MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Одновременное применение показателей MCV и ШРЭО позволяет выработать более полную классификацию нарушений эритроцитов и использовать морфологические критерии для выявления функциональных различий. В табл. 2 перечислены некоторые патологические состояния, которые различаются значениями MCV (высокое, нормальное или низкое) и ШРЭО (высокое или нормальное). Как уже упоминалось, СКХЭ более не является важным критерием классификации, и поэтому традиционные термины «нормохромный» и «гипохромный» малопригодны. Гораздо информативней термины «гомогенный» и «гетерогенный», соответствующие нормальному или увеличенному показателю ШРЭО (Bessman et al., 1983].

Таблица 2. Классификация анемий по данным автоматизированного анализа крови

 

 

Гистограмма распределения эритроцитов отличается от обычного унимодального.

Функциональное значение показателя ШРЭО можно оценить при рассмотрении приведенной классификации, приняв во внимание, что: заболевания, обусловленные снижением клеточной пролиферации, характеризуются нормальной ШРЭО, независимо от значений MCV: микроцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; нормоцитарные гомогенные — анемии при хронических заболеваниях; макроцитарные гомогенные — апластическая анемия.

Увеличение ШРЭО при любых значениях MCV характерно для заболеваний, обусловленных нарушением питания: микроцитарные гетерогенные — дефицит железа; нормоцитарные гетерогенные — ранние стадии недостаточности железа, фолиевой кислоты или витамина B12; макроцитарные гетерогенные — недостаточность фолиевой кислоты или витамина B12.

Гемолитические анемии (нарушение мембран или активности ферментов эритроцитов, дефекты гемоглобина; иммунные гемолитические анемии) характеризуются при любых значениях MCV увеличением ШРЭО, соответствующим степени выраженности анемии. Возможны следующие варианты: микроцитарные гомогенные — малая талассемия; микроцитарные гетерогенные — большая талассемия, гемоглобинопатии Н или S при талассемии; нормоцитарные гомогенные — признаки серповидности или гемоглобинопатии С, умеренное снижение активности Г-6-ФД; нормоцитарные гетерогенные — серповидно-клеточная анемия; макроцитарные гомогенные — редко встречается при гемолитических заболеваниях; макроцитарные гетерогенные: иммунная гемолитическая анемия, небольшая часть случаев серповидно-клеточной анемии. Сказанное для большей наглядности проиллюстрировано на рис. 1.

Рис. 1. Дерево принятия решения при оценке нарушений эритроцитов на основании результатов автоматизированного анализа крови.

Можно сделать два важных практических замечания. Первое, увеличение ШРЭО при нормальном MCV свидетельствует о переливании крови [Bessman et al, 1983] или о ранней стадии недостаточности питания. Если ранним признаком железодефицитного состояния является снижение запасов железа, определяемое по насыщению трансферрина, концентрации ферритина или с помощью исследования костного мозга, то при анализе крови о железодефицитном состоянии свидетельствует увеличение ШРЭО [Bessman et al., 1983]. Только на более поздних стадиях заболевания развиваются микроцитоз и анемия (табл. 3). Второе, низкий MCV при нормальном показателе ШРЭО указывает на гетерозиготную талассемию. Напротив, при снижении MCV и увеличении ШРЭО можно предположить железодефицитное состояние и необходимо провести дополнительное обследование [Johnson et al., 1983; Кауе, Alter, 1982].

Таблица 3. Последовательные стадии железодефицитного состояния Наконец, изучение гистограммы распределения величины эритроцитов должно быть частью обычного автоматизированного анализа крови. При увеличении ШРЭО гистограмма обычно сохраняет форму одиночного симметричного пика, но более широкого, чем в норме. Другие формы гистограммы являются важным признаком специфических заболеваний.

а) Плато слева от пика. Фрагменты эритроцитов, более мелкие, чем нормальные клетки, появляются слева от пика цельных клеток. При определенных размерах такие фрагменты могут быть подсчитаны, как эритроциты. Описанное явление наблюдается при ожогах, травматическом поражении клапанов сердца, при кризе серповидно-клеточной анемии, тромботической, тромбоцитопенической пурпуре и мегалобластной анемии. При наличии эритроцитарных фрагментов аномальная гистограмма дает более важную количественную информацию, чем изучение мазка периферической крови. По значениям MCV и ШРЭО можно определить небольшую группу наиболее вероятных заболеваний, после чего следует использовать тесты для идентификации одного из заболеваний, приведенных в кратком списке.

б) Два пика эритроцитов, оба между 50 и 140 фл. Такая гистограмма указывает на присутствие двух популяций эритроцитов, одна из которых представлена клетками с измененными размерами (увеличенными или уменьшенными), а другая .эритроцитами, введенными при трансфузии или образовавшимися после специфической терапии (например, лечение железодефицитного состояния).

в) Два пика эритроцитов, один из которых соответствует объему больше 140 фл. Клеточный пик, соответствующий объему порядка 165 фл, указывает на наличие эритроцитарных агглютининов. Сдвоенные (агглютинированные) эритроциты при измерении регистрируются как одна клетка, но из-за нарушения формы слипшихся клеток измеренный объем оказывается примерно на 15% меньше удвоенного объема одной клетки. Вследствие этого уменьшение числа эритроцитов оказывается более значительным, чем увеличение показателя MCV, а СКГЭ артефактно завышается. Сочетание такой гистограммы и высокого уровня СКГЭ патогномонично для эритроцитарных агглютининов. Хотя это и лабораторный артефакт, он нередко является первым толчком к выяснению причины нарушения, которое может быть идиопатический, вызванным пневмонией или лимфолейкозом.

Клеточный пик в зоне около 200 фл свидетельствует о хроническом лимфолейкозе. Пик образуют дифференцированные малые лимфоциты. Такие клетки подсчитываются как эритроциты при анализе даже нормальной крови, однако примесь их в этих случаях существенного значения не имеет. При увеличении числа лимфоцитов до 100·109/л на эритроцитарной гистограмме возникает второй пик, MCV увеличивается, а СКГЭ падает ниже нормы.

Тромбоциты

  1. Число тромбоцитов определяют прямым способом. Так же как и эритроциты, тромбоциты распознаются не по морфологическим признакам, а по размерам (в приборах фирмы Coulter эти размеры составляют 2—20 фл). Поэтому любая посторонняя частица такой же величины при подсчете будет распознаваться как тромбоцит. Если такие посторонние частицы (фрагменты эритроцитов или лейкоцитов) отсутствуют, результаты подсчета воспроизводятся с точностью до 10·109/л. Это означает, что подсчет тромбоцитов при их содержании ниже 10·109/л не дает надежных результатов, а содержание тромбоцитов 20·109/л находится на нижней грани разрешающей способности. Подсчет тромбоцитов с помощью ручных методов еще менее точен. Однако при повышенном содержании тромбоцитов эта величина дублирующейся ошибки не имеет клинического значения. 

Средний объем тромбоцитов (СОТ) определяют прямым способом. Этот показатель основывается на распределении тромбоцитов по размерам. Любые посторонние частицы, влияющие на результаты подсчета числа тромбоцитов, изменяют и величину СОТ. При автоматизированном анализе крови в качестве стандартного антикоагулянта используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА). Он вызывает изменение формы тромбоцита в направлении от диска к сфере; такое изменение формы приводит к увеличению показателя СОТ примерно на 15% в течение первого часа после воздействия антикоагулянта [Salzman et al., 1969]. Затем показатель остается стабильным в течение следующих 12 ч. Таким образом, при решении вопроса об отклонении показателя СОТ от нормального значения следует учитывать время между добавлением антикоагулянта и моментом измерения. Дублирующаяся ошибка составляет 6%.

В отличие от многих других переменных СОТ не имеет одного интервала «нормальных» значений. Более того, как у госпитализированных больных [Giles, 1981; Levin, Bessman, 1983], так и у здоровых лиц [Bessman et al., 1981] существует обратная зависимость между размерами тромбоцитов и их числом, причем такая зависимость характерна даже для лиц с «нормальным» числом тромбоцитов. Поэтому при решении вопроса о том, соответствует ли величина СОТ у данного индивидуума нормальным значениям, вместо одного интервала значений применяют номограмму, которая отражает указанную обратную зависимость. На рис. 2 приведена такая номограмма для приборов фирмы Coulter, откалиброванных в соответствии с рекомендациями фирмы. Сходная обратная нелинейная зависимость характерна и для других приборов, хотя абсолютная величина СОТ может отличаться. Поэтому при работе с тем или иным прибором необходимо пользоваться только определенной соответствующей номограммой.

3. Гистограмма распределения тромбоцитов по объему демонстрирует распределения тромбоцитов по величине. В обычном виде она растянута вправо, вследствие чего для ее анализа можно использовать лог-нормальную статистику. Необычная гистограмма свидетельствует о ряде артефактов. Если правый отрезок гистограммы остается завышенным, из-за чего она не достигает изолинии до точки, соответствующей 20 фл, то это может свидетельствовать о присутствии мелких эритроцитов (например, при железодефицитном состоянии) или слипшихся тромбоцитов (под влиянием ЭДТА). Каждый из этих артефактов наблюдается примерно в 0,1% проб крови. Если гистограмма не вытянута вправо, а имеет неправильную форму и число тромбоцитов ниже 10·109/л, то это, возможно, свидетельствует, что тромбоциты вообще не подсчитаны. В таких ситуациях гистограмма может отображать электронные помехи или помехи, обусловленные присутствием клеточного детрита. Такой фон есть всегда, но он обычно заглушается эффективными сигналами тромбоцитов. Появление помех указывает на тот факт, что число тромбоцитов резко снижено; т. е. оно ниже того количества, которому соответствует гистограмма обычного вида (рис. 3).

Рис. 2. Зависимость между числом и объемом тромбоцитов у 683 здоровых лиц. Данные представлены в виде средних величин ± удвоенное стандартное отклонение (вертикальные отрезки) для групп лиц со следующим числом тромбоцитов: 128—179, 180—199, 200—219, 220—239, 240—259, 260—279, 280— 299, 300—319, 320—339, 340—359, 361—403 и 406—462·109/л. В середине вертикального отрезка указано число лиц в данной группе.

Рис. 3. Гистограмма распределения тромбоцитов по объему.

А. В и Г — контаминация пробы нетромбоцитарными частицами, Б — распределение тромбоцитов без примесей. Только на кривой Б число тромбоцитов и СОТ имеют точные значения.

4. Тромбоцитокрит является произведением числа тромбоцитов на СОТ. Поскольку соотношение между числом тромбоцитов и их размерами носит характер нелинейной обратной зависимости, тромбоцитокрит не может быть представлен в виде одного нормализованного ряда. Этот показатель пока не нашел достаточно широкого применения при использовании метода автоматизированного анализа крови.

5. Широта распределения тромбоцитов по объему (ШРТО) — показатель, являющийся мерой гетерогенности размеров тромбоцитов. Между этим показателем и СОТ существует прямая, но не линейная зависимость [Bessman et al., 1982]. Показатель ШРТО пока не нашел широкого применения.

Классификация тромбоцитарных нарушений

Используя нормальную номограмму, представленную на рис. 3, можно оценить тромбоциты данного индивидуума по двум морфологическим переменным — СОТ и количеству тромбоцитов.

СОТ выше нормы у лиц с гетерозиготной талассемией и у больных хроническим миелолейкозом. При иммунной тромбоцитопенической пурпуре СОТ превышает норму только в случае низкого содержания тромбоцитов; если же число тромбоцитов нормально в случаях полностью компенсированной деструкции тромбоцитов иммунного генеза, то СОТ такой же, как у здоровых лиц с тем же самым числом тромбоцитов. СОТ превышает норму также после спленэктомии.

СОТ ниже нормы у больных апластический анемией, мегалобластной анемией, при спленомегалии и у лиц, получающих миелотоксическую химиотерапию. Улучшение состояния больных мегалобластной анемией и лиц, получавших миелотоксические препараты, сопровождается нормализацией размеров тромбоцитов [Bessman et al., 1982]. Следует подчеркнуть, что такие отклонения СОТ могут наблюдаться даже при нормальном числе тромбоцитов.

У больных диабетом, атеросклерозом и ишемической болезнью сердца СОТ нормален (соответственно числу тромбоцитов) . Недавние сообщения об изменениях СОТ при остром инфаркте миокарда [Cameron et al., 1983; Martin et al., 1983] не подтвердились [van der Lelie, Brakenhoff, 1983]: каждое незначительное изменение СОТ соотносится с изменением числа тромбоцитов, и СОТ продолжает соответствовать нормальной номограмме [Cameron et al., 1983].

Последовательность изменений сот

СОТ изменяется при стимуляции или угнетении костного мозга, а также в ходе восстановления после таких состояний. В процессе восстановления после обострения иммунной тромбоцитопении СОТ падает одновременно с ростом числа тромбоцитов, соответствуя нормальной номограмме (рис. 4, а). При угнетении костного мозга вследствие химиотерапии как СОТ, так и общее число тромбоцитов падают, постепенно отклоняясь от нормальной номограммы даже прежде, чем число тромбоцитов упадет ниже нормы. В ходе последующего восстановления СОТ возрастает раньше числа тромбоцитов и служит первым признаком восстановления содержания тромбоцитов в периферической крови. Затем, по мере увеличения числа тромбоцитов, СОТ снижается и начинает соответствовать нормальной номограмме (рис. 4,6). Сравнение динамики изменений СОТ при других типах тромбоцитопений (например, при сепсисе) с чистыми моделями угнетения костного мозга или разрушения тромбоцитов в периферической крови позволяет приблизительно оценить относительный вклад этих двух причин в развитие конкретного случая тромбоцитопении [Cameron et al., 1983].

Рис. 4. Число тромбоцитов и среднее значение СОТ во время восстановления после несептической тромбоцитопении. Заштрихованная область соответствует номограмме числа тромбоцитов и средних значений СОТ у здоровых лиц и больных иммунной тромбоцитопенической пурпурой с содержанием тромбоцитов 50—120·109/л. Числа означают дни последовательного наблюдения за пациентом.

А — иммунная тромбоцитопеническая пурпура. СОТ следует обратной нелинейной зависимости — с 1-го по 7-й день восстановления число тромбоцитов возрастает, а среднее значение СОТ падает; во время рецидива, с 9-го но 14-й день, число тромбоцитов падает, а среднее значение СОТ возрастает. Б — восстановление после химиотерапии, проведенной с 1-го по 5-й день. Во время падения числа тромбоцитов, с 10-го по 15-й день, среднее значение СОТ также снижается, вследствие чего зависимость между СОТ и числом тромбоцитов постепенно отклоняется от нормального вида. Во время восстановления среднее значение СОТ возрастает, опережая увеличение числа тромбоцитоз (18—20-й дни), затем, когда увеличивается число тромбоцитов, среднее значение СОТ возвращается в пределы номограммы (20—25-й дни).

Лейкоциты

  1. Число лейкоцитов определяется прямым способом. Однако измеряемые клетки необязательно идентичны лейкоцитам, которые подсчитывают в ходе ручного микроскопического исследования,— это скорее клетки, соответствующие определенным критериям данного прибора, о чем будет сказано ниже. Критерии были подобраны так, чтобы обеспечить удовлетворительную корреляцию результатов ручного и автоматизированного исследований. Дублирующаяся ошибка составляет 0,3·109/л. 

  2. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время осуществляется с помощью нескольких различных методов. Каждый метод использует определенные новые критерии идентификации различных классов; все эти методы обладают большей точностью и скоростью, чем ручные методы, но ни один из них не может полностью заменить изучение окрашенного мазка в световом микроскопе. Кроме того, использование новых критериев распознавания клеточных типов приводит и к появлению новых представлений об аномалиях, с которыми придется считаться по мере накопления опыта использования автоматизированных методов. 

В приборах серии Coulter в качестве критерия используются размеры ядра ядросодержащих клеток: специальный лизирующий агент разрывает клеточную мембрану, и через образовавшийся разрыв вытекает большая часть цитоплазмы. Такие приборы дают четыре относительно изолированных пика. Самый малый соответствует ядросодержащий клеткам эритроидного ряда. Этот пик становится различимым, если такие клетки составляют около 5% всего количества лейкоцитов. Следующий пик приходится на лимфоциты с объемом 60—80 фл. Третий пик — «мононуклеарные» клетки с объемом 110—170 фл; эта категория включает атипичные лимфоциты, моноциты, бласты, эозинофилы, базофилы и миелоциты. Наконец, гранулоциты появляются обычно в зоне свыше 200 фл. Несмотря на некоторое совпадение результатов, процент лимфоцитов и гранулоцитов, определенных с помощью этой методики, коррелирует с результатами микроскопического исследования (коэффициент корреляции свыше 0,98). Однако корреляция результатов этих методов при определении процентного содержания мононуклеарных клеток гораздо меньше (коэффициент корреляции r = 0,84).

В приборах серии Technicon используется комбинация размеров клетки и содержания в ней миелопероксидазы для построения двухмерной скетограммы. Различные субпопуляции соответствуют лимфоцитам, моноцитам, гранулоцитам, эозинофилам и большим неокрашенным клеткам, к категории последних относятся и бласты. Коэффициент корреляции результатов определения процентного соотношения гранулоцитов, лимфоцитов и эозинофилов на приборах Technicon и с помощью ручного метода составляет 0,95 для гранулоцитов и, возможно, столь же высок для эозинофилов. Кроме того, по характерным свойствам нейтрофилов можно выявить наследственный и приобретенный дефицит миелопероксидазы. Ядросодержащие клетки эритроидного ряда обычно не выявляются.

В приборах серии Ortho для построения скетограмм гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов используется комбинация рассеянного света — прямого и падающего под углом 90°. Пока точно неизвестно, насколько результаты автоматизированного определения указанных клеток коррелируют с результатами ручного подсчета.

Система Hematrak основывается на совершенно ином принципе. Предыдущие три системы используют принцип проточной цитометрии: клетки в суспензии анализируются в процессе их последовательного прохождения через датчик. Описанные критерии были выбраны потому, что их могут регистрировать датчики приборов проточной цитометрии. Система Hematrak является автоматизированным анализатором изображения: прибор, сканируя мазок периферической крови, идентифицирует лейкоциты с помощью набора критериев распознавания изображения, которые в определенной мере приближаются к критериям обычного оптического исследования. Этот метод позволяет распознавать все те типы клеток, что и обычная микроскопия. Вместе с тем он не так быстр, как проточная цитометрия, и требует использования отдельного прибора, не являющегося частью обычного автоматизированного анализатора крови.

Преимущества автоматизированных методов определения лейкоцитарной формулы — скорость и воспроизводимость. Однако, как уже упоминалось, ни один из автоматизированных методов не способен различать нейтрофильные гранулоциты как отдельный тип лейкоцитов. Пока неясно, насколько важен этот недостаток. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время является методом скрининга: при получении совершенно нормальных результатов вряд ли стоит вручную подсчитывать формулу с помощью микроскопа или во всяком случае вряд ли ее стоит повторять. Однако с помощью автоматизированных методов не удается обнаружить редко встречающиеся нарушения и морфологические варианты. Для выявления таких аномалий необходимо исследовать мазок периферической крови.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru