух групп равнялась в среднем соответственно 14,0 и 27,8 мкг/л. Сходные результаты получили Hershko и соавт. (1979) при обследовании сельской общины в Израиле, у жителей которой часто встречалась алиментарная анемия. У 46% беременных женщин и у 20% детей в возрасте до 6 лет уровень гемоглобина был ниже 100 г/л; среди лиц в возрасте от 60 до 99 лет такие величины обнаружены лишь у 2% из 142 обследованных.

Несмотря на наличие данных нескольких обширных эпидемиологических исследований, трудно определить истинную распространенность железодефицитных состояний среди здорового населения западных стран. Это сложно сделать из-за отсутствия ясного понимания того, какие факторы влияют на содержание гемоглобина у пожилых лиц, а также потому, что во многих исследованиях анемия отождествлялась с дефицитом железа в организме [Lynch et al., 1982]. Проанализировав данные литературы по странам Запада, Bowering, Sanchez (1976) установили, что среди лиц пожилого возраста, не получающих медицинской помощи, анемия (содержание гемоглобина менее ПО или 120 г/л) встречается у 1,1—5,0% мужчин и 1,5—16,0% женщин; по данным исследований, в которых половые различия не учитывались, частота анемии составляет 4,0—4,4%. Как свидетельствуют результаты трех широкомасштабных обследований, проведенные в США и Канаде, доля людей пожилого возраста, у которых содержание гемоглобина меньше нижней границы нормы для молодых индивидуумов, широко варьируется в зависимости от принадлежности к различным этническим и социально-экономическим группам; чаще всего такие состояния отмечаются у пожилых людей с низкими доходами [State Nutrition Survey, 1968—1970; Health and Nutrition Examination Survey United States, 1971—1974; Nutrition Canada, 1978].

Сходное возрастное снижение среднего содержания гемоглобина было обнаружено и в ходе 4 популяционных обследований в Великобритании (табл. 7).

Снижение уровня гемоглобина при старении практически не вызывает сомнений, однако обоснованность предположений, что такое снижение обусловлено дефицитом пищевого железа, было недавно подвергнуто сомнению [Lynch et al., 1982; Dallman et al,. 1984]. Dallman и соавт. (1984) по-иному проанализировали результаты обследования, выполненного в США [Second National Health and Nutrition Examination Survey]. Эталонный уровень гемоглобина был рассчитан исходя из величин его содержания у лиц, которые, по данным лабораторных исследований, имели нормальные показатели сывороточного железа, железосвязывающий способности сыворотки, MCV и эритроцитарного протопорфирина. При использовании полученных стандартов установлено, что содержание гемоглобина ниже 95% эталонного уровня было у 4,4% лиц пожилого возраста, 5,7% детей до 7 лет, 5,9% девочек-подростков и 5,8% молодых женщин. Данные лабораторных исследований свидетельствовали, что у детей до 7 лет, девочек-подростков и молодых женщин причиной снижения уровня гемоглобина был дефицит железа, тогда как у лиц пожилого возраста, по заключению авторов, такой причиной были воспалительные заболевания.

Таблица 7. Средние уровни гемоглобина и распространенность анемии у лиц пожилого возраста, проживающих дома а Возраст в годах.

б Числа в скобках указывают процент лиц с анемией (уровень гемоглобина <120 г/л для всех женщин и мужчин в исследованиях 3 и 4; <125 г/л для мужчин в исследованиях 1 и 2).

Следует отметить, что лишь в небольшом числе случаев клиническая картина соответствовала всем критериям анемии, связанной с воспалительными или опухолевыми заболеваниями,— так называемой «анемии хронического заболевания». Кроме того, Lipschitz и соавт. (1981) сравнительно часто обнаруживали низкие показатели гемоглобина в группе тщательно обследованных и признанных здоровыми пожилых лиц. Ни дефицит железа, ни воспалительные процессы в этих случаях, по-видимому, не играли существенной роли, а одновременно выявленное умеренное снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов свидетельствует об общем угнетении кроветворения. Конкретные причины, вызывающие снижение уровня гемоглобина у клинически здоровых пожилых лиц, нуждаются в уточнении, представленные наблюдения свидетельствуют в пользу того, что у пожилых лиц, проживающих в индустриально развитых странах, железодефицитная анемия, за исключением особых случаев, вряд ли обусловлена пищевыми факторами.

Таблица 8. Распространенность анемии среди пациентов больниц Н. у. — не установлена.

а Частота (%) дефицита железа у больных с анемией.

б Новообразования как причина кровопотери исключены.

Железодефицитная анемия гораздо чаще диагностируется у лиц, обращающихся за медицинской помощью. В табл. 8 представлены результаты нескольких обследований, касающиеся частоты анемий у пожилых госпитализированных пациентов. От 6,4 до 41% таких пациентов страдали анемией, и в 21—90% случаев анемия была обусловлена дефицитом железа. К сожалению, отбор пациентов и критерии, использованные для идентификации как анемии, так и железодефицитного состояния, существенно отличались в разных обследованиях. В одних работах оценка железодефицитного состояния основывалась на точной информации, полученной при изучении костного мозга или результатов терапии препаратами железа. В других использовались такие критерии, как содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки. Как бы то ни было, следует признать, что, хотя дефицит железа у здоровых лиц пожилого возраста встречается нечасто, у госпитализированных пациентов того же возраста такой дефицит является обычной причиной тяжелых форм анемии, и для его выявления необходимо использовать адекватные диагностические приемы.

Этиология

Недостаточное потребление

Как указано выше, благодаря снижению физиологических потребностей в железе у пожилых лиц не возникают железодефицитные состояния, обусловленные пищевыми факторами. Недостаточным потреблением железа с пищей можно объяснить железодефицитную анемию только в тех группах населения, где очень высока общая распространенность алиментарной анемии, а также в тех случаях, когда бедность, условия жизни или другие факторы значительно ограничивают выбор источников питания.

Нарушение всасывания

Даже при обширном поражении пищеварительного тракта, если не страдают желудок и верхний отдел тонкой кишки, всасывание железа не нарушается. Чаще всего нарушение всасывания возникает вследствие операций на желудке [Bothwell et al., 1979]. Железодефицитное состояние может развиться не менее чем у 80% больных, перенесших операцию на желудке, хотя в большинстве исследований сообщается об обнаружении таких состояний только у 30—50% оперированных [Lloyd, Val-berg, 1977]. Поданным Robertson, Kirkham (1979), анемия имела место у 15 (57,7%) из 26 пациентов в возрасте от 58 до 94 лет, перенесших операцию на желудке 5—40 лет назад.

Дефицит железа возникает гораздо чаще у больных, перенесших резекцию желудка и гастроеюностомию [Lloyd, Valberg, 1977; Magnusson, 1976]. В таких случаях нарушение всасывания железа развивается, во-первых, из-за потери резервуарной функции желудка и поступления его содержимого в тонкую кишку, минуя проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, где всасывание железа максимально, и, во-вторых, из-за прекращения секреции хлористоводородной кислоты. Несмотря на нарушение всасывания пищевого железа, всасывание его растворимых солей не ухудшается [Smith, Mallet, 1957].

Хроническая кровопотеря

Хроническая кровопотеря — важнейшая причина железодефицитных состояний у лиц пожилого возраста. Поскольку по поводу носовых кровотечений, кровохарканья, гематурии и маточных кровотечений больной обращается к врачу задолго до развития анемии, наиболее часто дефицит железа в организме возникает из-за желудочно-кишечных кровотечений. Основные причины их перечислены в табл. 9. Люди преклонного возраста широко пользуются нестероидными противовоспалительными средствами, в частности препаратами, содержащими аспирин, которые могут вызвать хроническую кровопотерю [McLennan et al., 1973; Steinheber, 1976; Raufmann, Dobbins, 1980; Beverid-ge et al., 1965]. Значение язвенной болезни как причины хронической кровопотери часто недооценивается, поскольку возраст большинства пациентов, страдающих ею, составляет 30—50 лет. Тем не менее клинические и патологоанатомические данные говорят о том, что язвенная болезнь широко распространена среди лиц пожилого возраста [Narayanan, Steinheber, 1976] и является одной из наиболее частых причин хронической кровопотери [Kasper et al., 1965].

Таблица 9. Важнейшие причины желудочно-кишечных кровотечений у пожилых лиц Лекарства: нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки Опухоли: полипы, рак желудка, рак толстой кишки Прочие причины: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, грыжевой мешок, сосудистые нарушения, ишемический колит, геморрой, дивертикулёз Другая общепризнанная причина кровотечений — опухоли. Из злокачественных опухолей наиболее распространен рак толстой кишки, частота которого у лиц старше 70 лет составляет около 3% [Steinheber, 1976]. У пожилых нередко встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако считать это заболевание причиной желудочно-кишечной кровопотери можно лишь после обнаружения при эндоскопии сопутствующих нарушений— эзофагита или кровотечения из слизистой оболочки пищевода. Точно так же, часто выявляемые дивертикулы толстой кишки совсем необязательно приводят к хронической потере крови — для ее подтверждения необходима колоноскопия.

Как было недавно показано с помощью ангиографических и эндоскопических исследований, хроническая кровопотеря у пожилых часто возникает вследствие сосудистых нарушений [Bolley et al., 1977], причем кровопотерю, вызванную такими нарушениями, в ряде случаев ошибочно объясняют дивертикулами различной локализации [Raufmann, Dobbins, 1980]. С возрастом увеличивается также частота дегенеративных сосудистых изменений. Так, причиной кровопотери может быть ишемический колит с преимущественным поражением слизистой оболочки, который протекает почти бессимптомно [Raufmann, Dobbins, 1980]. Наконец, следует помнить, что геморрой — основная причина ректального кровотечения, впервые возникающего у пожилых лиц. Действительная причина кровопотери может быть установлена только после углубленного обследования [Steinheber, 1976].

Лиц пожилого возраста с железодефицитным состоянием необходимо тщательно обследовать для выявления возможных желудочно-кишечных кровотечений [Croker, Beynon, 1981]; объем обследования с целью точной анатомической диагностики зависит от оснащенности лечебного учреждения современным оборудованием. Усовершенствованные инструментальные методы позволяют оценить состояние желудочно-кишечного тракта даже у лиц старческого возраста.

Последствия дефицита железа

Связанные с анемией

Анемия — наиболее частое клиническое следствие дефицита железа; существует выраженная связь между тяжестью анемии и степенью бледности кожи и слизистых оболочек [Davison et al., 1969]. Вместе с тем благодаря компенсаторным механизмам, улучшающим эффективность снабжения кислородом, симптомы, обусловленные тканевой гипоксией, могут не проявляться вплоть до падения уровня гемоглобина ниже 80 г/л [Elwood et al., 1969]. Двумя важнейшими адаптационными механизмами являются увеличение сердечного выброса и усиленное высвобождение кислорода в тканях, происходящее в результате повышенной концентрации в эритроцитах 2-3-дифосфоглицериновой кислоты (2-3-ДФГ) [Brannon et al., 1945; Anderson, Barkve, 1970; Torrance et al., 1970; Varat et al., 1972; Davies et al., 1973]. Крепкие молодые люди при умеренно выраженной анемии могут выполнять даже тяжелую работу [Schoene et al., 1983], но при тяжелой анемии физическая работоспособность снижается [Sprqule et al., 1960; Anderson, Barkve, 1970; Viteri, Torun, 1974; Gairdner et al., 1977].

У пожилых людей функциональные нарушения при умеренной анемии более выражены вследствие снижения адаптационных механизмов и недостаточного кровоснабжения тканей. Величина сердечного выброса часто снижается из-за ишемиче-ской болезни сердца. С возрастом постепенно уменьшается и уровень 2-3-ДФГ [Brewer, 1974]. Кроме того, даже небольшое снижение оксигенации тканей может провоцировать соответствующие симптомы, при этом чаще всего поражаются сердце и головной мозг [Hyams, 1978]. Наблюдаются как застойная сердечная недостаточность, так и левожелудочковая недостаточность. Стенокардия наблюдается редко. Часто встречается головокружение, могут наблюдаться обмороки.

Не связанные с анемией

Поражения слизистых оболочек Атрофический глоссит и ангулярный стоматит считаются яркими симптомами железодефицитной анемии, особенно у лиц старшего возраста [Beveridge et al., 1965]. Однако неясно, можно ли отнести эти изменения только за счет недостатка железа или они являются результатом одновременного дефицита других незаменимых питательных веществ, таких как пиридоксин [Jacobs, Cavill, 1968].