MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

b-каротин и d-ксилоза

Вещества, которые всасываются в кишечнике без предварительного переваривания, используются для изучения процессов абсорбции в кишечнике. Измерение ?-каротина в плазме крови является удобным тестом для оценки состояния слизистой оболочки кишечника. Нормальный его уровень свидетельствует о ненарушенном процессе всасывания. Низкий же уровень, как правило, указывает на патологию слизистой оболочки тонкой кишки, однако также наблюдается при нарушениях функций поджелудочной железы и снижении общего питания. Более специфическим тестом оценки абсорбционной способности является тест с D-ксилозой. Этот пятиуглеродный углевод всасывается в двенадцатиперстной и тощей кишках. Он плохо метаболизируется и практически в неизменном виде экскретируется в мочу. Утром натощак пациент принимает 25 г D-ксилозы, через 2 ч измеряется ее уровень в крови и через 5 ч — в моче. Нормальная концентрация D-ксилозы в крови — 300 мг/л, а с мочой должно выделиться больше 4.5 г. Другие значения свидетельствуют о нарушении всасывания.

Водородный дыхательный тест

Несмотря на то, что существует ряд методов для дифференциальной диагностики диареи, наиболее часто применяется тест на определение водорода в выдыхаемом воздухе. Пациенту дают выпить раствор глюкозы, при этом измеряют концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе до и после углеводной нагрузки. Высокая концентрация водорода до принятия глюкозы позволяет предполагать дисбактериоз кишечника. У здоровых людей вся глюкоза быстро всасывается, и повышения концентрации водорода в выдыхаемом воздухе не происходит. Если имеется дисбактериоз в тонкой кишке, то глюкоза частично метаболизируется микроорганизмами, образовавшийся водород всасывается, поступает в кровь и выделяется через легкие, что резко повышает его концентрацию в выдыхаемом воздухе. Измерения производят в течение 3 ч через каждые 30 мин, а концентрацию водорода определяют в миллионных объемных долях (ч/млн).

Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки

У пациентов с риском развития колита, вызванного Clostridium difficile, эндоскопическое исследование сигмовидной кишки позволяет быстро диагностировать псевдомембранозный колит. Однако отрицательный результат при данном исследовании все же не исключает этот диагноз, поскольку псевдомембраны могут быть незаметными или располагаться вне зоны досягаемости сигмоскопа. Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки позволяет также выявить язвенный колит, инфекцию Entamoeba histolytica, ишемический колит, лимфоматозный колит и коллагенозный колит. Но в большинстве случаев для точной диагностики требуется более полное обследование.

Исследование нейроэндокринной системы

При подозрении на наличие нейроэндокринной опухоли у больных с диареей, необходимо определить уровни нейрогормонов в крови. У больных с язвенной болезнью, особенно с локализацией язвы в дистальном (залуковичном) отделе двенадцатиперстной кишки, необходимо определить уровень гастрина. При выраженной секреторной диарее неясного генеза — уровень вазоактивного интестинального пептида, гастрина, соматостатина, мотилина, субстанции Р и панкреатического полипептида. Концентрации этих гормонов в крови определяются радиоиммунными методами.

Культуры микроорганизмов кала / паразиты и их яйца

Выделение культур микроорганизмов при анализе свежего кала является очень важным для выявления патогенной флоры как причины диареи, хотя получаемые результаты обычно мало информативны. Наиболее полезно это исследование при острых воспалительных диареях (кровянистый стул с присутствием лейкоцитов в кале). Хроническая диарея редко бывает инфекционного происхождения, поэтому исследование культур микроорганизмов обычно неинформативно. Однако иногда при тяжелом течении или длительно существующей воспалительной диарее результаты исследования могут быть информативными. Чаще в кале определяют Salmonella, Shigella, Campylobacter и, возможно, Yersinia. Выявление патогенных штаммов Escherichia coli обычно не проводится, но при необходимости это исследование можно провести. Особое внимание уделяется выделению С. difficile, микроорганизму, который является причиной большинства случаев псевдомембранозного колита (колит, вызванный применением антибиотиков). Исследование на предмет обнаружения этого микроорганизма необходимо проводить у всех больных, которые лечились недавно антибиотиками. С помощью ферментной иммуносорбции или теста на цитотоксичность исследуется как наличие культуры С. difficile, так и наличие токсина С. difficile. Для диагностики колита необходимо определить токсин С. difficile, поскольку выделение культуры С. difficile является относительно неспецифическим признаком ввиду того, что часто обнаруживается как у госпитализированных больных, так и у больных, принимающих антибиотики. Микроскопическое исследование кала на наличие паразитов или их яиц обычно делается трижды. Наиболее часто в США встречаются Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Cryptosporidium. В южных штатах иногда — Strongyloides stercoralis. Паразитарные заболевания часто наблюдаются у больных, которые вернулись из зарубежных поездок.

Клинический случай

У 55-летнего мужчины на фоне полного благополучия здоровья 4 мес назад во время отдыха в кемпинге стул участился до 2—3 раз в сутки. У его соседей наблюдались похожие симптомы, поэтому он не беспокоился, однако члены его семьи ничего подобного не испытывали. Кал был без кровянистых включений. Диарея прогрессировала несколько месяцев, и стул стал водянистым, с частотой 4—6 раз в сутки. Он пытался лечиться самостоятельно, ограничив прием жидкости и потребляя вяжущие средства, но это не помогло. Диарея постепенно прогрессировала: частота стула возросла до 10 раз в сутки (в том числе и в ночные часы) с одновременным увеличением объема. В последнее время пациент стал отмечать повышение температуры до 38 "С, появился озноб. Семейный врач направил его в стационар для обследования. Больной также жаловался на слабость в конечностях и снижение массы тела. Жалоб на боли в спине, суставах, сыпь или нарушение зрения у него не было. Не наблюдалось тошноты, рвоты, крови в кале или мелены. До этого эпизода он не страдал колитом или диареей. Дома потребляет хорошую воду. За весь летний период он один раз лечился ампициллином от синусита, но в последнее время никаких лекарств не принимал.

Больной поступил с выраженной гиповолемией и гипотензией. Температура 37 °С, пульс 110 уд/мин, дыхание 20 в 1 мин, артериальное давление 82/40 мм рт. ст. Данные объективного обследования: слизистая полости рта сухая, печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Данные лабораторного исследования: гемоглобин — 190 г/л, гематокрит — 55 %, лейкоциты — 11·109/л, лейкоцитарная формула нормальная, Na+ — 135 ммоль/л, К+ — 2.5 ммоль/л, НСО3– — 8 ммоль/л, мочевина — 15.7 ммоль/л, креатинин — 0.17 ммоль/л, глюкоза — 8.21 ммоль/л, кальций — 3.55 ммоль/л, белки — 84 г/л, АлАТ — 62 МЕ/л, АсАТ — 54 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 113 МЕ/л (норма — 30-86 МЕ/л), общий билирубин — 12 мкмоль/л. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии для регидратации и коррекции электролитов. Данные других обследований представлены ниже.

Объем стула — 6 л/сут. Электролиты в стуле: Na+ — 56 ммоль/л, K+ — 80 ммоль/л, Cl– — 99 ммоль/л. Окраска кала по Граму: лейкоциты отсутствуют. Патогенная флора в кале: паразиты и яйца глистов не обнаружены. Исследования тонкой кишки при приеме бария внутрь и толстой кишки (клизма с барием) патологии не выявили. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена эритема антрального отдела желудка, язв нет, пищевод и двенадцатиперстная кишка в норме. При колоноскопии — норма. Уровень гастрина — 124 пг/мл.

У больного в летний период во время отдыха появилась водянистая диарея без крови в стуле и других общих нарушений. Поскольку диарея была и у некоторых его соседей по кемпингу, он не беспокоился. С медицинской точки зрения в то время не было необходимости проводить тщательное диагностическое обследование, поскольку наиболее вероятный диагноз на тот момент был "вирусная инфекция". Так как нарушения прогрессировали, стало понятно, что необходима медицинская помощь. У больного все еще не было систематических жалоб, за исключением появления стула в ночное время. Позднее диарея стала выраженное, стул участился до 10 раз в сутки, появились слабость и лихорадка. Лечащий врач обнаружил у пациента выраженную дегидратацию и срочно госпитализировал. На момент поступления в стационар у больного наблюдалась хроническая диарея, однако, по-видимому, она не была воспалительного характера. В стуле не было кровянистых выделений, за время болезни пациент не жаловался на лихорадку или какой-либо дискомфорт, за исключением самых последних дней, когда ему стало значительно хуже и развились гиповолемия и гипотензия. Поэтому такие причины воспалительной диареи, как Shigella или Campylobacter, болезнь Крона или язвенный колит, маловероятны. Больной недавно принимал антибиотики, поэтому можно заподозрить псевдомембранозный колит, несмотря на отсутствие общих симптомов. Кроме того, можно предположить, что у пациента имеется патология именно тонкой кишки, поскольку объем стула больше 1 л в сутки является следствием нарушения функции тонкой кишки, а меньше 1 л в сутки — толстой кишки. Необходимо также помнить, что через тонкую кишку проходят большие объемы жидкости. Если абсорбция в этом отделе снижается на 50%, то вместо обычных 1.5 л до толстой кишки доходит 5 л, что превышает нормальные возможности толстой кишки по всасыванию воды. При секреторной диарее объемы жидкости, доходящие до толстой кишки, значительно больше (более 20 л в сутки). Для диареи, обусловленной поражением тонкой кишки, характерна нечастая дефекация, но большого объема. Диарея, связанная с расстройством толстой кишки, нередко возникает при воспалении и при колите. При колите дефекация обычно частая и в малых объемах. Такие больные испытывают ощущение неполной дефекации, тенезмы.

Данные объективного обследования и биохимического анализа крови подтверждают дегидратацию и гиповолемию. У больного в состоянии покоя наблюдаются тахикардия и ортостатическое падение артериального давления, предполагающее снижение объема циркулирующей крови, как минимум, на 20 %. У больного повысились уровни мочевины и креатинина в крови. Теоретически у пациента с дегидратацией и гиповолемией скорее ожидается развитие алкалоза (вероятность развития алкалоза гораздо большая при нарушении поступления воды, чем при диарее), однако у данного больного развился ацидоз с низкой концентрацией НСО3– из-за потери бикарбонатов с калом. Гипокалиемия также связана с потерей калия. Повышение уровня кальция в крови, возможно, вызвано дегидратацией, однако может быть также обусловлено карциномой щитовидной железы или других МЭН-опухолей. При микроскопическом исследовании не обнаружены лейкоциты или кровь в кале. Хотя воспалительная диарея не исключается, все показатели свидетельствуют против воспаления. Наличие лейкоцитов в кале может помочь в диагностике, однако их отсутствие, наоборот, затрудняет правильную постановку диагноза. У половины больных с псевдомембранозным колитом лейкоциты в стуле не выявляются. Уровень электролитов в стуле дает важную информацию: 2 х (Na+ 56 ммоль/л + K+ 80 ммоль/л) = 272 мОсм/л. Таким образом, величина осмоляльности стула обусловлена, в основном, электролитами, что подтверждает наличие секреторной диареи. Учитывая объем стула (6 л/сут), можно считать, что она является следствием поражения тонкой кишки.

Поскольку отдых пациента проходил в условиях кемпинга, можно предположить наличие паразитарного заболевания. Giardia, как возбудитель паразитарного заболевания, распространена во многих регионах США, вызывая у больных водную диарею и вздутие живота. Giardia паразитирует в тонкой кишке, цисты или зрелые формы в кале часто отсутствуют и обнаруживаются только у половины больных. Однако Giardia не вызывает столь сильную, как в данном случае, диарею. Микроорганизмы, вырабатывающие токсины, например при холере, способствуют развитию тяжелой секреторной диареи, но большинство таких инфекций обычно излечиваются и не могут быть причиной нарастающей диареи длительное время. Низкая концентрация К+ в крови в сочетании с продолжительностью и постоянным ухудшением течения заболевания предполагают наличие ВИПомы. Повышенный уровень кальция в крови предполагает наличие МЭН-синдрома. У больного наблюдается умеренное повышение уровня трансаминаз, которое можно было бы отнести к неспецифическим нарушениям, однако, учитывая увеличение размеров печени, скорее предполагаются метастазы первичной ВИП-продуцирующей опухоли.

Компьютерное томографическое обследование органов брюшной полости выявило несколько слабо контрастирующих участков размером 1-2 см в хвосте поджелудочной железы и несколько подобных узлов в печени. Тонкоигольчатая биопсия печени показала наличие опухолевых клеток нейроэндокринного происхождения. Уровень ВИП в плазме крови составлял 3337 пг/мл (в норме 0-50 пг/мл).

Больного начали лечить аналогами соматостатина пролонгированного действия, что привело к значительному улучшению состояния. Пациент был прооперирован, ему удалили большую часть поджелудочной железы. После этого уровень ВИП в плазме крови вернулся к нормальному, однако, учитывая наличие метастазов, можно предположить повторение тех же симптомов в будущем. Обследование щитовидной железы патологии не выявило. После адекватной инфузионной терапии уровень кальция сыворотки крови вернулся к норме.

Заключение

Для правильной постановки диагноза необходимо хорошее понимание патофизиологии диареи, в противном случае, не имея четкого представления о вариантах трактовки результатов, получаемых при обследовании больного, врач потеряется в существующем многообразии направлений диагностики. При хорошем знании патофизиологии легче исключить наименее вероятные диагнозы, поэтому точность диагностики и возможности лечения будут значительно выше.

Глава 6. Мальабсорбция

Джон М. Каретерс Процессы переваривания и всасывания пищи протекают незаметно для здорового человека до тех пор, пока не возникают какие-либо нарушения, приводящие к мальабсорбции. Для понимания механизмов этих нарушений необходимо рассмотреть физиологию переваривания и всасывания пищи.

Синдром мальабсорбции характеризуется нарушением или неадекватным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте. Мальабсорбция может быть вызвана дисфункцией желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Например, постоперационные состояния (резекция желудка, тонкой кишки), повреждения слизистой оболочки кишечника (тропическая спру, глютен-зависимая нетропическая спру) и панкреатическая недостаточность нередко сопровождаются синдромом мальабсорбции. У таких больных часто отмечаются потеря массы тела и гиповитаминоз. Иногда больные жалуются на зловонный стул. Мальабсорбция может быть опасной для жизни, если это состояние не компенсируется потреблением питательных веществ.

В данной главе разбираются физиологические механизмы всасывания и усвоения питательных веществ. Обсуждаются основные причины развития мальабсорбции, а также проблемы, наиболее часто возникающие при данном синдроме.

Патофизиология

Переваривание

Жевание и слюноотделение

Жевание — это процесс, при котором в ротовой полости механически измельчаются куски пищи, что повышает общую площадь поверхности для последующей химической обработки пищи. Эту функцию выполняют височно-нижнечелюстные суставы (ВНС), а также зубы, наличие которых определяет площадь жевательной поверхности. На процесс жевания влияют нарушения ВНС, например такие, которые возникают при ревматоидном артрите. Больные с тяжелой патологией ВНС или не имеющие зубов часто ограничивают свою диету мягкой пищей, но даже несмотря на это, они нередко страдают от недостаточности питания.

Секреция слюны, которая необходима для смачивания и формирования пищевого комка, очень важна для акта глотания, поскольку в слюне содержатся муцины (гликопротеины слюны), обволакивающие пищевой комок. Слюна также содержит амилазу (птиалин), участвующую в переваривании углеводов. Кроме того, слюна необходима для нормальной речи, служит растворителем вкусовых веществ, очищает полость рта, предотвращая скопление бактерий, и содержит бикарбонатный буфер, поддерживающий значение рН ротовой полости около 7.0. Слюноотделение регулируется, в основном, вегетативной нервной системой, хотя существует и гуморальная регуляция (эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды, пептидные гормоны). Наиболее сильным стимулятором слюноотделения являются вкусовые ощущения. Слюноотделение снижается ночью. Общий объем слюны, выделяемой за сутки, составляет около 1500 мл, и приблизительно 90 % ее вырабатывается околоушными и подчелюстными железами (рис. 6-1 А и Б). Секрет околоушных желез преимущественно серозный и содержит малое количество органических компонентов, а секрет подчелюстных желез — смешанный, включающий серозные и слизистые компоненты.

Слюна вырабатывается ацинарными клетками и модифицируется клетками протоков слюнных желез (рис. 6-2). Ацинарные клетки с помощью N+,К+-АТФазы на базолатеральном участке мембраны активно секретируют калий и бикарбонат, а в просвет ацинусов пассивно секретируют хлор. Клетки протоков изменяют состав слюны, реабсорбируя хлор и натрий и секретируя бикарбонаты и калий. Слюна, выделяющаяся в ротовую полость, содержит бикарбонаты и воду и является гипоосмолярной. На окончательный состав слюны могут влиять скорость ее секреции и действие гормонов.

Ксеростомия является симптомом, развитие которого обусловлено недостаточной секрецией слюны. Наиболее часто ксеростомию вызывают антихолинергические препараты и некоторые антидепрессанты. Ксеростомия также наблюдается при поражениях слюнных желез, например при болезни Шегрена или при радиационном поражении (вследствие лучевой терапии опухолей головы и шеи). При ксеростомии из-за отсутствия смачивания ротовой полости нарушаются речь, глотание, пропадает ощущение вкуса.

Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи

В желудок пережеванная пища поступает через пищевод. Пищевые частицы подвергаются механической и химической обработке, превращаясь в гомогенную жидкую массу (химус), что улучшает процессы всасывания в тонкой кишке. Два главных процесса координируют пищеварение в желудке: секреция соляной кислоты и пепсиногена для химической обработки пищи, а также измельчение и перемешивание пищи, выполняемые специальными мышечными слоями. Кроме того, желудок вырабатывает внутренний фактор, являющийся обязательным кофактором для всасывания витамина b12. В G-клетках антрального отдела желудка образуется гастрин (пептид, стимулирующий секрецию кислоты).

(Иллюстрация удалена) Рис. 6-1. Локализация околоушных (А) и подчелюстных (Б) слюнных желез. (По: Akesson E. J„ LoebJ.A,, Wilson-Pauwels L., eds. Thompson's Core Textbook of Anatomy, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1990: 335, 370.) (Иллюстрация удалена) Рис. 6-2. Схема секреторных отделов подчелюстной железы. Секреторные элементы этой железы представляют собой либо серозно-мукоидные ацинусы (Ас), либо мукоидные протоки (МТ) с серозно-мукоидными полулуниями (SDL). Оба типа секреторных структур соединяются относительно большими промежуточными протоками (ID), полостными протоками (SD) и выводными протоками (ED). (По: John-son L. R., ed. Physiology of the Gastrointestinal Tract, 2nd cd. New York: Raven Press, 1987:774.) Соляная кислота вырабатывается париетальными клетками, которые располагаются в перешейке трубчатых желез (рис. 6-3) вместе с добавочными клетками желудка (преимущественно в дне и теле желудка). Трубчатые железы желудка погружены в микроскопические ямки слизистой оболочки желудка и секретируют компоненты желудочного сока в просвет желудка. Обкладочные клетки образуют кислоту с помощью механизмов активного транспорта: Н+,К+-АТФаза на апикальной мембране клетки (рис. 6-4) выводит водородный ион из клетки, а ион калия поступает внутрь клетки. Париетальные клетки секретируют соляную кислоту с рН около 0.8, тогда как рН самой клетки составляет 7.2. На каждый секретируемый водородный ион образуется гидроксильный ион (ОН–), который сразу же реагирует с СО2 (катализируется карбоангидразой) с выделением бикарбоната и Н2О. Внутриклеточный бикарбонат на базолатеральном участке мембраны обменивается клеткой на внеклеточный Сl–, что увеличивает содержание внутриклеточного хлора, который транспортируется к апикальному участку мембраны и секретируется вместе с водородом, образуя НС1. Желудок выделяет около 2 л жидкости в сутки. Хотя кислота не является абсолютно необходимой для переваривания пищи, она улучшает переваривание белков и всасывание железа, а также защищает от патогенных микроорганизмов, попадающих в организм с пищей.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru