| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
К сожалению, рекомендуемые нормы потребления фолиевой кислоты нереалистически высоки. Так, и ВОЗ, и специалисты из США суточной нормой считают 400 мкг. Если принять это за действительную норму, то окажется, что значительная часть населения потребляет с пищей недостаточное количество этого вещества. Более реалистична величина, составляющая 150— 200 мкг в сутки для взрослых.
Диагноз мегалобластной фолиеводефицитной анемии следует ставить только после исключения всех других обсуждавшихся в данной главе причин и на основании доказанного пищевого дефицита фолиевой кислоты. Лечение состоит в приеме внутрь 5 мг фолиевой кислоты в сутки.
При целиакии повышенная чувствительность к глютену — компоненту приготовленных из злаков пищевых продуктов — вызывает в тонкой кишке реакции, приводящие к атрофии ворсинок слизистой оболочки. Утрата всасывающей поверхности ворсинок в свою очередь ведет к нарушению кишечного всасывания. Проксимальный отдел кишечника, который первым контактирует с пищевым глютеном, поражается в гораздо большей степени, чем дистальный. Болезнь, вероятно, начинается после отнятия от груди, когда ребенок впервые начинает получать пищу, содержащую глютен. Тем не менее болезнь может долгие годы оставаться нераспознанной.
Все наблюдавшиеся автором пожилые больные, у которых впервые была диагностирована целиакия, страдали мегалобластной анемией, у всех наблюдался кифоз, все они были небольшого роста и у них была резко снижена масса тела. У всех больных с неосложненной целиакией причиной мегалобластной анемии является дефицит фолиевой кислоты (а иногда и железа), а поэтому эффект достигается только при лечении фолиевой кислотой. У таких больных снижено содержание фолатов в сыворотке и эритроцитах, в биоптатах слизистой оболочки тощей кишки обнаруживается атрофия ворсинок, характерна также стеаторея.
Картина крови может быть атипична из-за того, что целиакии часто сопутствует атрофия селезенки. Вследствие этого в мазке крови, помимо описанных изменений, могут обнаруживаться мишеневидные клетки, тельца Жолли, фрагменты эритроцитов и эритробласты.
Больным целиакией нет необходимости назначать витамин В12. Тем не менее лабораторные тесты показывают, что у одной трети таких больных снижено содержание витамина B12 в сыворотке, у одной трети (необязательно у тех же самых больных) нарушено всасывание витамина B12. Эти нарушения исчезают при переходе на безглютеновую диету. Лечение одним витамином В12 совершенно неэффективно.
При переходе на безглютеновую диету значительное клиническое улучшение наступает даже у пожилых больных с впервые диагностированной целиакией. Гематологические показатели быстрее нормализуются при назначении фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки. У многих больных вскоре после назначения фолиевой кислоты может возникнуть потеря железа, о чем будет свидетельствовать падение MCV за нижнюю границу нормы, равную 80 фл. Фолиевую кислоту следует принимать только 3—4 мес, но безглютеновой диеты больные должны придерживаться пожизненно. У некоторых больных могут возникать изменения, обусловленные нарушением всасывания витамина D и кальция, в связи с чем необходимо проводить соответствующее лечение.
Это заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся в нарушении кишечного всасывания, широко распространено среди коренного населения Индии, Дальнего и Среднего Востока, стран Карибского бассейна, уроженцев Южной Африки и, возможно, Зимбабве. Спру может также поражать европейцев, переселившихся в эти страны, а его признаки могут сохраняться в течение многих лет. В хронических случаях единственным проявлением болезни может быть нарушение всасывания витамина B)2 и вызванная дефицитом этого витамина мегалобластная анемия. В других случаях наблюдается также стеаторея.
При обследовании больного с мегалобластной анемией всегда важно установить, жил ли он в течение какого-то периода в регионе, где спру является эндемическим заболеванием. Если картина анемии не укладывается в рамки известных болезней, то следует подумать о спру. Для подтверждения такого диагноза необходимо изучить кишечное всасывание жиров, ксилозы, витамина B12, сделать биопсию слизистой оболочки тонкой кишки, а также провести тесты для выявления Gardia lamblia. У больных может развиться дефицит как витамина B12, так и фолиевой кислоты. Лечение должно состоять в коррекции пищевого дефицита и введении антибиотика широкого спектра типа тетрациклина; после курса лечения необходимо повторить тест на всасывание витамина В12. Опубликован обзор этой проблемы [Tomkins, 1981].
Мегалобластная анемия, связанная с приемом противосудорожных препаратов, может возникать в любом возрасте, но у пожилых людей встречается сравнительно редко. Гораздо чаще наблюдается макроцитоз без мегалобластных изменений в костном мозге, который возникает по крайней мере у половины пациентов, принимающих такие препараты. MCV увеличен весьма незначительно и не устраняется после назначения фолиевой кислоты. Интервал значений MCV у 108 больных, принимавших дифенин и гексамидин, составлял 74—105 фл; у нелеченых больных эпилепсией этот показатель оставался нормальным [Chanarin, 1979].
Мегалобластные изменения в костном мозге в отсутствие анемии, возможно, не так уж редки, они, как и эффекты алкоголя, могут быть не связаны с нарушением обмена фолиевой кислоты. В двух исследованиях, включавших изучение костного мозга у 194 больных, мегалобластные изменения были обнаружены в 34% случаев [Chanarin, 19791. При обследовании 11 больных с мегалобластными изменениями в костном мозге Wickramasinghe и соавт. (1975) использовали тест с дезоксиуридином, который позволяет определить способность костномозговых клеток синтезировать тимидин из его предшественника — дезоксиуридина. Этот процесс всегда нарушается при мегало бластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. Нарушения были выявлены только у 2 из 11 больных. Авторы высказали предположение, что мегалобластные изменения не были связаны с нарушениями метаболизма фолиевой кислоты или витамина B12.
Из 47 больных с явной мегалобластной анемией, обусловленной противосудорожными препаратами, 12 принимали дифенин, 20 — дифенин и фенобарбитал, 11—дифенин и гексамидин и 12 — только гексамидин. Изредка причиной анемии были только барбитураты (фенобарбитал, барбамил, квиналбарбитон и фенилметилбарбитуровая кислота).
Эта разновидность мегалобластной анемии может протекать легко или очень тяжело, однако не существует клинических или лабораторных признаков, по которым можно было бы отличить ее от мегалобластной анемии, вызванной другими причинами, за исключением того факта, что она возникла у больного, принимающего противосудорожные препараты. Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено, может быть уменьшено и содержание витамина В)2 в сыворотке. Поэтому у лиц пожилого возраста следует исключить пернициозную анемию как альтернативный диагноз. Это нетрудно сделать, если всасывание меченого витамина B12 не нарушено, однако оно может быть временно снижено и нормализуется только после терапии фолиевой кислотой. Полезные сведения могут быть получены при проведении теста с дезоксиуридином: при мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, добавление этого вещества в инкубационную смесь in vitro отчасти нормализует результаты теста.
Лечение заключается в приеме фолиевой кислоты в обычной дозе (5—10 мг в сутки на протяжении трех месяцев); дозировку противосудорожных препаратов менять не следует. Терапия фолиевой кислотой улучшает психический статус больных эпилепсией: увеличиваются активность, внимание, скорость мышления: и реагирования. Утверждалось также, что спустя длительный срок после начала терапии (т. е. через 6 мес) может увеличиваться частота припадков, однако этот вопрос окончательно не выяснен.
Механизм действия противосудорожных препаратов весьма-сложен. Во-первых, они влияют на процесс клеточного деления, препятствуя включению тимидина в ДНК. Этот эффект дозозависим и может возникать при терапевтических концентрациях дифенина. Клетки, в которых блокирован процесс деления, погибают. Увеличение клеточного оборота увеличивает потребность в фолиевой кислоте. Это явление, вероятно, лежит и в. основе снижения уровня иммуноглобулинов, которое отмечается у больных эпилепсией в ходе лечения противосудорожными препаратами. Во-вторых, во многих работах изучалось влияние противосудорожных препаратов на всасывание фолиевой кислоты в кишечнике. Нарушение всасывания было отмечено в половине всех исследований, в другой половине работ нарушение не обнаружено. Если всасывание все же снижается (о транзиторном нарушении всасывания витамина B12 упоминалось выше), то это может быть следствием недостаточного обновления энтероцитов из-за нарушения синтеза ДНК. В-третьих, многие противосудорожные препараты являются индукторами ферментов. Предполагается, что следствием такой их активности может быть усиление катаболизма фолиевой кислоты, что в свою очередь увеличивает потребность в ней. Прием дифенина сопровождается падением уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови. Kelly и соавт. (1979) показали, что у мышей дифенин вызывает усиленное выделение с мочой продуктов распада фолиевой кислоты. Таким образом, все три названных фактора могут приводить к дефициту фолиевой кислоты и при недостаточном поступлении ее с пищей обусловить развитие фолиеводефицитной мегалобластной анемии.
Это комбинированный препарат, состоящий из триметоприма и сульфаметоксазола. Антагонист фолиевой кислоты триметоприм связывается с ферментом дигидрофолатредуктазой. Важная роль этого фермента состоит в присоединении двух атомов водорода к молекуле фолиевой кислоты, которая затем-утилизируется в ходе синтеза тимидина. Конечным продуктом является активный тетрагидрофолат. Триметоприм прочно связывается с дигидрофолатредуктазами бактериального происхождения и очень слабо —с ферментом млекопитающих. В некоторых условиях этот препарат может оказывать выраженный эффект и на человека, например при дефиците фолиевой кислоты или витамина B12. В таком случае угнетается функция костного мозга.
Менее выраженные эффекты могут наблюдаться у пожилых лиц, длительно получающих бисептол с профилактической целью при хронических инфекционных процессах в легких или в мо-чевыводящих путях. Может наблюдаться медленное устойчивое повышение MCV и постепенное развитие анемии. Указанные изменения исчезают при лечении препаратами фолиевой кислоты.
Прежде чем назначать больному курс бисептола с профилактической целью, следует удостовериться в том, что содержание витамина В12 в сыворотке и фолиевой кислоты в эритроцитах находится в пределах нормы,
Существует группа заболеваний, при которых повышена потребность организма в фолиевой кислоте. Если такая потребность превышает количество кислоты, поступающее с пищей в организм, то возникает ее отрицательный баланс, который со временем может привести к развитию фолиеводефицитной мегалобластной анемии. У лиц пожилого возраста дефицитом фолиевой кислоты могут осложниться по крайней мере две группы заболеваний: хронические гемолитические состояния и хронический миелофиброз.
К хроническим гемолитическим состояниям, при которых увеличивается потребность в фолиевой кислоте, относятся врожденный сфероцитоз (не излечиваемый спленэктомией), гемоглобинопатии типа серповидно-клеточной анемии, гемоглобинопатия Н и аутоиммунные гемолитические анемии, включая вызванные приемом метилдофа, а также возникающие как осложнение хронического лимфолейкоза.
У таких больных мегалобластная анемия клинически проявляется симптомами тяжелой анемии и часто сопровождается желтухой. При внезапном появлении анемии у больного с одним из выше перечисленных нарушений эритроцитов следует заподозрить недостаточность костномозгового кроветворения, обусловленную дефицитом фолиевой кислоты. В тяжелых случаях анемия сопровождается нейтропенией и тромбоцитопенией. Исследование костного мозга обнаруживает яркие мегалобластные изменения.
Лечение состоит в приеме фолиевой кислоты. Некоторым больным с гемолитической анемией, осложнившей хронический лимфолейкоз, при инфильтрации костного мозга лимфоцитами показаны большие дозы кортикостероидов и даже цитотоксические препараты. В более тяжелых случаях таким больным; необходимо переливать кровь.
Эти больные должны принимать фолиевую кислоту пожизненно, поскольку у них постоянно повышена потребность в ней. Достаточно принимать по 5 мг фолиевой кислоты ежедневна или через день. Следует убедиться, что всасывание витамина В12 у таких больных не нарушено. Больных с аутоиммунной гемолитической анемией необходимо лечить большими дозами кортикостероидов и применять другие методы корригирующей терапии.
Эта болезнь характеризуется массивной спленомегалией и лейкоэритробластической картиной периферической крови. Деформированные эритроциты могут иметь типичную каплевидную форму. При трепанобиопсии в костном мозге находят увеличенное количество ретикулина, а иногда даже коллагена, который может кальцифицироваться (миелосклероз). Попытки получить, пунктат костного мозга обычно безуспешны.
Как правило, течение этой болезни на определенном этапе осложняется дефицитом фолиевой кислоты. Так, по данным, Hoffbrand и соавт. (1968), из 49 больных у 16 была тяжелая мегалобластная анемия, а у 17 — отчетливые мегалобластные изменения без выраженной анемии. Больным с тяжелым течением болезни при развитии выраженного (но не распознанного) дефицита фолиевой кислоты обычно проводят повторные переливания крови для поддержания снижающегося уровня гемоглобина. У некоторых больных отмечается также нейтропения, у других наблюдается необъяснимое падение числа тромбоцитов. Такая недостаточность костномозгового кроветворения прогрессирует и при отсутствии правильного диагноза и соответствующего лечения может привести к смерти.
Для выявления мегалобластной недостаточности костномозгового кроветворения при хроническом миелофиброзе больного необходимо обследовать самым тщательным образом. В некоторых случаях подтверждением диагноза может служить обнаружение того, что циркулирующие нормобласты замещены мегалобластами. В других случаях полезным бывает исследование-мазка из верхнего (лейкоцитарного) слоя осажденных клеток периферической крови. Если не удается прийти к определенному заключению, следует попытаться получить пунктат костного мозга. В тех случаях, когда попытки извлечь тканевой фрагмент оказываются неудачными, следует воспользоваться шприцем объемом в 20 мл и, развивая в его цилиндре отрицательное давление, постепенно вынимать пункционную иглу из кости. Полученного таким образом материала хватит для приготовления 1—2 мазков, изучение которых после окрашивания подтверждает диагноз мегалобластоза.
Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено, однако сывороточный уровень витамина B12 очень высок, что характерно для миелопролиферативных заболеваний. Лечение заключается в постоянном приеме фолиевой кислоты. И в этих случаях следует убедиться, что всасывание витамина В12 не нарушено.
Не так уж редко встречаются пожилые больные, у которых одновременно наблюдается тяжелая мегалобластная анемия с числом эритроцитов ниже 1,5·1012/л и застойная сердечная недостаточность. У большинства таких больных анемия является фактором, значительно усугубляющим сердечную недостаточность, и поэтому им необходимо повторно переливать кровь. Однако при этом из-за большого риска перегрузки сосудистого русла необходимо соблюдать большую осторожность. Полагают, что при одной трансфузии не следует вводить более 250 мл эритроцитарной массы, а само переливание должно происходить очень медленно в течение 4—6 ч. Одновременно необходимо ввести быстро действующий диуретик типа фуросемида в дозе 40 мг.
Перегрузка сосудистого русла распознается по увеличению давления в яремных венах, больной становится беспокойным и жалуется на чувство распирания в голове, появляется сухой кашель и влажные хрипы над основанием легкого. При возникновении таких явлений переливание прекращают, пациента приподнимают в постели и дают повторную дозу диуретика. Если эти меры не дают эффекта, то следует выполнить кровопускание. Перегрузка сосудистого русла может привести спустя 12 ч или позже к летальному исходу вследствие отека легкого.
По возможности переливание крови следует отсрочить и попытаться добиться эффекта посредством комбинированной терапии витамином В12 и фолиевой кислотой (после проведения лабораторных исследований), повторно обследуя пациента через короткие промежутки времени.
Много внимания уделялось проблеме снижения уровня калия в сыворотке крови (оно достигает максимума спустя 2—3 дня после переливания крови), однако такое снижение редко бывает достаточно серьезным, чтобы стать показанием для назначения препаратов калия с заместительной целью. Падение сывороточного уровня калия особенно выражено у пожилых лиц, страдающих тяжелой анемией, и в этих случаях заместительная терапия, по-видимому, оправдана.
И. У. Деламор (I. W. Delamore)
Современные представления о системе кроветворения и влиянии на нее процесса старения позволяют считать, что болезни крови, возникающие у лиц преклонного возраста, практически не отличаются от болезней крови у более молодых людей. Может различаться патогенез болезни, но наблюдаемые патологические изменения во многом одинаковы, сходна также и реакция на лечение. Считается, что некоторые из новых терапевтических процедур, например трансплантация костного мозга, не подходят для пожилых. Однако это мнение скорее отражает неспособность многих пациентов преклонного возраста вынести саму процедуру и большую их склонность к возникновению болезни «трансплантат против хозяина», чем какое-то реальное изменение кроветворной системы. В любом случае, биологический процесс старения — это только один из факторов, которые могут влиять на естественное течение заболевания в старости. К числу других факторов относятся наличие инфекций или других хронических заболеваний и общее состояние питания. Несмотря на хорошо известное влияние эстрогенов на уровень гемоглобина, у женщин он остается несколько сниженным по сравнению с мужчинами даже после менопаузы.
С целью определения распространенности и тяжести анемии среди пожилых лиц было проведено много обследований, однако их результаты трудно сравнивать из-за использования различных показателей при постановке диагноза анемии [Kilpatrick, 1961; Davidson, 1967; Morgan, 1967; Evans et al., 1968; Department of Health and Social Security, 1970—1972; MacLennon et al., 1973; Milne, Williamson, 1972; Elwood, 1978]. Даже после того как были приняты (1968) величины, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, и критерием диагностики анемии стал уровень гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 119 г/л у женщин, данные о распространенности анемии широко варьируются от более чем 40 до 5%. Тем не менее общие выводы заключаются в том, что распространенность анемии среди лиц старше 60 лет быстро увеличивается, что этому увеличению сопутствует повышение смертности среди лиц преклонного возраста и что анемии чаще встречаются у женщин.
Таблица 13. Нормоцитарная нормохромная анемия (MCV: 76—96 фл, ССГЭ: 27—32 пг) 1. Анемия при хронических болезнях инфекции туберкулез бактериальный эндокардит бронхоэктатическая болезнь абсцесс легкого бруцеллез пиелонефрит остеомиелит микозы актиномикоз злокачественные новообразования лимфома коллагенозы ревматоидный артрит гигантоклеточный артериит узелковый периартериит системная красная волчанка болезни печени острые хронические 2. Уменьшение секреции эритропоэтина нарушения эндокринной системы гипотиреоз гипопитуитаризм болезнь Аддисона болезни почек 3. Первичная недостаточность костного мозга апластическая анемия изолированная эритроидная аплазия Нормоцитарная анемия характеризуется сниженным содержанием гемоглобина при нормальных значениях других показателей, например MCV (76—96 фл) и ССГЭ (27—32 пг) (см. табл. 13). Нормоцитарные анемии могут быть первичными, например апластическая анемия, или возникать как проявление лежащего в их основе заболевания (см. табл. 14). В этой главе будут рассмотрены те заболевания, которые не вошли в другие разделы настоящей книги.
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|