MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Денхэм М., Чанарин И., под ред. - Болезни крови у пожилых

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Мазок периферической крови

Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее 0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как «умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

Тромбоциты

Исследовать тромбоциты необходимо для подтверждения того, что их количество соответствует результатам автоматизированного подсчета (каждый тромбоцит в поле зрения при большом увеличении соответствует их содержанию в крови приблизительно на уровне 15·109/л). Выраженное слипание тромбоцитов может обусловить ошибочно низкие результаты их подсчета. При значительном тромбоцитозе показатель СОТ обычно низок, в этом случае в мазке будут выделяться присутствующие в относительно небольшом количестве наиболее крупные тромбоциты. Если с помощью автоанализатора не удалось подсчитать число тромбоцитов и определить СОТ из-за контаминации пробы или артефакта, особенно важно исследовать мазок, чтобы определить наличие тромбоцитов, их приблизительное число и вероятную причину артефакта. Чаще всего погрешности при автоматизированном подсчете тромбоцитов возникают из-за присутствия в пробе фрагментов эритроцитов или лейкоцитов [Armitage et al., 1978; Hanker, Giammara, 1983].

Лейкоциты

Следует обратить внимание на редко встречающиеся клетки: моноциты, эозинофилы, базофилы, а также проверить, нет ли отсутствующих в норме клеток: миелоцитов, плазмоцитов, бластов. Кроме того, следует поискать морфологические аномалии. Аномалия Пельгера—Хюэта (врожденная гипосегментация гранулоцитов) и псевдоаномалия Пельгера—Хюэта (приобретенная гипосегментация гранулоцитов при миелопролиферативном заболевании) встречаются редко, но их следует отличать от расширения перемычек между фрагментами ядра. Гиперсегментация нейтрофилов указывает на мегалобластную анемию, почечную недостаточность или тепловой удар. Часто встречается токсическая зернистость, причину которой не всегда удается установить. Наконец, клиницист должен знать, что в подавляющем большинстве случаев мазок периферической крови должен исследовать только один опытный специалист. Если мазок описан квалифицированным лаборантом или консультантом, вряд ли к его заключению удастся многое добавить при повторном исследовании препарата другим специалистом [Woo et al., 1981].

Свертывание крови

Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время

Эти показатели характеризуют этапы гуморального каскада свертывания крови. Нормальные величины в незначительной степени зависят от используемых реагентов и системы тестирования. Типичный набор нормальных показателей приведен в табл. 4.

Таблица 4. Нормальные показатели протромбинового и частичного тромбопластинового времени В обоих тестах из-за связывания ионов кальция антикоагулянтом эндогенного свертывания крови в пробирке не происходит; для запуска реакции к пробе добавляют кальций и активатор свертывания и регистрируют время, в течение которого наступает видимое свертывание крови. Большинство лабораторий перешло от ручных к автоматизированным методам исследования свертывания. Используя различные реагенты, можно количественно охарактеризовать этапы каскада свертывания (как в описанных выше тестах) или отдельные факторы свертывания.

Важно использовать постоянное количество плазмы из взятой пробы крови. У больных с тяжелой анемией относительный объем плазмы увеличен, фиксированное количество антикоагулянта свяжет меньше ионов кальция, чем в норме. В таких условиях время свертывания будет искусственно завышено, и слабые дефекты системы свертывания не удастся обнаружить. Напротив, у больных с полицитемией относительный объем плазмы уменьшен. Добавленные к пробе ионы кальция будут частично блокированы избытком содержащегося в плазме антикоагулянта, что приведет к ошибочному удлинению времени свертывания, на основании чего может быть сделан ложный вывод о нарушении свертывающей системы.

Время кровотечения

Этот тест относится к числу методов определения состояния системы гемостаза in vivo. На коже производят стандартный надрез при давлении в 5,3 кПа. По Mielke нормальное время кровотечения составляет 3—6 мин, но и при большом опыте применения этого метода дублирующаяся ошибка составляет 3 мин. Даже в отсутствие качественного дефекта гемостаза время кровотечения удлиняется пропорционально степени тромбоцитопении. В некоторых центрах время кровотечения корригируют в соответствии с выраженностью тромбоцитопении. Однако интерпретировать результаты определения времени кровотечения трудно, если содержание тромбоцитов меньше 50·109/л. Недостатком метода является то, что причиняемый им дискомфорт и его травматичность могут сделать повторные исследования неприемлемыми для многих пациентов.

Время свертывания крови

Это время, необходимое для свертывания in vitro при комнатной температуре цельной необработанной крови. Метод заключается в покачивании пробирок с кровью и определении времени, необходимого для образования сгустка. Дублирующаяся ошибка этого метода весьма велика; при использовании его для контроля за антикоагулянтной терапией возможность ошибки увеличивается, если тест выполняют разные лаборанты. Источниками разброса результатов могут быть различия в технике взятия крови (активация тканевых факторов не имеет большого значения при обработке образца взятой крови антикоагулянтами, но в данном тесте является критическим моментом), в интенсивности покачивания пробирок и т. п.

Агрегация тромбоцитов

Суспендированные в плазме тромбоциты образуют агрегаты после добавления АДФ или других индукторов — коллагена, тромбина, адреналина. Скорость, с которой мутная суспензия взвешенных тромбоцитов просветляется в результате их агрегации и оседания, измеряют по изменению во времени рассеивания луча света при его прохождении через пробу. Реакция на индукторы агрегации изменяется под влиянием приема аспирина, при уремии, заболеваниях печени, алкоголизме, миелопролиферативных заболеваниях и диспротеинемиях. При некоторых формах болезни Виллебранда агрегация уменьшается в ответ на ристоцетин.

Существуют значительные внутри- и межлабораторные различия в результатах исследования агрегации тромбоцитов. Если персонал лаборатории, выполняющий агрегометрию, имеет мало опыта в диагностике исследуемых заболеваний, то полагаться можно лишь на выраженные отклонения, тогда как более частые незначительные изменения следует интерпретировать с большой осторожностью.

Нормальные показатели

В табл. 5 представлен ряд показателей (М±?), полученных в результате автоматизированного анализа крови клинически здоровых студентов-медиков.

Таблица 5. Показатели, определяемые при автоматизированном анализе крови

Число лейкоцитов, ·109/ла 

6,1±2,3 

Число эритроцитов, ·1012/лб 

5,29±0,75 

Гемоглобин, г/л б 

162±19 

ООЭб 

48,4±5,8 

MCV, флв 

90,3±9,1 

ССГЗ, пг 

30.6±3,0 

СКГЭ, % 

33,6±1,2 

ШРЭО, % 

13,2±1,6 

Число тромбоцитов, ·109/л 

288±153 

СОТ, флг 

» 

Лимфоциты, % 

36±14 

Нейтрофилы, % 

60±15 

а Эти величины характерны только для лиц европеоидной расы; для лиц негроидной расы: 5,4±2,7·109/л.

б Эти величины характерны только для мужчин; для женщин:

эритроциты 4,62±0,70 гемоглобин 140±22 ООЭ 41,6±5,8.

в Вариации могут зависеть от настройки прибора.

г Зависит от количества тромбоцитов.

При амбулаторном обследовании не было выявлено существенных различий между результатами анализа крови у здоровых студентов и здоровых семидесятилетних лиц [Kelly, Munan, 1977]. Следовательно, нет оснований объяснять анемию или тромбоцитопению «преклонным» возрастом, не попытавшись диагностировать вызвавшее ее заболевание. Поскольку с возрастом снижается пролиферативный потенциал костного мозга, уменьшается и костномозговой резерв [Lipschitz et al., 1981].

Вследствие этого можно ожидать, что при данной степени выраженности острого или хронического заболевания компенсаторные возможности костного мозга у пожилых людей будут меньшими, чем у молодых, вследствие чего пожилые окажутся более подверженными развитию анемии.

Аналогичные исследования указывают, что протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время не изменяются с возрастом у здоровых лиц. Влияние возраста на агрегацию тромбоцитов или время кровотечения изучено в меньшей степени.

Показания к проведению исследования костного мозга и его значение

Показания к исследованию костного мозга можно разделить на две основные группы. При подозрении на первичное нарушение костного мозга наиболее важные данные — распределение клеточных типов и морфология отдельных клеток. Для этих целей полезнее всего изучить достаточный по размеру участок окрашенного мазка из пунктата костного мозга, дополнительно можно провести гистологическое исследование среза, приготовленного из трепаната. Напротив, при подозрении на системное заболевание— опухоль, инфекцию или васкулит — костный мозг можно исследовать с целью установления диагноза или уточнения степени поражения. В качестве примеров можно привести определение стадии развития лимфомы, выделение в культуре возбудителя при туберкулезе и идентификацию васкулита. Для этих целей наиболее подходит трепанобиопсия, иногда различных участков скелета.

Исследование костного мозга следует начинать с просмотра препарата под малым увеличением для получения ответа на три вопроса. Первое, удовлетворителен ли препарат в качественном и количественном отношениях? Необходимо, чтобы капля была растянута по стеклу и клетки лежали в один слой, что дает возможность изучить морфологию отдельных клеток. Второе, нет ли зон клеточной гомогенности? В норме костный мозг — гетерогенная смесь различных типов клеток разных стадий созревания. Наличие полосы или очага клеток одного типа может соответствовать лимфоидному узелку (норма) или указывать на лейкоз, лимфому, миелому или метастаз солидной опухоли. Третье, есть ли в пунктате мегакариоциты? Если другие типы клеток гораздо легче идентифицировать при большом увеличении, то мегакариоцит встречается редко, но легко распознается по большим размерам, благодаря чему просмотр препарата при малом увеличении более всего подходит для приблизительного подсчета мегакариоцитов.

Просмотр препарата при большом увеличении преследует три цели. Первое, установить соотношение эритроидных и миелоидных клеток. Эта оценка часто субъективна, «нормальное» миелоидно-эритроидное соотношение варьируется в широких пределах — от 2:1 до 4:1. Дифференциальный подсчет от 500 до 1000 костномозговых клеток позволяет провести более точную количественную оценку. Второе, определить, нормально ли созревают эритроидные и миелоидные клетки. Для выявления мегалобластических или других диспластических изменений изучают созревание ядра и цитоплазмы. Идентифицируют также и задержку созревания клеток эритроидного и(или) миелоидного рядов. Третье, выяснить, не присутствуют ли другие клетки в необычном количестве. В нормальном костном мозге встречаются бласты, плазмоциты, тучные клетки, лимфоциты и эозинофилы. Однако если любой тип этих клеток составляет более 5%, то это указывает на отклонение от нормы. Любая опухолевая клетка аномальна. В заключение определяют запас железа путем окраски железной лазурью. Этот краситель более всего подходит и для выявления сидеробластов.

В большинстве случаев исследование костного мозга проводят для выявления или оценки распространенности злокачественных опухолей гематологического или негематологического происхождения. К числу других наиболее частых показаний относятся:

Тромбоцитопения Уменьшение числа мегакариоцитов в костном мозге свидетельствует, что причиной тромбоцитопении является снижение выработки тромбоцитов; увеличение числа мегакариоцитов дает основание предполагать разрушение тромбоцитов в периферической крови. Упомянутые отклонения отчетливо проявляются только при выраженной патологии. Различить эти два типа нарушений в некоторых случаях, не прибегая к исследованию костного мозга, удается благодаря использованию достаточно информативного показателя СОТ.

Мегалобластная и железодефицитная анемии Картина костного мозга при обеих болезнях патогномонична: мегалобластическая ядерно-цитоплазматическая диссоциация или отсутствие положительной реакции при окраске на железо, а также общая или эритроидная гиперплазия. По мере увеличения надежности методов определения в крови уровней трансферрина, железа, витамина B12 и фолиевой кислоты, а также клеточных показателей во многих случаях окончательный диагноз можно будет ставить без исследования костного мозга. Вопрос о необходимости выполнения этой относительно безопасной, но неприятной для больного и дорогостоящей процедуры решается в каждом случае индивидуально.

Аплазия одной или нескольких клеточных линий Исследование костного мозга является скорее качественным, чем количественным. При наличии цитопении в периферической крови увеличение числа клеток этой же линии в костном мозге говорит о периферической деструкции или неэффективном кроветворении. Напротив, уменьшение числа клеток данной линии свидетельствует о недостаточности костного мозга.

Син Р. Линч, Дэвид А. Липшиц (Sean R. Lynch, David A. Lipschitz)

Глава 3. Железодефицитная анемия

Син Р. Линч, Дэвид А. Липшиц (Sean R. Lynch, David A. Lipschitz)

Введение

В организме человека почти все железо связано с белками. Существуют три важнейшие группы железосодержащих металлопротеидов: белки, имеющие в своем составе группу гема и обладающие способностью транспортировать и накапливать кислород; ферменты, участвующие в окислительно-восстановительных реакциях, и специфические белки, переносящие и запасающие железо [Wrigglesworth, Baum, 1980]. Примерно три четверти содержащегося в организме железа функционально активно. В состав гемоглобина циркулирующих эритроцитов входит 62% всего железа организма, 8% содержится в миоглобине, а остальное — в тканевых ферментах. Большую часть оставшихся 25% составляют запасы, из которых железо может быть быстро доставлено в места его функционального использования [Bothwell et al., 1979]. Дефицит железа возникает при снижении его общего содержания в организме, причем это снижение может проявляться как в виде уменьшения запасов железа без функциональных нарушений, так и полным истощением запасов с развитием тяжелой анемии (табл. 6).

Метаболизм железа

В организме человека происходит интенсивный метаболизм железа. Оно постоянно перемещается из мест его накопления к местам расходования и обратно. В этом круговороте, однако, количественно преобладает обмен, связанный с синтезом гемоглобина [Finch et al., 1970]. Каждые сутки плазма крови переносит от 30 до 35 мг железа, большая часть которого поступает в красный костный мозг, где включается в гемоглобин созревающих клеток эритроидного ряда. Процесс переноса (круговорот железа плазмы) несложно измерить, введя в кровь меченный радионуклидным железом трансферрин. В норме около 80% введенного радионуклидного железа через 14 дней обнаруживается в циркулирующих эритроцитах [эритроцитарная утилизация, по Hosain и соавт. (1967)]. Железо, включенное в эритроциты, остается в циркулирующей крови приблизительно 120 дней до поглощения эритроцитов макрофагами, что происходит обычно в селезенке, после чего оно сразу же возвращается в плазму или поступает в клеточные запасы, где находится в течение различного времени [Lynch et al., 1974].

Таблица 6. Стадии развития железодефицитных состояний Большинство исследований транспорта железа в организме выполнено у молодых индивидуумов. Кинетика железа была также изучена у одного мужчины и шести женщин в возрасте от 61 до 80 лет [Marx, Dinant, 1982]. Полученные результаты сравнивали с соответствующими показателями у семи мужчин и трех женщин 19—50 лет. Круговорот железа плазмы был несколько выше у лиц старшего возраста (125±47 мкмоль/л крови/24 ч) по сравнению с молодыми лицами (112±27 мкмоль/л крови/24 ч), тогда как эритроцитарная утилизация у пожилых была ниже (82% против 85%). Таким образом, круговорот неэритроидного железа (железа, предназначенного для других тканей, помимо костного мозга) у пожилых индивидуумов по сравнению с молодыми был значительно увеличен (соответственно 29 и 17 мкмоль/л крови/24 ч).

Всасывание железа

Постоянный уровень железа в организме поддерживается путем уравновешивания скорости его всасывания со скоростью неизбежных потерь. Из множества известных факторов, способных в экспериментальных условиях изменять всасывание железа, только три представляются существенными в физиологических условиях. К ним относятся: количество поступившего с пищей железа, его биодоступность и, наконец, состояние запасов железа в организме данного индивидуума [Lynch, Morck, 1983]. Содержание железа в пище жителей стран Запада составляет в среднем 6 мг/4,2 МДж [Wretlind, 1970]. Недавно проведенные в США диетологические исследования показали, что у пожилых потребление железа находится на адекватном уровне. Такой уровень сохраняется даже при снижении калорийности потребляемой пищи, поскольку параллельно возрастает пищевая плотность железа — с 6 до 8 мг/4,2 МДж {Lynch et al., 1982]. Вместе с тем надо отметить, что пищевой дефицит может возникать у лиц, относящихся к группам риска, к числу которых следует причислить пациентов домов престарелых [Jansen, Harrill, 1974], инвалидов и одиноких [Caird et al., 1975; Steen et al., 1977], а также лиц пожилого возраста, разнообразие пищи которых ограничено из-за их бедности или стойкого отвращения к определенным пищевым продуктам [Boykin, 1976].

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru