Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

Другая редкая причина тошноты и рвоты при беременности — острая жировая дистрофия печени. Данное нарушение обычно возникает после 35-й недели беременности и часто сочетается с преэклампсией. Причина этой патологии неизвестна. Тошнота, рвота, головная боль и общее недомогание являются основными жалобами таких больных. В крови отмечается повышение уровня ферментов печени. Гистологическое исследование выявляет отложение жировых капель в гепатоцитах. Прогрессирование повреждения печени может привести к развитию молниеносной печеночной недостаточности. Лечение включает инвазивные методы коррекции и прерывание беременности.

Психогенные расстройства Тошнота и рвота иногда возникают как психическая реакция на эмоциональный стресс. Нейроэндокринные механизмы этой реакции пока не изучены, хотя имеется очень много клинических наблюдений. Психогенная рвота чаще бывает у женщин при тяжелом расстройстве на сексуальной почве, при сильном эмоциональном потрясении (недавняя потеря любимого человека) или при депрессии. Довольно типична в таких случаях длительно наблюдающаяся рвота, усиливающаяся в стрессовых ситуациях. Нередко имеет место семейный анамнез необъяснимой рвоты. Иногда рвоте не предшествует тошнота, а появляется она в этом случае во время или сразу после приема пищи. Часто такие больные не кажутся обеспокоенными своими проблемами и имеют нормальный аппетит. Степень снижения массы тела при этом обычно сильно варьирует. Иногда встречаются нейрогенная анорексия и булимия.

Клиническое обследование

Рентгенографическое исследование Рентгенографическое исследование органов брюшной полости в горизонтальной и вертикальной позиции позволяет выявить наличие газов и дилатацию кишечника, что типично для непроходимости. При этом можно отметить наличие уровней жидкости и газа. Патологические уровни жидкость-газ обычно видны на различной высоте и напоминают лестницу (рис. 4-5А). На обычной рентгенограмме механическую непроходимость трудно отличить от функциональной, хотя при механической, как правило, выявляется более выраженная дилатация петель кишки из-за накопления жидкости и газов. Если же имеет место дилатация желудка, тонкой и толстой кишки вследствие накопления газов, то это больше похоже на функциональную дилатацию.

Свободный воздух в брюшной полости, видимый в вертикальной и горизонтальной позициях, свидетельствует о перфорации. При ущемлении кишки кишечная стенка теряет свой нормальный контур. Отечная стенка кишки и газы могут создавать рентгенографическую картину, внешне напоминающую отпечатки пальцев (рис. 4-5В). При хроническом панкреатите иногда видна кальцификация поджелудочной железы. Обычная рентгенография живота позволяет выявить инородное тело (если есть клинические данные или подозрения на проглатывание инородного тела).

Исследование с барием выявляет изменения слизистой оболочки (язвы, опухоли, стриктуры) или участок механической непроходимости. При определении ее (Иллюстрация удалена) Рис. 4-5. Рентгенограмма органов брюшной полости и вертикальном положении больного. (А) Видны уровни жидкости и гaзa при кишечной обструкции. (В) Картина "отпечатков пальцев", характерная при отеке подслизистого слоя, что нередко наблюдается при ишемических нарушениях. (Но: Yamada Т., Alpers Г). 11., Owyan^ С., Powell D. W., Silver.stcin 1-'. R., cds. Textbook of Gastrocnicroloj^y, 2ncl ed. Philadelphia: J. 13. 1-ippincotl, 199.4: 2.I)14.) (Иллюстрация удалена) Рис. 4-6. Язва антрального отдела желудки при эндоскопическом исследовании локализации необходимо до исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта исключить стеноз толстой кишки. Для чего делается клизма с барием, так как барий проксимальнее стенозированного участка кишки может уплотняться, что еще больше нарушает проходимость. Барий нельзя использовать при перфорации, поскольку при попадании на брюшину барий усиливает воспаление. В этих случаях предпочтительнее применять водорастворимые контрастные вещества.

Эндоскопия Эндоскопическое исследование является основным методом оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Воспаление, язвы, стриктуры, опухоли оцениваются визуально, а также гистологически при биопсии (рис. 4-6). Кроме диагностических возможностей, эндоскопия позволяет провести некоторые лечебные процедуры, такие как пневматическая дилатация отдельных участков ЖКТ. Помимо обычной верхней эндоскопии, с помощью которой можно исследовать пищевод, желудок и проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки, в настоящее время применяется энтероскопия, которая позволяет исследовать средние отделы тощей кишки. Отрицательной стороной эндоскопии является необходимость максимального расслабления больного, чего иногда сложно добиться, а также некоторый риск аспирации или перфорации органа и сравнительно высокая стоимость исследования.

Оценка скорости опорожнения желудка

Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определение скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталкивания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка.

Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным методом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатированные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотвращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой оболочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием (""'Те), которая хорошо связывается с белками. Первые подобные исследования проводились с использованием куриной печени, в которую вводилась коллоидная сера с 99mТc. В современных исследовательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яйцами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется последовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в течение двух часов.

Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они включают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном времени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и табакокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, проведенного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нормальные результаты при оценке эвакуаторной функции желудка.

Манометрия

Манометрия — это измерение давления в просвете кишки с помощью либо полужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае изменения давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в большей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собственно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информативной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в "стационарных" условиях, когда пациент находится постоянно в одном и том же положении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возможность исследовать двигательную активность "амбулаторно" (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нормальную, так и "измененную" моторику при различных физиологических состояниях не только в специальной лаборатории.

Электрогастрография

Пейсмекер желудка находится в его теле и стимулирует медленные волны с частотой 3-4 цикла в 1 мин. Электрическая активность измеряется с помощью электродов, хирургически имплантированных в серозную оболочку желудка; электродов, вводимых через пищевод; или электродов, располагаемых на коже передней брюшной стенки. Запись полученной информации называется электрогастрограммой. Этот метод позволяет обнаружить изменение электрического ритма желудка, включая тахигастрию или брадигастрию. Электрогастрография пока остается скорее исследовательским методом и в клинике применяется редко. Более широкое его использование может помочь в выявлении корреляции между нарушениями медленноволновой активности и патогенезом тошноты и рвоты.

Клинический случай

Анамнез и объективное обследование Мужчина в возрасте 45 лет жалуется на прогрессирующие тошноту и рвоту, появившиеся 5 мес назад. Симптомы вначале были эпизодическими, постепенно нарастали и стали практически постоянными. Тошнота появлялась через 1-2 ч после еды, после чего у больного начиналась рвота непереваренной пищей. После рвоты тошнота проходила. Больной также жалуется на быстрое, после двух-трех глотков, появление чувства переполнения желудка, на потерю 5 кг массы тела. У больного нет лихорадки, абдоминальных болей, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии, головной боли, видимых внешних нарушений. В анамнезе — сахарный диабет 1-го типа, осложненный ретинопатией и периферической нейропатией, застойная сердечная недостаточность и нефролитиаз. Ежедневно больной принимает дигоксин, фуросемид и делает инъекции инсулина.

Объективное обследование: телосложение астеническое, пульс 90 уд/мин, артериальное давление 110/80 мм рт.ст, в положении лежа; в положении стоя пульс учащается до 104 уд/мин, и давление снижается до 80/50 мм рт. ст. Исследование глазного дна выявило диабетическую ретинопатию. Исследование легких — без особенностей. Данных о застойной сердечной недостаточности не выявлено. Живот не напряжен, печень не увеличена. Кишечные шумы нормальные во всех отделах живота. Выслушивается шум плеска. При ректальном обследовании отмечено снижение тонуса анального сфинктера. Реакция Грегерсена отрицательная. Неврологическое исследование выявило билатеральное снижение чувствительности кожи нижних конечностей.

Биохимический анализ крови: мочевина — 6.3 ммоль/л, креатинин -0.14 ммоль/л, глюкоза — 12.8 ммоль/л. Количество клеток крови, уровень ферментов печени и уровень дигоксина — в пределах нормы. Эндоскопическое исследование: состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки без признаков патологии; эндоскоп легко проходит в двенадцатиперстную кишку, что исключает стеноз выходного отдела желудка; в желудке имеются остатки твердой пищи. Сцинтиграфическое исследование в течение 2 ч выявило нарушение эвакуаторной функции желудка для твердой пищи.

Обсуждение Хотя тошнота и рвота являются неспецифическими симптомами многих состояний, анамнез может помочь в установлении причин их возникновения. Важно узнать, является ли данное состояние острым или хроническим (при длительности болезни более 3 мес). При отсутствии болевого синдрома острое появление тошноты и рвоты может быть вызвано инфекцией, токсинами или действием лекарств. Некоторые состояния, такие как черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия или нарушения вестибулярного аппарата, могут сочетаться с тошнотой и рвотой, однако при этом нередко наблюдаются нарушения сознания, головные боли, головокружения, расстройства зрения. Бурная рвота часто бывает при повышении внутричерепного давления. Оценка острой тошноты и рвоты при наличии абдоминальных болей зависит от силы, локализации и характера этих болей. Частой причиной тошноты и рвоты являются лекарства. Все препараты, которые принимает пациент, должны быть оценены врачом.

Другие признаки, такие как возникновение тошноты и рвоты, связанное с приемом пищи, очень важны. Появление рвоты сразу после приема пищи свидетельствует либо о психогенном происхождении рвоты, либо о булимии. Стеноз пищевода ведет к появлению регургитации, а не истинной рвоты. Рвота, возникающая позже, чем через 1 ч после еды — типичный симптом стеноза выходного отдела желудка или признак пареза желудка. Механическое препятствие в выходном отделе желудка может быть следствием опухоли, отека или рубца при язве пилорического отдела желудка или при болезни Крона. Наличие желчи в рвотных массах исключает стеноз' выходного отдела желудка. Анорексия и потеря массы тела могут являться дополнительными симптомами онкологического заболевания. Гастропарез чаще всего бывает следствием хирургического повреждения блуждающего нерва, длительно существующего сахарного диабета или действия некоторых препаратов (наркотических, антихолинергических). Рвота непереваренной или частично переваренной пищей может быть следствием как механической, так и функциональной непроходимости выходных отделов желудка.

Рвота каловыми массами позволяет предположить кишечную непроходимость, которая, в отличие от стеноза выходного отдела желудка, часто сопровождается болями. Боль обычно временно стихает после рвоты. Другие причины рвоты каловыми массами включают ишемию кишечника, желудочно-толстокишечные свищи, дисбактериоз тонкой кишки и длительный стеноз выходного отдела желудка с чрезмерной пролиферацией микроорганизмов в желудке.

Многие заболевания сопровождаются не только тошнотой и рвотой, но и болевым синдромом, что также облегчает диагностику. Как и при механической непроходимости тонкой кишки, рвота при язвенной болезни вызывает облегчение, в то время как боль при панкреатитах или патологии желчевыводящих путей после рвоты не уменьшается. Важно отметить, что и боль, не связанная с патологией органов желудочно-кишечного тракта, также может вызывать рвоту, например при инфаркте миокарда или почечной колике.

При объективном обследовании необходимо оценить общее состояние пациента. Лихорадка является симптомом инфекционного заболевания; постуральные изменения пульса и артериального давления при изменении положения тела в сочетании с тахикардией и гипотензией в состоянии покоя предполагают гиповолемию. Кроме того, при гиповолемии имеется сухость слизистых оболочек и повышение тургора кожи. При рвоте может резко повыситься внутригрудное давление, что нередко вызывает покраснение лица. Помимо этого, частая рвота приводит к эрозиям эмали зубов и развитию кариеса. Необходимо провести и неврологическое обследование для исключения заболеваний нервной системы. Кроме того, периферическая нейропатия при сахарном диабете часто сочетается с гастропарезом. Шум плеска свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Повышенная болезненность при пальпации живота свидетельствует о локализации патологического процесса в брюшной полости. Значительное вздутие живота предполагает ложную кишечную непроходимость. При наличии грыжи или абдоминальных операций в анамнезе следует дифференцировать с возможностью ущемления грыжи или кишечной непроходимостью из-за спаечной болезни. Кишечные шумы необходимо оценивать не только по их наличию или отсутствию, а также и по их характеру и высоте. Высокие "металлические" шумы характерны для механической непроходимости тонкой кишки. Ректальное обследование помогает выявить большие или малые кровотечения. Кроме того, слабость анального сфинктера является признаком тяжелой нейропатии при сахарном диабете.

В данном клиническом случае прогрессирующие у больного тошнота и рвота непереваренной пищей, а также существование в анамнезе сахарного диабета 1-го типа позволяют предположить наличие гастропареза. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием; при сцинтиграфическом исследовании также выявлены задержка пищи в желудке и нарушение эвакуаторной функции для твердой пищи. Более детальный разбор диабетического гастропареза приводится в разделе "Нарушение эвакуаторной функции желудка".

Заключение

Исследования, проведенные Borison и Wang, выявили основные механизмы возникновения тошноты и рвоты. Однако концепция существования особого центра рвоты все-таки несколько упрощена. Взаимоотношения между ЦНС, ЖКТ, а также органами, располагающимися вне пищеварительного тракта, требуют дальнейшего изучения. Расширение наших общих представлений о механизмах этих взаимоотношений будет способствовать появлению новых методов лечения больных.

Глава 5. Патофизиология диареи

В. Майкл МакДоннелл и Дэвид К. Доусон В желудочно-кишечном тракте происходит всасывание воды, электролитов и питательных веществ. Нарушение этих процессов и увеличение объема испражнений называется диареей. Масса нормального стула составляет в среднем около 200 г/сут, однако, если человек потребляет пищу, содержащую большое количество клетчатки, то масса стула может увеличиваться до 500 г/сут. Клинически диареей считается превышение массы стула 250 г/сут. Важно отметить, что под диареей понимают не изменение консистенции или количества дефекаций за сутки, а именно увеличение объема стула. Частую дефекацию при общей массе меньше 250 г нередко называют диареей, хотя правильнее такое состояние называть псевдодиареей или гипердефекацией. Гипердефекация часто наблюдается при синдроме раздраженной толстой кишки или при проктитах. Недержание кала при различных состояниях также нередко называют диареей, хотя недержание является скорее нарушением нервно-мышечной регуляции функций ануса и прямой кишки. Такая путаница получается оттого, что в подобных случаях стул, как правило, бывает жидким, поскольку при нарушении нервно-мышечной координации акта дефекации удержание жидкого стула гораздо труднее, чем оформленного. Поэтому в дифференциальной диагностике между диареей и недержанием важное значение имеет тщательно собранный анамнез. В нормальном стуле содержание воды обычно составляет 60-85 %, а при диарее — гораздо больше. Половину объема сухого остатка нормального стула занимают бактерии.

При диарее резко нарушается водно-электролитный баланс. Это связано с тем, что вода и электролиты активно поступают в просвет кишки (секреторная диарея) или же вода задерживается в просвете кишки осмотически активными веществами (осмотическая диарея). Осмотическая диарея возникает либо вследствие попадания в кишечник неабсорбируемых осмотически активных веществ, либо вследствие синдрома мальабсорбции/мальдигестии, когда нарушается всасывание осмотически активных веществ. Примером "чистой" (истинной) осмотической диареи является понос после применения сернокислой магнезии; "чистая" секреторная диарея развивается при холере. В большинстве же случаев диарей имеет место сочетание осмотического и секреторного механизмов развития.

Большую роль в патогенезе диареи играет состояние моторики желудочно-кишечного тракта. Скорость передвижения химуса по кишечнику определяет время всасывания воды в тонкой кишке, вследствие чего быстрый транспорт по кишечнику может быть единственной причиной диареи, а может утяжелять и другие состояния, сопровождающиеся диареей. Механизм действия антидиарейных препаратов в основном направлен на снижение скорости передвижения химуса по кишечнику, что приводит к увеличению всасывания воды и, соответственно, уменьшению объема стула.

В этой главе разбираются физиологические процессы транспорта воды и электролитов в кишечнике и описываются патофизиологические механизмы диареи.

Синдромы мальабсорбции и мальдигестии, являющиеся важными причинами развития диареи, подробно рассматриваются в 6 главе, поэтому в данном разделе лишь упоминаются.

Патофизиология

Транспорт воды и электролитов Среднее потребление воды человеком составляет около 2 л/сут, тогда как через двенадцатиперстную кишку в целом проходит от 8 до 10 л жидкости. В основном вода, всасываемая в кишечнике, повторно поступает в желудочно-кишечный тракт со слюной, желудочным и кишечным соками, соком поджелудочной железы и желчью. Всасывание воды происходит преимущественно в тонкой кишке, и только 1-1.5 л доходят до толстой кишки (рис. 5-1). В толстой кишке, где скапливается и формируется стул, вода продолжает всасываться, и с калом ее выделение обычно составляет около 100 мл/сут. В толстой кишке в норме может всасываться до 4 л/сут, поэтому если объем жидкости, поступающей из тонкой кишки, превышает 4 л, то, несмотря на нормальную функцию толстой кишки, возникает диарея. Возможности тонкой кишки всасывать и секретировать воду гораздо большие, чем у толстой кишки. Это обусловлено наличием у тонкой кишки складок, ворсинок и микроворсинок (рис. 5-2), за счет которых значительно увеличивается площадь поверхности ее слизистой оболочки. Нормальный объем секрета, выделяемого кишечником — около 1 л/сут, но может достигать 20 л и более. Различия между секреторной и всасывающей функциями толстой и тонкой кишки объясняют, почему диарея является в основном следствием дисфункции именно тонкой кишки.