MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Перистальтика пищевода возникает сразу после того, как сокращение, начинающееся с глотки, пройдет через ВПС. Средняя скорость перистальтики — 2—4 см/с. Первичная перистальтика стимулируется глотанием, в то время как вторичная — запускается растяжением пищевода дистальнее области растяжения. Перистальтика в отсутствии внешней иннервации называется автономной, предполагая тем самым, что она может инициироваться только на интрамуральном уровне.

Другая особенность механизма перистальтики — способность угнетаться при глотании. Второй глоток полностью угнетает прохождение первого, если начинается до того, как первый глоток проходит часть пищевода, имеющую поперечнополосатую мускулатуру. Если первый глоток достигает дистальных отделов пищевода в момент второго глотка, то перистальтика первого глотка угнетается только частично. Короткие повторные глотательные движения вызывают полное угнетение пищевода с расслаблением НПС. Нормальная перистальтика возможна лишь при медленных глотках и полном освобождении пищевода от предыдущего пищевого комка.

Механику перистальтики можно наблюдать в виде четких волн при бариевом исследовании пищевода. Продвижение бария по пищеводу происходит со скоростью, соответствующей манометрически измеренной скорости сокращения. Давление в пищеводе, необходимое для его эффективного опустошения, повышается по мере приближения комка к дистальному отделу пищевода. Кроме того, для эффективного прохождения твердого пищевого комка необходимо более высокое давление. И хотя жидкости в дистальных отделах пищевода проходят преимущественно под действием силы тяжести, для нормального пассажа любого пищевого комка требуется интактная перистальтическая функция.

Физиологические механизмы контроля за сокращением поперечнополосатой мускулатуры пищевода осуществляются главным образом возбуждающим действием блуждающего нерва; последовательная иннервация стимулирует нормальный процесс перистальтики (рис. 2-3). Экспериментальные исследования, в которых использовалась перерезка блуждающего нерва и реанастомоз дистального сегмента нерва с эфферентными нервами поперечнополосатой мускулатуры, показали последовательные спайк-разряды во время перистальтики поперечнополосатых отделов мышц пищевода. При прохождении через пищевод большого или твердого пищевого комка афферентные волокна, идущие от пищевода, повышают активность блуждающего нерва. Эти данные подтверждают, что поперечнополосатый мышечный слой пищевода управляется центральными нервными структурами аналогично мускулатуре верхних отделов глотки.

Перистальтика гладкой мускулатуры пищевода отличается от перистальтики поперечнополосатой за счет различий в иннервации для каждой группы мышц. В основном поперечнополосатые мышцы иннервируются блуждающим нервом без участия регуляции интрамуральными сплетениями. Регуляция сокращения поперечнополосатых мышц берет начало в центральных структурах нервной системы. Хотя центральный механизм присутствует и в регуляции гладких мышц, полная центральная денервация не прекращает перистальтику. Вагусная регуляция является важной для изменения реакции через чувствительные окончания, вызывая более сильные перистальтические волны, если пищевой комок большой или плот Рис. 2-3. Поперечнополосатые мышцы пищевода имеют регулируемую центральными отделами нервной системы последовательность сокращений от проксимального отдела к дистальному. Этот центральный ответ хорошо виден, когда вагусная стимуляция без учета центральной нервной системы вызывает одновременное сокращение всей поперечнополосатой мускулатуры пищевода. После прекращения вагусной стимуляции, гладкая мускулатура начинает перистальтировать. Эти данные говорят о начальном угнетении интрамуральных нейронов вагусным влиянием, за чем следует перистальтика, стимулированная либо нервами, либо мышцами, активность которых отсрочена. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:

J. B. Lippincott, 1995: 129.) ный. Вторичная перистальтика вызывается растяжением пищевода и регулируется с помощью афферентной регуляции через блуждающий нерв, поэтому при его перерезке этот вид перистальтики нарушается.

Внутренний контроль перистальтики гладкой мускулатуры осуществляется разветвленной интрамуральной сетью. Участие интрамуральной сети в регуляции перистальтики подтверждается тем, что после перерезки блуждающего нерва перистальтика сохраняется. Эта сеть содержит как возбуждающие, так и угнетающие нейроны. Возбуждающие нейроны стимулируют сокращение продольных и циркулярных мышечных слоев через холинергические М2-рецепторы. Ингибирующие нейроны преимущественно локализуются в циркулярном мышечном слое и угнетают сокращение через нехолинергические и неадренергические нейротрансмиттеры. Основными тормозными нейротрансмиттерами считаются вазоактивный интестинальный пептид и оксид азота. Холинергическая стимуляция возбуждающих нейронов происходит через никотиновые рецепторы, в то время как нехолинергическое и неадренергическое возбуждение может осуществляться через никотиновые и мускариновые (m1 ) рецепторы. Оба типа нейронов иннервируют тело пищевода и нижний эзофагальный сфинктер. Более тонкие механизмы, ответственные за перистальтику пищевода, до сих пор неизвестны. Выявлено, что электрическая стимуляция пищевода вызывает вначале угнетение всей мускулатуры пищевода с последующим выраженным сокращением, напоминающим перистальтическую волну, после прекращения стимуляции. Перистальтика вызывается последовательной деполяризацией интрамуральных нейронов, распространяющейся вниз по пищеводу. Перистальтика пищевода, вызванная электрической стимуляцией, не идентична физиологической перистальтике, инициированной глотанием. При электрической стимуляции отсутствует обязательная центральная регуляция гладкой мускулатуры пищевода через блуждающий нерв, которая вызывает последовательное сокращение мускулатуры пищевода от проксимального отдела к дистальному.

Исходя из современных, знаний, можно предположить, что перистальтика пищевода регулируется преимущественно нейронально, поскольку эксперимантально выявлено, что воздействие тетродотоксином (ингибитор активности нейронов) нарушает перистальтику, кроме того, перистальтика начинается сверху вниз независимо от того, в какой части пищевода она возникла. Предполагается также возможная роль миогенной активности в пищеводе, независимой от нервной стимуляции, поскольку в мышечных препаратах, "денервированных" с помощью тетродотоксина, отмечались медленные мышечные сокращения, напоминающие спонтанную перистальтику. Однако высокочастотные стимулы, к которым восприимчива только мышечная ткань пищевода, вызывают распространение мышечных сокращений как вверх, так и вниз. Поэтому собственная мышечная активность пищевода не соответствует перистальтике, стимулированной, например, глотанием. Эти собственные свойства мышц зависят от мембранного потенциала покоя, концентрации ионов калия и проницаемости клеточной мембраны для ионов кальция. Очевидно, что спонтанная перистальтика, стимулированная глотанием, зависит как от центральной, так и от интрамуральной нервной регуляции; в свою очередь последняя модулируется собственным миогенным тонусом. Как и нервная регуляция, миогенная активность способствует более длительному мышечному сокращению гладкой мускулатуры от проксимальных к дистальным отделам пищевода.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является главным барьером между кислым содержимым желудка и просветом пищевода (преимущественно щелочным). Хотя раньше предполагалось, что НПС является в основном не функциональным, а анатомическим барьером, недавние исследования выявили наличие толстого мышечного кольца, которое направлено косо вверх от малой к большой кривизне желудка. Средняя длина этого кольца составляет 31 мм. Оно соответствует зоне пищевода, в которой давление, измеренное манометрически, достигает максимальных значений. Кроме того, в нижний физиологический барьер пищевода входит часть правой ножки диафрагмы. Доказано, что сокращение правой ножки диафрагмы — главный механизм поддержки тонуса НПС при повышении давления в брюшной полости, что предотвращает обратный рефлюкс.

НПС является сегментом тонически сокращенных гладких мышц в дистальном отделе пищевода длиной 3—4 см. У здоровых людей в состоянии покоя тонус НПС составляет 10—30 мм рт. ст. Минимальное давление НПС определяется после приема пищи, максимальное — ночью. Тонус НПС преимущественно миогенный, так как он не нарушается тетродотоксином. Поскольку тонус НПС снижается под действием атропина, можно говорить и о наличии нейрональной регуляции. Кроме того, при голодании и при приеме пищи на миогенные свойства гладких мышц НПС влияют гормоны и другие вещества.

Базальный тонус НПС угнетается при глотании, когда происходит расслабление всей гладкой мускулатуры пищевода. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические волокна и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна. Механизмы, способствующие расслаблению НПС, идентичны тем, что угнетают всю гладкую мускулатуру пищевода. Нехолинергический и неадренергический нейротрансмиттер, передающий этот сигнал, еще неизвестен, но предполагается, что им могут быть вазоактивный интестинальный полипептид, пептид гистидинизолейцин и оксид азота. Учитывая, что все три вещества потенциально участвуют во многих механизмах, действие каждого из них или их сочетанное действие может быть очень важным. Роль диафрагмы в расслаблении НПС также очень важна, поскольку во время расслабления НПС волокна ножки диафрагмы не проявляют электрическую активность, в то время как купол диафрагмы сохраняет свой тонус. Рефлекс угнетения тонуса ножек диафрагмы исчезает при ваготомии.

Другой феномен был выявлен во время исследований механизмов гастроэзофагального рефлюкса. Dent и соавторы установили, что гастроэзофагальный рефлюкс имеется и при нормальном базальном тонусе НПС у здоровых людей при его транзиторном расслаблении, не связанном с глотанием. У больных с эзофагитом частота транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, сочетающегося с кислым рефлюксом, значительно выше, чем у здоровых людей. Преходящие расслабления НПС являются главным механизмом выхода воздуха при отрыжке. Поэтому данный феномен расценивают как физиологический. Растяжение желудка сочетается с выраженным расслаблением НПС. Некоторые исследователи рассматривают транзиторное расслабление НПС как проявление неполноценного акта глотания. Доминирует точка зрения, что транзиторное расслабление НПС, не связанное с глотанием, имеет важное значение для процесса выхода газов из желудка после приема пищи.

Клинические корреляции пищеводной дисфункции

Дисфункция верхних отделов глотки

Многие заболевания центральной нервной системы приводят к дисфагии (нарушение глотания). Поскольку нервные структуры, ответственные за иннервацию глоточной части участка прохождения пищевого комка, находятся в стволе мозга, наиболее тяжелые расстройства глотания наблюдаются при инфарктах в этой зоне мозга. В таких случаях происходит либо полная потеря способности глотания, либо развиваются тяжелые нарушения начальной фазы глотания. Билатеральные инфаркты в области ствола мозга вызывают более тяжелые и труднообратимые нарушения. Основные наблюдаемые нарушения при поражениях мозга включают: выраженное снижение способности сокращения мышц глотки при глотании, недостаточный контроль со стороны языка за пищевым комком из-за нарушения иннервации мускулатуры языка и потери координированного проталкивания пищи, плохое очищение глотки и аспирацию пищевых масс (рис. 2-4). Результатом дисфагий из-за цереброваскулярных заболеваний могут быть аспирационная пневмония, дегидратация, потеря веса и даже смерть. Другие заболевания, при которых нарушаются механизмы глотания, включают полиомиелит (вирусное поражение ядер и аксонов ствола мозга), способный привести к дизартрии и дисфагии из-за слабости мышц глотки, и амиотрофический латеральный склероз (дегенерация мотонейронов в мозге, стволе мозга и спинном мозге) с повторной аспирацией во время и после глотания, возникающей из-за плохого очищения глотки. Слабость мышц языка является следствием либо особой формы амиотрофического латерального скле Рис. 2-4. Дискоординация расслабления ВПС у больного с инсультом. Сокращение мышц глотки показано на двух верхних графиках, а тонус ВПС— на нижнем графике. Периодические (на первой записи) сокращения глотки происходят после того, как тонус ВПС приблизился к базальному уровню, а не при максимальном расслаблении сфинктера. Состояние улучшилось после проведения крикоглоточ-ной миотомии. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gasl-roclUerology, 2nd. ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 125.) роза при более локализованном повреждении ствола мозга, либо болезни Паркинсона, которая клинически может походить как на полиомиелит, так и на амиотрофический латеральный склероз. При этом заболевании обязательными являются экстрабульбарные нарушения, такие как ригидность мышц и тремор конечностей.

Мышечные нарушения, например мышечная дистрофия, могут быть причиной тяжелых дисфагий за счет вовлечения мышц языка и глотки. При этом часто встречаются носоглоточная регургитация и носовое звучание. Аспирация возникает из-за слабости мышц, поднимающих глотку. Больные стараются есть медленно и переходят на питание измельченной пищей, которая легче удерживается слабыми глотательными мышцами. Подсчитано, что пациенты отказываются от того или другого вида пищи, если более 10 % такой пищи вызывают аспирацию и поперхивание. Выявление расстройств речи и глотания исключительно важно для определения локализации поражения и выработки способов предотвращения аспирации. При прогрессивном нарушении глотания применяется кормление через носовой зонд, либо через гастростому, что является порой единственным возможным способом кормления. Другие состояния, при которых имеются нарушения, клинически похожие на мышечную дистрофию, включают миастению gravis (поражение ацетилхолиновых рецепторов на уровне нервно-мышечного синапса) а также состояния, которые вызывают сухость слизистой рта (ксеростомию), например первичная ксеростомия или ксеростомия, вызванная препаратами (антихолинергическими).

Причинами нарушений функции верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и проксимальной поперечнополосатой мускулатуры пищевода являются заболевания, поражающие мускулатуру (дерматомиозит) и вызывающие прогрессирующее сужение ВПС (после ларингэктомии). Прогрессирующее нарушение функции поперечнополосатых мышц пищевода приводит к верхнепищеводной дисфагии, похожей на дисфагию, обусловленную нарушениями функции носоглотки или верхних отделов глотки. Диагноз дерматомиозита подтверждают характерная сыпь на лице (гелиотропная сыпь), общая мышечная слабость, особенно в верхних и нижних конечностях, и биохимические показатели мышечного воспаления (повышение в крови активности ферментов альдолазы, лактодегидрогеназы и креатинфосфокиназы). Поставить диагноз "сужение ВПС" гораздо сложнее. Такое сужение вызывает прогрессирующую дисфагию при проглатывании твердых пищевых комков или больших объемов жидкости. Развитие прогрессирующего сужения ВПС необходимо заподозрить в том случае, если нет данных за дисфункцию глотки и обнаруживается увеличение m. cricopharyngeus. Это прогрессирующее сужение может привести к появлению в нижней части глотки выпячивания, имеющего заднее направление, которое называется дивертикулом Зенкера. При этом состоянии развивается прогрессирующая задержка пищи и дисфагия (рис. 2-5). Недостаточное расслабление ВПС также может обнаруживаться, но, как правило, выявляется лишь в тяжелых случаях. Расширение ВПС или удаление m. cricopharyngeus может улучшить состояние больного.

Дисфункция тела пищевода

Основные двигательные расстройства, поражающие тело пищевода включают ахалазию, диффузный спазм пищевода и склеродермию. Ахалазия характеризуется потерей тормозной нервной регуляции гладких мышц тела пищевода и НПС. Холинергическая регуляция остается обычно нормальной. Диагностике способствуют данные о полной утрате перистальтики, сочетающейся с недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. В начальных стадиях заболевания отмечается задержка пищи в средних и нижних отделах пищевода. Проталкивание твердого пищевого комка осуществляется жидкостями, проходящими преимущественно под действием силы тяжести. Дисфагия обычно прогрессирует, но достаточно медленно, что позволяет больным не обращаться к врачу, если они сумели подобрать диету, соответствующую данному состоянию. Наиболее часто больные жалуются на похудание и аспирацию пищи, что свидетельствует о задержке пищи в расширенном пищеводе. Лечение включает: лекарственную терапию, например применение блокаторов кальциевых каналов, которые уменьшают давление НПС; механическую дилатацию НПС (для снижения базального тонуса); и хирургическое пересечение НПС и гладких мышц пищевода для облегчения прохождения пищи. Новым методом лечения, дающим обнадеживающие результаты, является инъекция ботулинического токсина в НПС (для снижения холинергической иннервации и давления НПС).

Диффузный спазм пищевода, также как и ахалазия, обусловлен потерей тормозного контроля за гладкой мускулатурой пищевода при сохраняющейся нормальной функции НПС. Главным симптомом является боль в грудной клетке, обусловленная одновременным сокращением всех отделов пищевода. Иногда как вторичное осложнение наблюдается дисфагия. Диффузный спазм пищевода — редкая причина загрудинных болей, которые могут быть похожи на боли при спазме коронарных сосудов. Лечение сводится к применению блокаторов кальциевых каналов и нитратов, снижающих тонус пищевода.

Рис. 2-5. (A) Вид спереди заполненного барием дивертикула Зенкера (стрелка). Суженный сегмент дистальнее — тень m. cricopharyngeus. (В) Вид сбоку дивертикула Зенкера (стрелка) у того же больного. Сразу дистальнее дивертикула выянляется сильное закрытие верхнего пищеводного сфинктера m. cricopharyngeus. (Но: Yamada Т., Alpcrs D. 11., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastrocnicrology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 1168.) При склеродермии, которая относится к первичным коллагенозам, поражаются как кожа, так и внутренние органы. Наиболее часто в желудочно-кишечном тракте поражается пищевод. Погрессирующее замещение гладкой мускулатуры пищевода и НПС плотной фиброзной тканью приводит к постепенной потере пищеводной перистальтики и заметному снижению давления НПС. Основными симптомами при этом нарушении являются дисфагия и кислый гастроэзофагальный рефлюкс (изжога и срыгивание). Поскольку кислота длительно воздействует на неперистальтирующий, слабо сокращенный пищевод, почти всегда происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, развивается воспаление (эзофагит), которое часто прогрессирует. Иногда наблюдаются стриктуры пищевода, кишечно-желудочная метаплазия (пищевод Барретта) и даже развитие аденокарциномы пищевода. Для лечения используются препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы протонных каналов), а также препараты, стимулирующие кинетику (цизаприд, метоклопрамид). Лечение обычно неэффективно при прогрессировании фиброза.

Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера

Основным проявлением дисфункции нижнего пищеводного сфинктера является гастроэзофагальный рефлюкс. Снижение давления в НПС уменьшает эффективность эзофагальногастрального барьера, поскольку имеется несоответствующее расслабление НПС, при котором абдоминальное давление начинает превышать давление НПС (рис. 2-6). У всех больных периодически появляются жалобы на изжогу и регургитацию, но постоянно эти нарушения наблюдаются только у 7 % больных. Кроме того, могут быть и жалобы на боли в грудной клетке некардиального происхождения, включая боли, связанные с физической нагрузкой; жалобы на неприятные ощущения в области шеи при глотании; появляются кашель и экспираторная одышка. Для кислого рефлюкса при низком давлении НПС характерен эзофагит с образованием эрозий, язв и стриктур пищевода. При нормальном давлении НПС, даже при одинаковой частоте рефлюксов, степень повреждения пищевода значительно меньше, что и отличает эти два состояния. Диагноз обычно ставится по клиническим проявлениям, но иногда может дополнительно потребоваться либо проведение эндоскопического исследования, либо суточное мониторирование рН. Главной целью при лечении является снижение продукции соляной кислоты. Для этого применяются антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы протонных каналов, а также препараты, ускоряющие пассаж кислого содержимого (цизаприд, метоклопрамид). Часто такое лечение проводится в течение длительного времени. Хирургическое лечение включает создание дополнительного антирефлюксного барьера (путем подтягивания тканей желудка вокруг дистального отдела пищевода для повышения давления НПС). Оно необходимо молодым пациентам для продолжительной коррекции, а также тем больным, кому не помогла лекарственная терапия. В 20 % случаев эта операция не дает положительного результата.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru