Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

Продолжительность и качество боли. Временные показатели степени и характера боли могут помочь врачу правильно поставить диагноз. Острая боль в животе, длящаяся более 6 ч, обычно свидетельствует о хирургической патологии. Хроническая боль при дуоденальной язве в большинстве случаев не возникает до завтрака, а появляется позже, через 1-2 ч после очередного приема пищи. Боли при остром аппендиците, как правило, усиливаются в течение 12 ч без ремиссии. Кишечная непроходимость чаще всего сопровождается спастическими болями в сочетании с безболевыми периодами. Постоянная боль может быть свидетельством ишемии кишечника, либо первичной как следствие сосудистых нарушений, либо вторичной — из-за странгуляционной непроходимости.

Факторы, усиливающие или уменьшающие боль. В эту группу входит большое число диагностических признаков. Например, появление боли при глотании свидетельствует о поражении пищевода; боль уменьшается или даже исчезает после приема антацидов при пептической язве; боль при дуоденальной язве может прекратиться после приема пищи. Какие-либо движения обычно усиливают боль при перитоните, тогда как больные со стенозом полых органов стремятся принять наименее болезненные позы. Боль при раке поджелудочной железы, вовлекающем забрюшинное пространство, может усиливаться в положении лежа на спине и уменьшаться в положении сидя или при наклоне вперед. В клинической практике часто используется назначение пациентам антацидных, спазмолитических препаратов или специальной диеты как для установления точного диаггноза, так и для облегчения состояния больного.

Дополнительные симптомы и признаки. Необходимо собрать информацию о нарушениях функции желудка (тошнота, рвота, анорексия), дефекации (диарея, отсутствие стула), функции почек, об изменении веса, а также гинекологический анамнез. Диарея может сочетаться с болью при гастроэнтерите, в то время как обстипация (запор) предполагает кишечную непроходимость. Кровь в моче нередко наблюдается при почечной колике, вызванной камнем, находящимся в мочеточнике. Желтуха при болях в верхних отделах живота может свидетельствовать о нарушениях в билиарном тракте.

Условия. Необходимо уточнить обстоятельства возникновения боли. Например, изжога возникает только при увеличении внутрибрюшного давления. Эмоциональное напряжение может усиливать боли при пептической язве или сочетается с синдромом раздражения толстой кишки.

Объективное обследование Клинический анамнез не всегда четко указывает на причину абдоминальной боли. Для постановки предварительного и проведения дифференциального диагнозов необходимо тщательное обследование. Нарушения общего характера могут прояснить причину боли. Тахикардия, лихорадка и одышка позволяют предположить сепсис, обусловленный перитонитом, холангитом, пиелонефритом или тяжелым бактериальным энтеритом. Больной с "чистой" висцеральной болью может часто менять положение тела, в то время как при болях, вызванных локальным или генерализованным перитонитом, будет избегать лишних движений.

Необходимо оценить, есть ли вздутие живота или асцит, а также локализацию возможной грыжи. Ущемление сегмента кишечника при небольшой бедреной грыже можно легко исключить, если специально обратить внимание на возможность этой патологии. Повышенная перистальтика при энтеритах или кишечной непроходимости выслушивается с помощью стетоскопа. Разлитой перитонит обычно вызывает снижение или прекращение перистальтики. Выслушивание сосудистых шумов может свидетельствовать об аневризме аорты или селезеночной артерии. Пальпация живота вначале должна быть поверхностной и начинаться в стороне от болезненной области, продолжаясь до тех пор, пока усиление болезненности не сделает дальнейшее обследование невозможным. Ригидность мышц живота и непроизвольное сопротивление пальпации могут быть признаками перитонита. Классическим примером является доскообразное напряжение живота в его верхних отделах при перфоративной пептической язве. Менее выраженная мышечная защита или ригидность имеют место над болезненной зоной при остром холецистите, аппендиците или при остром дивертикулите. Пальпация значительно облегчается, если попросить пациента слегка согнуть колени, поскольку это уменьшает напряжение мышц живота. Пальпация какого-либо уплотнения в животе может быть признаком увеличения объема пораженного органа из-за опухоли или воспалительного процесса.

Изолированная висцеральная боль обычно не сопровождается болезненностью живота при пальпации. Когда же эта болезненность выявляется, основной вопрос сводится к определению места локализации боли. Разлитой перитонит отличается диффузной болезненностью и напряжением живота, признаками интоксикации организма. Умеренно разлитая болезненность без интоксикации чаще бывает при остром гастроэнтерите, сальпингите и некоторых других нехирургических состояниях. Ранние стадии неосложненных острого холецистита, аппендицита или дивертикулита характеризуются болезненностью, обычно хорошо локализованной в небольшом участке живота. Для определения локализации необходима мягкая пальпация одним пальцем до тех пор, пока зона болезненности не будет точно очерчена. Выявление локализации болезненности в правой подвздошной области помогает диагностике острого аппендицита, а болезненность при резком отъеме пальцев от брюшной стенки предполагает наличие воспаления париетальной брюшины. Гиперестезия при легком касании кожи может быть в зоне нервной иннервации, соответствующей патологическому процессу в определенных участках перитонеальной брюшины.

У каждого пациента с абдоминальной болью необходимо обследовать половые органы, а также провести ректальное обследование. При этом нередко выявляются острое воспаление тазовых органов, перекрут кисты яичника или фибромы матки; кроме того, при ректальном обследовании выявляются опухоли, абсцессы и скрытая кровь.

Данные лабораторных исследований Обычное лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови, а также определение креатинина сыворотки. Лейкоцитоз свидетельствует о воспалении, а анемия позволяет предполагать желудочно-кишечное кровотечение. Анализ мочи помогает исключать опухоли или камни в почках, а также инфекции мочевыделительной системы. Повышенные уровни амилазы и липазы позволяют диагностировать панкреатит. Повышение уровней щелочной фосфатазы и билирубина предполагает патологию либо поджелудочной железы, либо билиарного тракта, в то время как повышение активности трансаминаз свидетельствует о повреждении гепатоцитов. Остальные тесты должны быть проведены, исходя из клинического представления о больном, составленного после сбора анамнеза и проведения объективного обследования. Например, диагноз острой порфирии требует специфических лабораторных тестов.

Рентгенография желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария и/или эндоскопическое исследование его верхних отделов, тонкой или толстой кишки могут быть очень полезны для правильного диагноза при заболеваниях соответствующих отделов. Пероральная холецистография, ультразвуковое обследование, эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография помогают в диагностике заболеваний поджелудочной железы или билиарной системы. Селективная мезентериальная ангиография позволяет выявить стеноз мезентериальной артерии у пациентов, страдающих от болей в кишечнике. Пищеводная манометрия полезна для дифференциальной диагностики загрудинной боли, а гастродуоденальная манометрия применяется для оценки нарушений двигательной активности соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта.

Дифференциальный диагноз

Анамнез, данные объективного обследования и лабораторных исследований — основа правильной диагностики. Но иногда, в случаях периодических абдоминальных болей, этой информации бывает недостаточно. Проявление болевого синдрома при различных заболеваниях, таких как заболевания билиарной системы, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты, эзофагиты и опухоли, могут быть схожими. Поэтому тщательное выявление причины периодических или постоянных болей в верхних отделах живота часто требует рентгенографического исследования (с барием и/или при помощи компьютерной томографии) или эндоскопического исследования.

Хронические недиагностированные абдоминальные боли являются серьезной клинической проблемой, поскольку при этом может возникнуть необходимость проведения повторных лапаротомий. Пациенты иногда жалуются на периодические приступы боли в течение нескольких лет, при этом у них не наблюдаются снижение веса и какое-либо другое недомогание, кроме боли. В этом случае при рентгенографии с барием или при эндоскопическом исследовании верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта может не обнаруживаться патология или выявляются минимальные изменения в луковице двенадцатиперстной кишки, например после частичной резекции желудка. У некоторых пациентов абдоминальная боль в свое время могла быть поводом для аппендэктомии в связи с предполагаемым аппендицитом, поводом к операции при подозрении на диафрагмальную грыжу (при нераспознанном эзофагальном рефлюксе), а также к холецистэктомии из-за болей после приема пищи. Хотя часто не было объективных данных, подтверждавших эти варианты патологии.

Оценка психологического состояния также важна, поскольку у пациентов с недиагностированными хроническими абдоминальными болями более часто, по сравнению с другими больными, развиваются депрессивные или невротические расстройства. В отдельных случаях как боль воспринимаются функциональные расстройства, вызванные спазмом кишечника. Например, повышенное давление в просвете кишки, сопровождающееся болью, обнаруживается у больных с синдромом раздраженной толстой кишки. Часто у таких больных снижен порог болевой чувствительности при баллонном растяжении кишечника. У больных с хроническими абдоминальными болями при отсутствии объективных данных (таких как лихорадка, желтуха, потеря веса, изменение радиографических и лабораторных показателей) лапаротомия обычно не дает хорошего диагностического результата.

Лечение

Лечение абдоминальных болей зависит от диагноза и, безусловно, от тяжести и длительности данного состояния. Нередко больным с острыми болями сложно поставить более точный диагноз, чем "острый живот". В этих случаях показана лапаротомия, так как некоторые состояния могут прогрессировать и даже приводить к смерти больного, например при остром аппендиците или перфорации язвы.

В лечении абдоминальных болей часто с успехом применяются лекарственные препараты. Причем они более эффективны при лечении острых болей, чем при лечении хронического болевого синдрома. Применяются нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, и в соответствующих случаях при хронических абдоминальных болях также могут быть полезны антидепрессанты и седативные средства. Иногда для лечения хронических болей применяется чрескожная электростимуляция нервов. Этот метод предназначен для стимуляции восходящих путей в задних корешках спинного мозга, которые, в свою очередь, активируют интернейроны и, таким образом, снижают передачу ноцицептивных импульсов.

Лечение пациентов с хроническими болями может быть разным. В большинстве многопрофильных клиник, хорошо оснащенных современной аппаратурой, больные с хроническими абдоминальными болями планово обследуются специалистами. Терапия осуществляется с учетом прогноза жизни пациента. Пациенты, находящиеся в терминальном состоянии с неблагоприятным прогнозом, должны получать наркотики и антидепрессанты без учета опасности привыкания к ним. Терапия больных с доброкачественными заболеваниями более сложна. В этих случаях необходимо тщательно следить за назначением лекарственных препаратов, вызывающих привыкание. Основная цель лечения — помочь больному адаптироваться к болезни. В особых случаях при лечении болевого синдрома может проводиться нейрохирургическая операция. Некоторые больные имеют постоянные абдоминальные боли, которые существуют несколько месяцев без видимой причины их происхождения. Оптимальная тактика ведения таких больных — использование различных терапевтических подходов, направленных на то, чтобы помочь пациенту приспособиться к боли. Может быть полезно обучение больного технике расслабления, физиотерапии и гипноза. В целом необходимо избегать наркотических анальгетиков из-за возможного привыкания к ним.

Больные после хирургических операций иногда получают облегчение боли при использовании плацебо. Эффективность такого лечения напрямую связана с интенсивностью болевых стимулов. Эффект плацебо снимается налоксоном, что, по-видимому, объясняется отключением эндогенной опиатной системы при его использовании. Но в целом механизмы плацебо-анальгезии все еще остаются малоизученными, поэтому данный метод редко используется в медицинской практике.

Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс

Тимоти Т. Нострант Дисфагия и боль в груди — общая клиническая проблема, проявления которой могут серьезно влиять на качество жизни и часто требуют быстрой оценки и диагностики. Целью данной главы является ознакомление читателя с нормальной физиологией пищевода для того, чтобы использовать эти сведения в качестве основы для оценки пациентов с дисфагией и болями в груди. Кроме того, в главе представлены клинические примеры патофизиологических корреляций между дисфункцией пищевода и диагностическими признаками патологии.

Физиология глотания

Пищевод — простой полый орган, всегда остающийся пустым, несмотря на прием пищи и рефлюкс. В процесс продвижения пищи до пищевода вовлекаются ротовая полость, глотка и гортань, при этом попадание пищи в воздухоносные пути невозможно (рис. 2-1). Стенки верхних отделов глотки имеют три группы констрикторных мышц — верхнюю, среднюю и нижнюю. Данные констрикторы совместно с мышцами гортани предназначены для поднятия гортани от входа в пищевод, при этом мышцы средней и нижней части глотки сокращаются в заднепереднем направлении. Эти мышцы имеют плотную иннервацию, аналогичную по степени плотности иннервации окологлазных мышц (отношение нервных волокон к мышечным составляет от 1 : 2 до 1 : 6), что обеспечивает исключительно хорошую регуляцию. Центральный контроль и рефлекторная активация нейронов определяет последовательность мышечных сокращений и акт глотания.

Глотание — нейромышечная реакция с произвольным и непроизвольным компонентом (рис. 2-2). В среднем человек глотает 600 раз в сутки (200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время), преимущественно бессознательно. Наличие жидкой или твердой пищи в ротовой полости очень важно для процесса глотания, поскольку трудно глотать при совершенно пустой ротовой полости. Процесс глотания можно разделить на две фазы: ротовую и глоточную. Ротовая фаза преимущественно произвольная. Полость рта закрывается спереди губами, по центру языка формируется пищевой комок, и далее происходит его проталкивание назад до твердого неба. При этом в процессе глотания язык обеспечивает до 80 % энергии, требуемой для транспорта пищевого комка до пищевода. С задней поверхности языка пищевым комком запускается рефлекторный ответ глотки и последующие движения являются преимущественно непроизвольными. Рефлек Рис. 2-1. Анатомия глотки. Глотка условно делится на три сегмента. (1) Носоглотка, которая не является частью пищеварительного тракта. М. levator veli palatini и m. tensor veli palatini закрывают глотку для предотвращения регургитации при глотании. (2) Верхняя часть глотки, где начинается пищеварительный и респираторный тракт. Ее основное предназначение — смещение глотки вверх и вперед. (3) Нижняя часть глотки наиболее важна в проталкивании пищевого комка и для движения его через верхний пищеводный сфинктер (rn. cricopharyngeus и m. constrictor pharyngeus inferior). (По: Yamada Т., Alpers D. H., Ovvyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 160.) торный ответ глотки состоит из 5 фаз и происходит в течение 1 с. Первая фаза — закрытие носоглотки в результате сокращения мягкого неба. Это предотвращает попадание комка в носовую полость и способствует его эффективному продвижению в нижние отделы глотки. Вторая фаза — передневерхнее смещение гортани, что предупреждает аспирацию. Чтобы и далее исключить попадание пищи в гортань, последняя закрывается надгортанником, истинными и ложными голосовыми связками, образуя форму закрытой чаши (третья фаза)

Расслабление верхнего пищеводного сфинктера происходит после закрытия и смещения гортани и составляет четвертую фазу. Верхний сфинктер пищевода состоит из нижнего участка m. constrictor pharyngeus inferior и m. cricopharyngeus. Эти мышцы постоянно сокращены за счет непрерывной нервной стимуляции. Прекращение нейрональной активности вызывает снижение мышечного тонуса на 90 % вследствие прекращения нейрональной импульсации (10 % мышечного тонуса составляет базальный мышечный тонус). Последней фазой глотания является стимуляция сокращения глотки с последующим пассажем комка в открытый пищевод. Сфинктер прежде всего сокращается в переднезаднем направлении и образует щелеобразную конфигурацию Рис.2-2. Координация групп мышц. Мышцы группы А необходимы для защиты носоглотки от ретроградного пассажа пищевого комка. Мышцы группы В смещают гортань вверх от пути прохождения пищевого комка, в то время как группы мышц С, D и Е участвуют в смещении гортани вперед. Эти мышцы являются основными в процессе открытия В ПС. Проталкивание пищевого комка производится в основном языком, с небольшим участием мышц нижнего отдела глотки. (По: YamadaT., А1pers D. H., Owyang С., Роwell D. W., Silverstein F. Е., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:.!. B. Lippincott, 1995: 123.) в форме "С" вокруг перстневидного хряща гортани. Тонус верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) снижается во время сна и в этот период поддерживается только базальным мышечным тонусом, чтобы сфинктер находился в закрытом состоянии. Однако ВПС моментально реагирует на дыхание, фонацию, положение головы, растяжение, стимуляцию и напряжение, что защищает пищевод и воздухоносные пути.

Все стадии глотания зависят от характера пищевого комка. Для твердого пищевого комка требуется большее открытие ВПС и более сильное сокращение глотки. Для жидкой пищи — меньшее открытие ВПС и меньшая степень сокращения глотки. Кроме того, от размера и консистенции пищевого комка зависит продолжительность открытия ВПС. Для прохождения большого и твердого комка необходимо большее время открытия. Закрытие сфинктера совпадает с распространением сокращения по глотке, и тонус ВПС после глотка больше, чем его базальный тонус, что предотвращает ретроградный пассаж комка. Ретроградный выход газов (отрыжка) запускает расслабление ВПС растяжением тела пищевода, и продолжительность расслабления соответствует времени полного прохождения газов. Растяжение пищевода газом или баллоном вызывает расслабление ВПС, аналогичное естественному при отрыжке.

Пищевод представляет собой 20—22-сантиметровую мышечную трубку, стенки которой состоят из гладкой и поперечнополосатой мускулатуры: проксимальный отдел пищевода (5 %) состоит только из поперечнополосатой мускулатуры, в то время как средний его участок (35—40 %) содержит оба типа мышц; 50—60 % пищевода — дистальная часть, включая нижний пищеводный сфинктер (НПС), имеет только гладкую мускулатуру. В отличие от других отделов желудочно-кишечного тракта, пищевод не имеет серозной оболочки. Внешняя иннервация пищевода осуществляется через блуждающий нерв. Тела мотонейронов для поперечнополосатой мускулатуры пищевода находятся в n. ambiguus, в то время как тела нейронов, иннервирующих гладкую мускулатуру, находятся в задних двигательных ядрах n. vagus. Эти нейроны связаны с собственными нервными сплетениями пищевода, находящимися между продольным и циркулярным мышечными слоями. Данные сплетения более многочисленны в отделах пищевода с гладкой мускулатурой, чем с поперечнополосатой, но в целом их меньше в пищеводе, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта. Нервные сплетения в подслизистом слое (сплетение Мейснера) в пищеводе почти не встречаются.