MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

(По: Centers for Disease Control. Food-borne disease outbreaks, annual summary, 1982. Atlanta: Centers for Disease Control, 1986; St. ME. Water-related disease outbreaks, 1985 MMWR CDC Surveillance Summary 1988; 37 (55-2); Yamada Т., Alpers D. H., Owyand C., Polvell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 1609.) Слизистая оболочка тонкой кишки состоит из ворсинок и крипт (рис. 5-9). Камбиальные клетки крипт являются источником энтероцитов и других специализированных эпителиальных клеток, которые, дифференцируясь, мигрируют вдоль оси "крипта-ворсинка". По мере продвижения вдоль'ворсинки клетки стареют и слущиваются. У человека такая миграция энтероцитов занимает около 3-5 дней. Клетки ворсинок являются преимущественно абсорбирующими, а клетки крипт — секретирующими, поэтому при повреждении или потере ворсинок оставшиеся клетки сохраняются лишь в криптах, таким образом, секреция начинает суммарно превалировать над абсорбцией, что приводит к развитию секреторной диареи. Из-за повреждения слизистой оболочки нарушается всасывание питательных веществ, поступающих с пищей, поэтому неабсорбированные вещества, вызывают также и осмотическую диарею. При воспалении (некоторые инфекции, язвенный колит, болезнь Крона) происходит повреждение энтероцитов, что стимулирует секрецию, кроме того, ее стимулируют такие медиаторы воспаления, как простагландины е1 и Е2, гидроксиэйкозотетраеновая и гидроксипероксиэйкозотетраеновая кислоты. Ишемия тонкой или толстой кишки, действие радиации также приводят к повреждению и гибели эпителия, что нередко сопровождается кровянистым стулом (ишемический или радиационный колит). Термин "колит" в данном случае не совсем точен, так как главным механизмом повреждения здесь являются сосудистые нарушения, а не воспаление. Причины повреждения слизистой оболочки кишечника приведены в табл. 5-11.

(Иллюстрация удалена) Рис. 5-9. Схема соотношений ворсинки—крипты и тонкой кишке взрослой мыши. В основании каждой ворсинки располагается от б до 14 крипт (меньше — в проксимальных отделах и больше — в дистальных). В нижних участках крипт находится 40-50 клеток со средним временем цикла пролиферации 26 ч и 20-30 непролиферирующих клеток Напета. Камбиальные (фиксированные) клетки имеют максимальную пролиферативную активность. Клетки из этого места мигрируют как в сторону ворсинок, так и к основанию крипт к клеткам Панета. Верхние отделы крипт содержат пролиферирующие клетки, мигрирующие к ворсинкам. К основанию ворсинки из каждой крипты подходит 275 клеток. Клетки мигрируют к верхушке ворсинки, где потом слущиваются. (По: Yamada Т., Alpcrs D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995:562.) Неабсорбируемые вещества, поступающие перорально Поступление неабсорбируемых веществ приводит к особому типу секреторной (осмотической) диареи. Вещества, такие как суспензия магнезии, легко идентифицируются в качестве причины осмотической диареи. Но в этом отношении эффекты других препаратов, таких как магнийсодержащие антациды (например, маалокс, миланта), не совсем понятны. Еще одной возможной причиной диареи может быть сорбитол, содержащийся в диабетических продуктах и в жевательной резинке. Большинство взрослых людей имеют дефицит лактазы, поскольку у человека и других млекопитающих ее уровень прогрессивно снижается после прекращения грудного вскармливания. В связи с этим лактоза становится относительно неабсорбируемым веществом. Развитие невосприимчивости к ней приводит к вздутию, болям в животе и осмотической диарее.

Таблица 5-11. классификация диарей из-за повреждения щеточной каемки ЭНТЕРОЦИТОВ И ВОСПАЛЕНИЯ I. С минимальным и умеренным воспалением А. Инфекции:

Бактерии (энтероадгезивные и энтеропатогенные Escherichia coli) Вирусы (ротавирусы и Л/олуа//(-вирус, ВИЧ-инфекция) Паразиты {Giardia, Cryptosporidium, Isospora, Ascaris, Trichinella) Смешанные поражения (тропическая спру, дисбактериоз) Б. Цитостатические (противоопухолевые) агенты:

Химиотерапия Радиационная терапия (острый и хронический радиационный энтерит, лучевая болезнь) В. Гиперчувствительность:

Заражение нематодами, пищевая аллергия (?) Г. Идиопатические или аутоиммунные:

Колит при коллагенозах, лимфоцитарный колит, синдром Канада-Кронкхайта, реакция "трансплантат против хозяина" II. С развитием умеренного и выраженного воспаления и с возможным язвообразованием А. Инфекции:

Повреждение энтероцитов {Shigella, энтероинвазивные e.coli, Entamoeba histolytica, анкилостомоз) Проникновение в слизистую оболочку {Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Mycobacterium avium-intracellulare, болезнь Виппла) Б. Гиперчувствительность:

Спру (целиакия), гиперчувствительность к молочным и соевым белкам, эозинофильный гастроэнтерит, заражение нематодами (и реинфекция) Лекарственный колит (препараты золота, метилдопа) В. Идиопатические или аутоиммунные:

Язвенный колит/проктит, болезнь Крона, лимфома (По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D.W, Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 743.)

Моторика

Масса мышц желудочно-кишечного тракта одна из самых больших в организме человека. Регуляция моторики кишечника обеспечивается его собственным нервным сплетением, кроме того, имеются также симпатическое и парасимпатическое звенья регуляции. Моторика кишечника — процесс постоянный, причем большинство людей ее не ощущают. Изменение моторики, усиление или ослабление, может приводить соответственно к диарее или к обстипации (запору). Существует понятие "синдром раздраженного кишечника" или "функциональный кишечник". Многие пациенты с данным синдромом жалуются на частые эпизоды абдоминальных болей, метеоризма, периодические эпизоды диареи и запора или на сочетание симптомов. Причина этого состояния неизвестна, при этом общих нарушений или изменений биохимических показателей обычно не наблюдается. Предполагается, что синдром раздраженного кишечника является функциональным состоянием, хотя большинство исследователей считают его результатом нарушения моторики (ранее вздутие живота и диарея у больных с невосприимчивостью к лактозе также трактовались как "функциональный кишечник"). "Функциональный кишечник" является важной проблемой, поскольку такие пациенты составляют большой процент среди первичных посетителей терапевта; но в то же время многие люди с этим синдромом совсем не обращаются к врачу. Приблизительно 30 % населения имеют этот синдром. Часто основной жалобой таких пациентов является "диарея", хотя настоящая диарея бывает у них очень редко, так как объем стула обычно не превышает 250 мл.

Диарея после хирургических операций. После хирургических операций, таких как пилоропластика, ваготомия, гастрэктомия, витрэктомия, приводящих к нарушению функции антрального отдела желудка или привратника, нередко из-за быстрой эвакуации содержимого желудка в кишечник развивается диарея. Диарея обусловлена как поступлением больших объемов химуса в двенадцатиперстную кишку, так и жидкости из плазмы крови в полость тонкой кишки. При этом желчь и панкреатический сок разбавляются и плохо перемешиваются, стимулируется моторика кишечника и уменьшается время транспорта химуса по кишке. У больных может наблюдаться специфический симптомокомплекс, известный как "демпинг-синдром". Ранний демпинг-синдром возникает в течение первого часа после еды: появляются чувство насыщения, тошнота, диарея, вздутие и боли в животе, а также вегетативные реакции в виде потливости, тахикардии и покраснения лица. Эти симптомы обусловлены поступлением большого количества гипертоничного химуса из желудка или культи желудка в верхние отделы тонкой кишки, в результате этого происходит рефлекторная стимуляция ее моторики. Поступление воды в полость кишки по осмотическому градиенту может привести к гиповолемии. Происходит также высвобождение вазоактивных медиаторов — брадикинина, серотонина и вазоактивного интестинального пептида. Поздний демпинг-синдром возникает через час или два после приема пищи: у больных наблюдаются потливость, сердцебиение, слабость, спутанность или, реже, потеря сознания. Поздние симптомы обусловлены развивающейся гипогликемией. Быстрое всасывание углеводов стимулирует повышенную продукцию инсулина, который циркулирует в крови дольше, чем глюкоза и, в конечном итоге, приводит к развитию гипогликемии. Диарея бывает и после холецистэктомии, хотя механизм развития такой диареи неизвестен. Тотальная колонэктомия также приводит к диарее, поскольку в тонкой кишке вода всасывается хуже, чем в толстой. Ежесуточный объем стула при этом становится около 500 мл.

Каловые камни. Образование каловых камней у пожилых или страдающих деменцией больных может способствовать развитию парадоксальной диареи. Она заключается в том, что проксимальнее камня происходит растяжение кишки, повышение секреции, кал становится неоформленным и "обходит" препятствие, созданное каловым камнем. Поэтому у пожилых больных с синдромом диареи необходимы тщательное обследование живота, прямой кишки, а при необходимости и рентгенография органов брюшной полости.

Лекарственные вещества Диарея является частым побочным эффектом действия многих лекарственных препаратов. Механизмы диареи в большинстве случаев объяснимы, например при приеме магнийсодержащих антацидов или фосфорсодержащих веществ, но в некоторых случаях генез диареи недостаточно ясен. Такие вещества, как сорбитол, маннитол, ксилит, лактулоза, непосредственно вызывают осмотическую диарею. Колхицин, хинидин, хинин, препараты золота, парааминосалициловая кислота способны повреждать энтероциты, вследствие чего развивается синдром мальабсорбции в сочетании с секреторной и осмотической диареей. Секреторную диарею выбывают также фуросемид, тиазиды, мизопростол (простагландин E1), олсалазин (дипентум), этанол. Холинергические препараты (пилокарпин, мускарин, метоклопрамид), ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, физостигмин), эритромицин, мышьяк, метилксантины (теофиллин и кофеинсодержащие продукты, например шоколад) стимулируют секрецию и моторику кишечника. Холестирамин, обычно вызывающий запор, при длительном применении связывает желчные кислоты, что может приводить к нарушению переваривания жиров и к стеаторее.

Клетки эпителия крипт кишечника в связи с выраженной пролиферативной активностью очень чувствительны к действию противоопухолевых препаратов (цитозин арабинозид, амсакрин, митрамицин, доксорубицин, актиномицин D, 6-меркаптопурин, метотрексат и др.). Повреждение может быть незначительным, вызывая только нарушение функций щеточной каемки или снижение активности ферментов, но может быть и значительным, приводя даже к язвообразованию, что в целом связано с типом препарата, его дозой и длительностью применения.

Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков

При лечении антибиотиками часто наблюдается развитие легкой формы диареи. В этом случае диарея не связана с воспалением толстой кишки (колитом). Признаки диареи менее выражены, чем при колитах, возникают через несколько дней после начала антибиотикотерапии и прекращаются через 5-10 дней после ее завершения. Механизмы развития такой диареи не очень ясны, но, по-видимому, она связана с изменением флоры толстой кишки. Прием антибиотиков иногда может быть причиной развития колита и, соответственно, более тяжелой диареи. При этом колит вызывается Clostridium difficile и протекает с повреждением слизистой оболочки кишки, ее деструкцией и образованием так называемых псевдомембран. Такой колит — тяжелое заболевание и часто опасное для жизни. Он может развиться после приема первой же дозы антибиотика, но может возникнуть и через месяцы после завершения всего курса лечения ими. Диагностика колита, вызванного С. difficile, основана преимущественно на клинических данных: диарея, абдоминальные боли, лихорадка и, особенно, выявление псевдомембран при эндоскопическом обследовании сигмовидной кишки (рис. 5-10). Для постановки точного диагноза требуется определение токсина С. difficile в кале, поскольку у госпитализированных больных и маленьких детей нередко данный микроорганизм обнаруживается и при отсутствии токсина. С другой стороны, даже при колитах, не относящихся к группе антибиотикоассоциированных диарей, токсин С. difficile обнаруживается приблизительно в 20 % случаев и примерно в 40 % случаев в культурах кала, позитивных по С. difficile.

Дисбактериоз. Хотя полости желудка и тонкой кишки нестерильны, количество бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта небольшое, в пределах 0-103 колониеобразующих ед/мл. Состояния, при которых нарушается нормальный пассаж содержимого по кишечнику, приводят к чрезмерному росту бактерий и диарее. Бактерии в тонкой кишке могут деконъюгировать желчные кислоты или непосредственно повреждать слизистую оболочку, а также способствовать обоим нарушениям, обеспечивая развитие диареи в сочетании с мальабсорбцией и стеатореей. Бактерии также усиленно потребляют витамин Bia, что приводит к его дефициту и развитию макроцитарной анемии. Дисбактериоз может возникнуть (Иллюстрация удалена) Рис. 5-10. Псевдомембранозный колит. (А) — эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки больного с псевдомембранозным колитом. Отмечаются наличие псевдомембран, отечность слизистой оболочки кишки и участки нарушений васкуляризации. (В) — картина нормальной слизистой оболочки толстой кишки вследствие нарушения моторики кишечника при склеродермии, сахарном диабете и идиопатической псевдонепроходимости. После хирургических операций, например операции по Бильрот II, когда создается "слепая петля" кишки, также может возникнуть дисбактериоз. Нередко чрезмерный рост кишечной микрофлоры отмечается у пациентов с болезнью Крона из-за образования энтеро-энтеральных фистул, образования стриктур и частичной обструкции кишки или из-за отсутствия илеоцекальной заслонки после резекции участка подвздошной кишки. Более полный список причин дисбактериоза приведен в табл. 5-12.

Клиническая оценка

Содержание электролитов в стуле

При диарее осмоляльность кала обычно такая же, как и плазмы крови, т. е. 290 мОсм/кг Н2О. Осмотичность кала при секреторной диарее в основном зависит от содержания в нем электролитов, а при осмотической диарее — от содержания осмотически активных частиц неабсорбируемых компонентов пищи или других осмотически активных веществ. Поэтому измерение содержания электролитов в кале может помочь в определении типа диареи — осмотической или секреторной. Для этого отделяется жидкая часть каловых масс и направляется в лабораторию для определения осмоляльности и концентрации Na+ и К+, которые являются основными катионами в кале. Общая осмоляльность всегда рассчитывается по сумме катионов и анионов (равных катионам) (рис. 5-3), поэтому при секреторной диарее осмоляльность кала приблизительно равна 2 ґґґ•ґ([Na+] + [K+]). При осмотической диарее большая часть осмотически активных веществ не идентифицируется; поэтому осмоляльность, рассчитанная по концентрации электролитов, ниже истинной осмоляльности стула, следовательно, имеется осмотическая разница (табл. 5-13).

Таблица 5-12. Состояния, которые могут сопровождаться дисбактериозом Постоперационные состояния Анастомоз по Бильрот II Еюноилеальный шунт Гастрэктомия Ваготомия и пилоропластика Спайки (приводящие к частичной обструкции) Резекция илеоцекальной заслонки Нарушения моторики Диабетическая нейропатия Склеродермия Интестинальная псевдообструкция Действие лекарств (опиаты; препараты, угнетающие моторику) Структурные нарушения Стриктуры Постхирургические (анастомотические) Болезнь Крона Радиационный энтерит Стеноз тонкой кишки Нестероидные противовоспалительные средства, вызывающие стриктуры Фистулы Постоперационные Вследствие болезни Крона Вызванные желчными камнями Вызванные инородным телом Дивертикулёз тонкой кишки Заворот кишки Гипохлоргидрия Атрофический гастрит Действие лекарств (омепразол) Ваготомия Частичная гастрэктомия Состояние мальабсорбции Спру Болезнь Крона Безбелковое питание Первичный иммунодефицит Определение осмоляльности кала не является обязательным анализом, так как в среднем она почти всегда составляет около 290 мОсм/кг Н2О. Тем не менее, ее измерение в кале может быть полезным для оценки качества пробы. Так, если осмоляльность значительно меньше, чем 290 мОсм/кг Н2О, это свидетельствует о том, что проба разбавлена либо водой, либо неконцентрированной мочой. Если же осмоляльность значительно больше 290 мОсм/кг Н;0, это может быть следствием смешивания кала с концентрированной мочой. Кроме того, в старом материале, взятом для анализа, осмоляльность бывает повышенной из-за естественного метаболизма микроорганизмов. Материал для анализа может быть и умышленно изменен, если пациент пытается симулировать диарею. Приблизительно у 15 % больных с диареей, обследуемых в медицинских центрах, заболевание вызвано искусственно, чаще всего, чрезмерным приемом слабительных средств.

Перфузионное исследование тонкой кишки

Точные исследования для определения ведущих механизмов нарушений секреции или абсорбции проводятся в специализированных медицинских центрах. Для этого в проксимальный отдел тонкой кишки вводят зонд, через который кишку перфузируют раствором с известными концентрациями Na+, Сl–, НSО3–, после чего измеряют концентрации этих веществ в дистальном отделе. Также вводится в проксимальный и собирается в дистальном отделе полиэтиленгликоль (ПЭГ), который не абсорбируется и является индикатором степени абсорбции воды. Так как ПЭГ не абсорбируется и не секретируется, изменения его концентрации в полости кишки отражают перемещение воды в полость или из полости в стенку кишки. Поэтому, зная количество ПЭГ в проксимальном отделе и его концентрацию в дистальном отделе, можно по величине концентрации электролитов в дистальном отделе рассчитать, что преобладает в тонкой кишке: нарушение секреции или абсорбции.

Таблица 5-13. осмотическая разница в кале КАК ИНДИКАТОР МЕХАНИЗМА ДИАРЕИ * Нормальное содержание SO42– и hpo42– в кале обычно меньше 5 ммоль/л; точные значения не установлены ** Нормальное содержание Мg2+ в кале при обычном питании составляет 20-50 ммоль/л. При голодании содержание Мg2+ должно быть меньше 10 ммоль/л; точные значения не установлены. (no:YamadaT.,Alpers D. H., OwyangC., Powell D.W, Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 820.) (Иллюстрация удалена) Общую секрецию для каждого электролита можно рассчитать по формуле:

Скорость секреции Nа+ (ммоль/ч) = ([Na+]дист. — [[Na+]прокс.) х [ПЭГ]дист./[ПЭГ]прокс. х скорость перфузии (мл/ч), где положительные величины обозначают суммарную секрецию, а отрицательные — суммарную абсорбцию (диет. и проке, обозначают дистальный и проксимальный отделы кишки).

У больных с хронической секреторной диареей это исследование помогает определить наиболее эффективные препараты для лечения. Так, после выявления у больного преимущественно секреторной диареи, исследование можно повторить на фоне применения соматостатина и получить, например, данные о нормализации всасывания в тонкой кишке.

Содержание жиров в стуле

Содержание жиров в стуле является показателем соотношения таких двух процессов, как переваривание и всасывание их в кишке. Оценивается либо качественно (с немедленным добавлением к калу суданового красителя), либо количественно (после собирания кала в течение 72 ч). Последний является более точным методом определения содержания жиров для диагностики синдрома мальдигестии. Пациенту назначается диета, включающая 100 г жиров ежедневно. В течение 72 ч (такой срок определен, чтобы исключить влияние колебаний в работе кишечника) в темную банку собирается весь кал. Содержание жиров оценивается в граммах на 100 г массы влажного кала за 24 ч. Нормальное содержание жиров в кале менее 7 г. В основном, это эндогенные фосфолипиды желчи, бактерий, слущенных энтероцитов и других источников, но не пищевые триглицериды. Стеаторея может наблюдаться при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки или заболеваниях поджелудочной железы, но содержание жиров в кале больше 10 г чаще является следствием панкреатической патологии.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru