MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Хирургическое лечение язвенной болезни

Существуют определенные показания для хирургического лечения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению; непроходимость пилорического от дела желудка; перфорация или малигнизация язвы. Другими возможными показаниями являются периодические небольшие кровотечения, пенетрирующая язва или полное отсутствие эффекта от консервативного лечения. Хирургические операции включают: резекцию антрального отдела желудка в сочетании с ваготомией, ваготомию в сочетании с пилоропластикой и высокую селективную ваготомию. Цель всех этих операций — уменьшение стимуляции секреции кислоты. Ваготомия снижает холинергическую регуляцию желудка и чувствительность париетальных клеток к гастрину, а резекция антрального отдела приводит к удалению основного источника гастрина. Тип операции выбирается с учетом специфических признаков при оценке локализации язвы.

Синдром золлингера-эллисона

Гиперсекреция кислоты в желудке и тяжелое течение язвенной болезни являются основными симптомами синдрома Золлингера-Эллисона, при котором происходит чрезмерное выделение гастрина из G-клеточной эндокринной опухоли (гастриномы). Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного тракта. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках слизистой оболочки желудка и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: (1) гиперстимуляцию париетальных клеток Желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и (2) увеличение количества секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастриноме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея.

Клинические проявления

Клиническая картина при синдроме Золлингера-Эллисона в основном связана с гиперсекрецией кислоты и ее последствиями. Более чем у 90 % пациентов с гастриномой наблюдается развитие язв в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления язвы в данном случае не отличаются от таковых при "доброкачественной" язве, но язвы хуже поддаются лечению. Как и при обычной язвенной болезни, язвы у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона, как правило, одиночные и чаще локализуются в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки (75 %). Однако при гастриномах язвы могут локализоваться и в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки (14 %), а также в тощей кишке (11 %). Язвенная болезнь, рефрактерная к стандартной терапии, рецидивирующие язвы после предшествующей хирургической операции, диарея или такие осложнения, как стенозы, перфорация или кровотечения, должны насторожить врача в отношении синдрома Золлингера-Эллисона. Эзофагальные симптомы, вызванные кислотным рефлюксом, наблюдаются более чем у двух третей больных с синдромом Золлингера-Эллисона.

Кроме пептических язв, другим общим проявлением синдрома Золлингера-Эллисона является диарея. Диарея встречается более чем у половины больных с гастриномой и может предшествовать диагностике синдрома Золлингера-Эллисона многие годы. Патогенез диареи сложный, но в основном связан с гиперсекрецией желудочного сока, поскольку при постоянном удалении желудочного сока через зонд или угнетении секреции желудочного сока наступает значительное улучшение состояния. В некоторых случаях причиной диареи является большой объем желудочного секрета, достигающий нескольких литров в день. Кроме того, причиной диареи может быть инактивация панкреатических ферментов высокой кислотностью желудочного сока, что приводит к стеаторее и мальдигестии. Из-за снижения рН в тонкой кишке происходит повреждение ее слизистой оболочки, что приводит к уплощению кишечных ворсинок и синдрому мальабсорбции, напоминающему спру. В кислой среде плохо растворяются желчные кислоты, поэтому при синдроме Золлингера-Эллисона нарушается эмульгирование жиров, а вследствие этого — всасывание витамина В^ и других жирорастворимых веществ и витаминов. Возможно, что гипергастринемия непосредственно повышает секрецию калия и снижает абсорбцию натрия и воды в тонкой кишке, что ведет к "секреторной" диарее. При синдроме Золлингера-Эллисона секреторная диарея может также встречаться в сочетании с гиперсекрецией других гормонов, например вазоактивного интестинального полипептида.

Двадцать пять процентов больных с гастриномой имеют синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1). При этом аутосомно-доминантно наследуемом, генетическом нарушении часто поражаются паращитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз и, реже, надпочечники и щитовидная железа. При МЭН-1 основной причиной смертности являются последствия синдрома Золлингера-Эллисона (осложнения язв и операций на желудке и поджелудочной железе).

Гиперпаратиреоидизм и, как следствие, гиперкальциемия, имеют прямое стимулирующее влияние на секрецию кислоты в желудке, что обнаруживается также у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и МЭН-1. Известно, что внутривенное введение кальция и у здоровых людей стимулирует секрецию кислоты. Кроме того, как in vivo, так и in vitro было показано, что кальций стимулирует высвобождение гастрина из G-клеток и гастрином. Известно, что устранение гиперкальциемии за счет удаления паращитовидных желез приводит к снижению как базальной секреции кислоты, так и уровня гастрина в крови у больных с гастриномой при МЭН-1. Таким образом, нормализация обмена кальция может играть важную роль в лечении этой группы больных.

Локализация опухоли

Если в ранних исследованиях отмечалось, что гастринома чаще локализуется в поджелудочной железе, то новые диагностические возможности, используемые в том числе и при хирургических вмешательствах, показали возможную локализацию гастрином вне кишечника и поджелудочной железы. Установлено, что более 80 % гастрином расположены в анатомической области, известной как "треугольник гастриномы". Границами треугольника являются: место слияния пузырного и общего желчного протоков — сверху; точка между средней и нижней третями двенадцатиперстной кишки — снизу; и область соединения головки и тела поджелудочной железы — медиально. При внепанкреатической локализации гастрином они все чаще наблюдаются в двенадцатиперстной кишке (более 40 %).

Дифференциальная диагностика

Главным признаком синдрома Золлингера-Эллисона является гипергастринемия. Это вызывает необходимость исследования гастрина сыворотки крови при многих клинических состояниях (табл. 3-1). Средний уровень гастрина у здоровых людей и у больных с обычной язвенной болезнью, как правило, меньше 150 пг/мл. Уровень гастрина у больных с синдромом Золлингера-Эллисона значительно выше. Повышенный уровень гастрина наблюдается также и при других заболеваниях (табл. 3-2). Наиболее частая причина гипергастринемии — атрофия фундальной слизистой оболочки желудка, так как кислота желудочного сока является основным ингибитором высвобождения гастрина. Поэтому ее отсутствие приводит к неугнетаемой секреции гастрина, гиперплазии антральных G-клеток и гипергастринемии, что наблюдается часто при пернициозной анемии (более 75 % больных). Уровень гастрина при этом заболевании почти такой же, как при гастриномах, и достигает значений более 1000 пг/мл. Хронический атрофический гастрит и карцинома желудка также являются состояниями, протекающими с гипо- и ахлоргидрией и гипергастринемией.

Направления лечения

Существует два основных направления лечения больных с синдромом Золлигера-Эллисона: ликвидация гиперсекреции кислоты в желудке и лечение злокачественной опухоли. За последние тридцать лет мнения относительно главных задач лечения изменились. Раньше для предотвращения возможного летального исхода от язвенной болезни единственно эффективным методом лечения считалась гастрэктомия. Внимание к удалению опухоли было гораздо меньше, поскольку многие больные умирали от осложнений язвенной болезни раньше, чем появлялись опасные для жизни нарушения, связанные с самой опухолью. Появление возможности высоко эффективного антисекреторного лечения, например Н2-антагонистами и антагонистами Н+,К+-АТФазы, значительно уменьшило смертность, вызванную осложнениями язвы. В этих случаях главной причиной смертности при синдроме Золлингера-Элиссона становится метастазирование опухоли. Раннее выявление и удаление опухоли в настоящее время стали основой лечения.

ТАБЛИЦА 3-1. В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ИССЛЕДОВАТЬ УРОВЕНЬ ГАСТРИНА У БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВОЙ При множественных язвах При язвах необычной локализации При язвах, сочетающихся с тяжелым эзофагитом При язвах, не поддающихся лечению, с частыми обострениями Перед хирургическим лечением язвы При семейном анамнезе язвенной болезни При рецидивах язвы после хирургического лечения При базальной гиперхлоргидрии При необъяснимой диарее и стеаторее При гиперкальциемии При выявлении семейного анамнеза по опухолям гипофиза, паращитовидных желез, островков Лангерганса поджелудочной железы При выявлении гипертрофированных складок слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки Терапевтическое лечение. Основной целью консервативного лечения при синдроме Золлингера-Эллисона является ликвидация гиперсекреции желудочного сока. Развитие фармакологии, в частности появление Н2-антагонистов, значительно помогло в достижении этой цели.

Циметидин — первый из этой группы препаратов, являющийся очень эффективным для снижения гиперсекреции кислоты и заживления язв; причем положительный эффект наблюдается более чем у 80 % больных с синдромом Золлингера-Эллисона. Однако через какое-то время этим больным необходимо увеличение дозы и частоты приема препарата. Для достижения лучших результатов в качестве дополнительного лечения используются и антихолинергические препараты, хотя они имеют побочные эффекты. Основное значение имеют Н2-антагонисты более сильного и продолжительного действия, такие как ранитидин и фамотидин.

В настоящее время для лечения синдрома Золлингера-Эллисона стали применять производные бензимидазола и, прежде всего, омепразол. Как упоминалось ранее, это наиболее сильный ингибитор секреции соляной кислоты, который ковалентно связывается с Н+,К+-АТФазой — ферментом, отвечающим за продукцию ионов Н+ париетальными клетками. Препарат способствует снижению кислотности желудочного сока, уменьшению диспептических расстройств и ускорению заживления язв даже у больных с гастриномой. Выраженная активность, большая продолжительность действия, отсутствие побочных эффектов позволяют применять производные бензимидазола наравне с другими средствами лечения больных с синдромом Золлингера-Эллисона.

Таблица 3-2. гипергастринемия: дифференциальная диагностика Гипохлоргидрия или ахлоргидрия при пернициозной анемии или без нее Повышенный тонус антрального отдела желудка Гиперплазия G-клеток Почечная недостаточность Резекция больших отделов тонкого кишечника Обструкция выходного отдела желудка Прочие: ревматоидный артрит, витилиго, диабет, феохромоцитома Известно, что сильным ингибитором секреции кислоты желудочного сока и высвобождения гастрина является соматостатин. Биохимически стабильный аналог соматостатина — октреотид — также иногда используется для лечения гастрином, хотя и с неоднозначными результатами. Этот препарат применяется редко и не относится к группе основных лекарственных средств при лечении синдрома Золлингера-Эллисона.

Хирургическое лечение. До появления сильных антисекреторных препаратов методом выбора для лечения синдрома Золлингера-Эллисона была гастрэктомия. С появлением этих препаратов необходимость в гастрэктомии практически отпала, хотя иногда этот метод может быть применен в случаях, когда не удается удалить гастриному и когда консервативная терапия не эффективна или пероральный прием препаратов невозможен.

Основной способ хирургического лечения синдрома Золлингера-Эллисона — это осторожное удаление опухоли. Ранее вероятность полного излечения после иссечения опухоли не превышала 10 %. Однако в настоящее время положительные результаты наблюдаются более чем в 30 % случаев. Новые возможности диагностики позволяют не только уменьшить вероятность безуспешных операций у больных гастрином с метастазами, но также обнаружить опухоли внепанкреатической локализации.

Хирургическое вмешательство при синдроме Золлингера-Эллисона должно включать обнаружение и удаление узелков опухолей. Необходимо осторожное обследование всей поджелудочной железы и окружающих тканей. Кроме того, необходима тщательная оценка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки либо с помощью дуоденотомии, либо ее эндоскопии во время операции. Любые опухоли, обнаруженные в области поджелудочной железы, должны быть вылущены, а локализованные в других областях — иссечены с большой тщательностью.

Больные с гастриномой при синдроме МЭН-1 представляют более сложную проблему для хирурга: из-за множественности опухолей и их внепанкреатической локализации оперативное лечение практически невозможно. Хотя это спорный вывод, но диагноз "синдром МЭН-1" закрывает вопрос о хирургическом лечении, если только опухоль не одиночная. Существует мнение, что хирургическое лечение необходимо проводить во всех случаях, кроме случаев с метастазами в печень. В ходе операции удаляют все дуоденальные опухоли, вылущивают все опухоли в головке поджелудочной железы и выполняют дистальную панкреатэктомию. Этот метод направлен на предотвращение развития опухолей поджелудочной железы в будущем. Отдаленные результаты такого подхода пока мало изучены.

Лечение гастриномы с метастазами. Хотя терапевтические и хирургические методы с успехом используются для лечения синдрома Золлингера-Эллисона, при наличии метастазов они становятся менее эффективными. Метастазы бывают у 25-40 % больных с гастриномами и являются основной причиной смертности при данном заболевании. Химиотерапия практически не использовалась для лечения метастатических гастрином, поэтому вопрос ее применения остается открытым. Средний срок выживаемости больных с метастазами — 5 лет, хотя в отдельных случаях он достигает 20 лет.

Клиническое обследование

Обследование при язвенной болезни Лабораторные исследования Хотя обычные лабораторные исследования не дают важной информации при язвенной болезни, необходимо обязательно провести клинический анализ крови, а также определить в крови уровни кальция и креатинина для исключения соответственно кровопотери, гиперкальциемии и почечной недостаточности. Специальные лабораторные исследования нужно проводить у тех больных, у которых язвенная болезнь предположительно обусловлена гиперсекреторным синдромом. Специальные исследования включают определение уровня гастрина в крови с провокационными пробами для стимуляции выброса гастрина (стимуляция секретином, приемом пищи), уровня в плазме пепсиногена-1 и исследование кислотности желудочного сока. Учитывая важность Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни, необходимо выявить наличие или отсутствие этого микроорганизма. Методы, используемые для диагностики Helicobacter pylori, можно разделить на инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные. Коротко они суммированы в табл. 3-3. В настоящее время самым достоверным методом является гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. Быстрый тест, основанный на способности Helicobacter pylori вырабатывать уреазу, очень чувствителен и специфичен, но также требует выполнения биопсии. В последнее время многообещающими кажутся методы серологического исследования крови и определение мочевины, меченной изотопами углерода (13С, 14С), в выдыхаемом воздухе.

Визуализация язвы

Рентгенографическое исследование. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием является распространенным методом для выявления язв желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 3-5). Барий, накапливающийся в кратере язвы, окруженной отечными складками слизистой оболочки, служит классическим признаком наличия язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Использование бария с двойным контрастированием в условиях искусственной гипотонии при спазме желудка, а кроме того, многократная рентгенография дают возможность диагностировать от 80 до 90 % язв. Рубцовые утолщения и постоперационные изменения могут затруднить диагностику, особенно если размер язвы менее 0.5 см. Рентгенографическое исследование наиболее результативно при инфильтративном процессе и спазме гастродуоденальной области.

Эндоскопическое исследование. Развитие фиброскопии позволило непосредственно визуализировать повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 3-6). С помощью этого метода можно обнаружить мелкие язвы, диффузные эрозивные изменения слизистой оболочки, оценить анатомические изменения желудка (рубцовые изменения привратника), а также произвести прицельную биопсию. Опытные эндоскописты выявляют приблизительно 90 % гастродуоденальных патологических изменений.

Диагностика синдрома Золлингера-Эллисона Провокационные пробы Для точной дифференциальной диагностики в случаях гипергастринемии можно использовать различные провокационные пробы (табл. 3-4). Самой надежной и простой является проба с секретином. Секретин стимулирует высвобождение гастрина из опухоли посредством активации секретиновых рецепторов на клетках гастриномы. Эти рецепторы не найдены на нормальных G-клетках антрального отдела желудка. Секретин вводится внутривенно, а уровень гастрина определяется за 10 и 1 мин до инъекции секретина и через 2,5,10,15,20 и 30 мин после. Больше чем у 90 % больных с гастриномой возникает повышение уровня гастрина в крови через 15 мин после инъекции секретина. Тест с повышением гастрина до 200 пг/мл или более считается положительным.

Таблица 3-3. методы определения helicobacter pylori Инвазивные (на основе эндоскопической биопсии) А. Быстрая диагностика 1. Окраска биоптата по Граму 2. Тест на уреазу (бульон, гель [CLO-тест]) Б. Отсроченная диагностика 1. Гистологическое исследование (окраски по Гимзе, гематоксилином-эозином, акридиновым оранжевым, серебрением no Warthin-Starry, Gimenez, иммуногистохимическое исследование) 2. Бактериологическое исследование в культуре Неинвазивные А. Тест на мочевину в выдыхаемом воздухе (13С, 14С) Б. Серологическое исследование на антитела к Helicobacter pylori 1. Ферментная иммуносорбция (ELISA) а) против цельной ослабленной культуры Helicobacter pylori б) против высокомолекулярного клеточного протеина (уреазы) 2. Другие тесты (иммунодиффузия, связывание комплемента, реакция пассивной гемагглютинации) Реже используется провокационная проба с введением кальция. Кальций непосредственно стимулирует высвобождение гастрина из опухолевых клеток. Глюконат кальция вводится внутривенно в течение 3 ч с одновременным измерением уровня гастрина в крови через каждые 30 мин. Больше чем у 80 % больных с гастриномой уровень гастрина в крови повышается более 400 пг/мл к третьему часу инфузии кальция. Но для выявления гастриномы это исследование менее информативно, чем исследование с секретином. Недостаточная специфичность и возможные побочные эффекты введения кальция делают этот метод менее удобным, чем проба с секретином. Обычно провокационная проба с кальцием используется при неинформативной пробе с секретином у больных с гиперацидными состояниями и клиническими признаками гастриномы.

Рис. 3-5. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием выявило язву на малой кривизне желудка. Хорошо виден кратер язвы с мягкими радиальными складками. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell I). W., Silverstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992:180.) Рис. 3-6. Доброкачественная язва в углу желудки. Края язвы гладкие, вокруг нее нет изменений цвета и толщины слизистой оболочки. Множественные биопсии но четырем квадрантам позволили исключить опухоль. (По: Yamada Т., Alpers D. Н.. Owyang С., Powel] U. W., Silverstein F. К., eds. Atlas of Gastroenterology, Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992: 443.) Для диагностики гастриномы может быть полезным определение уровня гастрина у больного после приема пищи. Прием пищи стимулирует выработку гастрина G-клетками желудка (при G-клеточной гиперплазии или их гиперфункции), тогда как клетки гастриномы остаются "глухими" к пищевой стимуляции.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru