Ус А. Д. - Бальнеотерапия и возраст (клинико-физиологический аспект)

Таким образом, контингент лиц, отобранный нами для изучения диапазона реакций в сердечно-сосудистой системе при бальнеологических воздействиях, представлен пациентами с так называемым физиологическим старением. В целом показатели -об-щеклинических исследований свидетельствуют о незначительно выраженных возрастных изменениях сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

Методы исследования

Для изучения артериального давления, сосудистого тонуса и периферического кровообращения применяли тахоосциллографию, артериальную сфигмографию, реографию, кожную контактную электротермометрию, капилляроскопию, фотокапиллярографию.

Тахоосциллография. В клинической практике все чаще используют этот метод исследования для характеристики артериального давления, который имеет несомненное преимущество перед звуковым и осциллографическим — высокую точность и возможность определения графически на протяжении всего сердечного цикла (в период наполнения и опорожнения магистральных сосудов кровью — систолы, диастолы), кроме конечного (максимального), бокового систолического, среднединамического, ударного, пульсового, минимального, артериального давления и величины гемодинамического удара (Кузнецов, 1968; Рудая, 1971; Тивикова, 1972; Савицкий, 1974).

Кривая тахоосциллограммы и ее расчет показаны на рис. 1. Первая отрицательная деформация нижней части тахоосциллограммы, которая в момент диастолического давления делает острый изгиб вниз и опускается ниже нулевой линии, соответствует минимальному давлению. Появление узловатого утолщения в восходящей части диастолического отрезка кривой совпадает с максимальной осцилляцией и, по мнению Н. Н. Савицкого, возникает в момент, когда сосуды спадаются до полного исчезновения просвета. Автор назвал это утолщение «волной закрытия». Нахождение среднединамического давления по «волне закрытия» устраняет неточности, связанные с его определением. Расположенная ниже нулевой линии наибольшая отрицательная осцилляция появляется на кривой в момент, когда давление в манжете превышает среднединамическое и в сдавливаемый сосуд попадает максимально возможный объем крови, который затем изгоняется. Эта наибольшая отрицательная осцилляция равна боковому давлению на стенки сосуда. Конечное систолическое (максимальное) артериальное давление на тахоосциллограмме определяется после прекращения пульсовых колебаний на одновременно регистрируемой сфигмограмме. Максимальное давление определяет всю энергию движущегося столба крови и слагается из бокового систолического и ударного. Расчетным методом вычисляют величину гемодинамического удара (разница между конечным и боковым систолическим давлением) и истинную пульсовую амплитуду (разница между боковым систолическим и минимальным давлением). Тахоосциллограмму записывают на механокардиографе (модель 063) при скорости движения фотобумаги 11 мм/с.

Рис. 1. Тахоосциллограмма практически здорового пожилого человека: 1 — кривая пульса лучевой артерии; 2 — дифференциальная кривая (собственно тахоосцилло-грамма); 3 — кривая давления в манжете; Мх — максимальное (конечное), Mw — боковое систолическое, My — среднединамическое, Мп — минимальное артериальное давление.

В верхней части (см. рис. 1) расположена кривая пульса лучевой артерии, в средней — дифференциальная кривая (собственно Тахоосциллограмма), в нижней — отметка артериального давления в виде двух перекрещивающихся линий — горизонтальной, регистрирующей установленное давление на отметке 40 мм рт. ст. (согласно условиям прибора), и восходящей, показывающей собственное давление в манжете. Артериальное давление находят так: из точек кривой тахоосциллограммы, соответствующих минимальному (Мп), среднединамическому (My), боковому систолическому (Mw), конечному систолическому (Мк) давлению, опускают перпендикуляры на горизонтальную линию давления. Затем определяют расстояние между горизонтальной и восходящей линиями в месте пересечения их перпендикуляром. По техническим данным прибора 1 мм равен 2 мм рт. ст. На основании этого измеренное расстояние умножают на 2 и к полученному произведению прибавляют 40. Результат соответствует искомому артериальному давлению.

Артериальная сфигмография. Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) считается единственно достоверным методом количественной оценки степени эластичности и упругого напряжения сосудистых стенок в условиях целостного организма (Лебедев и др., 1964; Коркушко, 1965, 1969; Чеботарев, Коркушко, 1966; Яковлев, 1971, 1977; Прессман, 1974; Шилкина, 1978). Он позволяет судить как о функциональных, так и морфологических изменениях артериальных сосудов. К. А. Морозов (I960), Е. Л. Мачерет и О. В. Коркушко (1962), О. В. Коркушко (1965, 1969), Ж. М. Тертычная (1969), W. Schimmler (1967) и М. Monnier (1966) установили, что с возрастом СРПВ по сосудам эластического и мышечного типов увеличивается, отражая возрастные структурные изменения упруго-вязких свойств крупных артериальных сосудов. Однако в сосудах мышечного типа она повышается неравномерно. Наибольшая СРПВ отмечается в. сосудах нижних конечностей (Коркушко, 1965, 1969; Korenchevs-ki, 1961; Warbanow, 1967), что соответствует морфологическим данным А. Ф. Федотова (1969) о более выраженных изменениях этих артерий. М. Burger (1959, 1960) полагает, что увеличение скорости распространения пульсовой волны с возрастом обусловлено накоплением коллагеновой субстанции и волокон в медии артерий, а также их старческим фиброзом.

По наблюдениям И. Н. Бухаловского и И. И. Фокина (1970), Р. Г. Мурашева (1970), Н. В. Михайловой-Лукашевой (1965), М. Ю. Ахмеджанова, В. Г. Бокша (1971), R. Gunther (1963), бальнеотерапия способствует снижению СРПВ. Дифференцированное исследование сосудистого тонуса методом сфигмографии с расчетом СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм) у пожилых и старых людей, по нашему мнению, является необходимым условием для изучения влияния бальнеотерапии на сердечно-сосудистую систему. С этой целью синхронно регистрировали сфигмограммы с сонной и лучевой артерий. Датчики накладывали на сонную артерию у внутреннего края грудинно-ключично-со-сковой мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; на лучевую артерию — между шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Время запаздывания пульсовой волны отсчитывали от точки подъема кривой пульса. СРПВ определяли по формуле C=S/t, где С — скорость распространения пульсовой волны, м/с; 5 — истинная длина сосуда, см; / — время запаздывания пульса на периферии, с. Сфигмограмму записывали на механокардиографе при скорости движения фотобумаги 50 мм/с и регистрации отсчета времени 0,02 с.

Реография. Термин реография обозначает регистрацию сопротивления тканей переменному току высокой частоты (Байбосу-нов, 1964; Голиков и др., 1977; Добромыслова, Жебровская, 1978; De Bettencourt, 1977). Этим методом можно определять величину кровенаполнения в различных сосудистых бассейнах. Для характеристики периферических сосудов применяется продольная и поперечная реография. По мнению ряда авторов (Минц, Ронкин, 1967; Богдарева, 1969; Uhlenbruck, 1960; Gutmann, 1967; Quiroga et al., 1978)., с помощью поперечной реографии можно установить локализацию поражения сосуда. Продольная реография дает возможность судить о функциональном и структурном состояниях сосудов в исследуемых участках. Величина кровенаполнения зависит от сердечного выброса, упруговязкого состояния сосудистой стенки в исследуемом участке, ее эластичности, растя"-жимости, тонуса (Kaindl, 1954; Matzdorf, 1961; Enger, Weib-buch, 1963).

При расшифровке реографической кривой Ю. Т. Пушкарь (1965), Е. Н. Козлова (1966), Г. И. Эниня (1967), О. В. Коркуш-ко (1968, 1969), Н. В. Антелава и соавт. (1971) и К- Brode (1967) различают качественную характеристику, где учитывается форма, регулярность, выраженность и число дополнительных волн. По мнению В. Г. Шершнева (1966), Е.Н.Козловой (1966), Х.Х.Яруллина (1967), О. В. Коркушко (1968), Е. Simonson (1961), при расширении сосуда дикротическая волна становится более выраженной, смещается вниз к основанию реографической волны; при повышении тонуса сосудов она уменьшается и сдвигается к вершине волны. Выраженность и количество дополнительных волн на кривой отражают также снижение напряжения стенки артериальных сосудов (Яруллин, 1967; Коркушко, 1968; Адибаев, 1978; Allison, 1968).

Итак, нормальная реограмма любого изучаемого участка периферических сосудов представляет собой правильное чередование одинаковых по форме и величине волн, состоит из восходящего систолического подъема (а) и пологого нисходящего спуска (Р). На нисходящем колене (диастолическом) отмечается еще систолическое плато (Вв), далее — инцизура (И), дикротическая волна (Д), две дополнительные и постсистолические волны (П\ и Щ). Используется и количественная характеристика. Длительность восходящей части кривой (а) отражает способность сосуда к растяжению под действием притекающей в данный момент массы крови и позволяет косвенно судить о скорости кровенаполнения сосуда. Продолжительность нисходящей части (f}) характеризует способность сосудистой стенки сокращаться, возвращаться к исходному состоянию, т. е. ее эластичность. По выраженности и количеству дополнительных волн также определяют состояние сосудистой стенки. При повышении тонуса, снижении эластичности сосудов дополнительные волны исчезают или незначительно выражены и, наоборот, при низком тонусе и хорошей эластичности артерий они углубляются.

Для определения интенсивности кровенаполнения в сфере исследуемой области Нгуен Зуй Зунгом (1963) предложен реогра-фический индекс (РИ), вычисляемый делением величины амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала (0,1 Ом).

В своих наблюдениях О. В. Коркушко (1968, 1969), Р. Т. Бе-галина (1973), О. А. Адибаев (1978) и М. Nevrtal и соавт. (1969) убедительно доказали, что среди общепринятых реографических тестов наибольшую диагностическую и терапевтическую ценность имеет РИ, снижение которого свидетельствует об уменьшении кровенаполнения исследуемой области и, наоборот, увеличение -о повышении (Коркушко, 1968, 1969; Карабань и др., 1972). Нашими исследованиями показано, что в процессе физиологического старения реографическая кривая несколько растягивается, амплитуда снижается, появляется сглаженность дикротического зубца, исчезают дополнительные волны, что в основном обусловлено структурными изменениями сосудистой стенки. Поэтому изучение особенностей периферического кровообращения методом реографии при действии бальнеологических процедур в старших возрастах имеет теоретический и практический интерес.

Рис. 2. Реограмма предплечья здорового пожилого человека: Qx — время распространения пульсовой Реограмму записывали с внутренней поверхности предплечья. Посеребренные электроды размером 50X40 мм накладывали следующим образом: проксимальный — на два пальца ниже внутреннего мыщелка; дистальный — выше шиловидного отростка и фиксировали резиновыми бинтами.

Для получения реограммы с голени электроды этих же размеров помещали на заднюю поверхность голени: проксимальный — на два пальца ниже коленного сустава, дистальный — на два пальца выше голеностопного сустава. Для лучшего контакта электродов с кожей применяли фланелевые прокладки, смоченные 0,5 %-ным раствором поваренной соли. Расстояние между электродами 14-—15 см. Реограммы рассчитывали на участках регистрации при скорости движения бумажной ленты 50 мм/с. Записывали шесть-семь комплексов, а затем на фоне реографической кривой пропускали калибровочный сигнал, который отмечали на последней трети нисходящего колена реограммы — прямо перед следующим систолическим подъемом. Вместе с рео граммой регистрировали второе стандартное отведение ЭКГ для расчета интервала Qx. При анализе реограммы учитывали структурные признаки (форма волны, наличие дополнительных волн на нисходящей части кривой, их выраженность) и некоторые основные цифровые показатели (рис. 2).

РИ позволяет оценить степень кровенаполнения исследуемого участка. Уменьшение интервала Qx, определяющего отрезок времени от зубца Q ЭКГ до начала кривой реограммы, свидетельствует о повышении упруговязких свойств крупных артериальных сосудов, что может наблюдаться как при функциональных изменениях — сокращении гладких мышечных волокон, заложенных в стенке артериальных сосудов, так и при структурных изменениях — склерозировании артерий.

Поскольку РИ по сравнению с другими показателями реограммы является более демонстративным и отражает тонкие изменения в интенсивности периферического кровообращения, мы в своих исследованиях ориентировались в основном на этот тест.

Термометрия — один из простых и чувствительных методов, позволяющих правильно оценивать состояние сосудов в динамике (Титаренко, 1969; Ус, 1976; Marriq, 1978).

По поводу значения кожи, богато снабженной сосудами, А. Т. Пшоник (1955), В. Т. Олефиренко, В. Н. Уранов (1976) и S. Arishi и соавт. (1977) пишут, что «кожа как мощная рецептор-ная система, стоящая на границе между организмом и окружающей средой, первая принимает на себя ее удары, постоянно и точно информируя кору головного мозга о всех самых незначительных изменениях среды».

Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения за состоянием сосудов при одновременном измерении кожной температуры отчетливо показали, что она зависит от просвета сосудов и, следовательно, от количества крови, притекающей к периферии, скорости кровотока, степени сокращения кожных сосудов, их тонуса, типа высшей нервной деятельности, а также реактивности организма (Малимовка, 1955; Побединская, 1959; Реннэ, 1964; Рудейко, 1965; Зорин, 1967; Тупикина, 1972; Орлов, 1976; Zipp, 1965; Cranston, 1966; Zipp, Schrieber, 1967; Arichi et al., 1977).

По вопросу о лучшем месте измерения кожной температуры высказывались разноречивые мнения. Однако, по данным ряда авторов (Гаврилина, 1964; Ситенко, 1967; Ус, 1976; Graux et al., 1977), наиболее чувствительным индикатором состояния периферических сосудов является температура кожи конечностей. В этом плане представляет интерес мнение Н. К. Витте (1958) о том, что вследствие незначительного изменения температуры внутренних органов особое значение приобретает теплоотдача с конечностей. Исследования кожной температуры имеют определенное значение как критерий для выявления динамики индивидуальной сосудистой реакции, определения дозировки для коррекции применяемого вида бальнеотерапии. По данным кожной электротермометрии можно судить о сосудистых сдвигах в периферическом звене сердечно-сосудистой системы, а отсюда — и о сосудистой реактивности в целом.

В качестве регистрирующего устройства применяли прибор типа ТСМ-1. Кожную температуру измеряли до и после приема первой, пятой и десятой исследовательских ванн (при температуре воздуха 28 °С) на 5, 10, 15, 20, 25, 30-й минутах, а в некоторых случаях — на протяжении часа на левой руке и ноге в шести точках (контактно): передней поверхности середины плеча, ладонной поверхности локтевого сгиба, тыле кисти, передней поверхности середины бедра и середины голени, тыле стопы.

Капилляроскопия. Большую роль в трофических, иммунобиологических и обменных процессах играют капилляры (Саркисов, 1965; Кузьмичев, 1965; Саркисов, Коркушко, 1972; Сиротина, 1977). Оценивая значение капилляров в общей системе кровообращения, О. А. Давиденко (1976), Д. Кръстева и В. Едрева (1976) писали, что в капиллярах часто «завязан узел многих сложных циркуляторных дисфункций», в которых скрывается механизм, расстраивающий все кровообращение; что прижизненное наблюдение капилляров у человека, осуществляемое методом капилляроскопии, является важным критерием в оценке тонуса капиллярной стенки. М. Burger (1960) высказал мнение, что возраст человека — это возраст его капилляров.

Исследование капиллярного кровообращения, несомненно, дает возможность правильно подойти к изучению периферического кровообращения при многих заболеваниях. По изменениям капиллярного кровообращения можно судить об общей реактивности сердечно-сосудистой системы.

Кожное капиллярное кровообращение, являясь составной частью системы микроциркуляции, претерпевает при старении организма существенные изменения (Саркисов, 1968, 1976; Галет-ти и др., 1972; Ступина, Саркисов, 1978). С возрастом у человека снижается количество функционирующих капилляров на единицу площади поверхности ткани, увеличивается число нева-скуляризованных зон, усиливается извитость капилляров, удлиняются артериальные и венозные бранши, суживаются артериальные и расширяются венозные части капилляров, растет количество межкапиллярных аутоанастомозов, сильнее проявляется рисунок подсосочкового венозного сплетения, появляются анев-ризматические расширения. Вследствие ломкости капилляров учащаются экстравазаты, капиллярный кровоток замедляется и приобретает зернистый характер. При старении изменяется ней-рогуморальная регуляция кровообращения: снижается чувствительность к нервнорефлекторным влияниям (тепло, холод) и повышается к химическим (гистамин, адреналин, ацетилхолин, питуитрин), что отражает качественно новый уровень адаптационных механизмов для поддержания гомеостаза в системе микроциркуляции (Саркисов, Коркушко, 1972; Куприянов и др., 1975; Feruglio, 1972; Wells, 1973). В связи с этим изучение состояния капилляров под влиянием бальнеологических факторов у людей старших возрастов представляет несомненный практический интерес.

В наших исследованиях использовали капилляроскопию и фотокапиллярографию переходной складки ногтевого валика четвертого пальца левой кисти. Капилляроскопию осуществляли с помощью стереоскопического микроскопа МБС-1, на одном из тубусов которого укрепляли фотокамеру «Зоркий-4» для фотографической регистрации.

При получении капилляроскопической картины основное внимание уделяли цветовым оттенкам и степени прозрачности фона поля зрения, характеру расположения капилляров, количеству функционирующих капилляров в 1 мм поля зрения. Определяли длину, диаметр артериальных, венозных капиллярных петель и переходного колена. Обращали внимание на степень извитости капиллярных петель, выраженность аутоанастомозов и подсосоч-кового сплетения, скорость и характер капиллярного кровотока.

Анализ данных литературы о терапевтическом эффекте многих бальнеофакторов на сердечно-сосудистую систему у лиц с различными заболеваниями дал нам возможность из большого арсенала бальнеотерапевтических процедур для изучения физиологического диапазона сосудистых реакций у практически здоровых лиц пожилого и старческого возрастов выбрать искусственные йодобромные, хвойно-морские, белые скипидарные ванны, так как они не вызывают резких сдвигов в системе кровообращения, обладают широким спектром действия, не требуют специального оборудования для приготовления во внекурортной обстановке. Пресные ванны применяли в качестве контроля.

Мы считаем, что ванны с температурой воды 35—36 °С оказывают тренирующее действие на приспособительные механизмы регуляции, в том числе на сердечно-сосудистую систему и практически безопасны для пожилых людей (Коркушко, 1969, 1970; Ус,. 1972, 1975, 1976; Gunther, 1963; Lang, Weikl, 1977).

Наряду с этим немаловажное значение имеет химический состав ванн. Так, в ходе изучения хвойно-морских бальнеологических воздействий, руководствовались данными X. М. Фрейдина и Ф. Л. Лейтес (1964), Л. Г. Гохарь-Хармандарьян (1977), которые установили, что хлоридно-натриевые ванны высокой концентрации (30—50 г/л) угнетают активность липолитических ферментов, отрицательно действуют при патологических состояниях сердечно-сосудистой системы, в то время как воды средней минерализации (8—10 г/л) оказывают благотворное влияние на функционирование этих звеньев. Учитывая, что слабые и кратковременные бальнеовоздействия (Чеботарев, 1970; Обросов и др., 1972; Ус, 1972; Царфис, 1977; Рудаков, Овечкин, 1977; Bruch et al., 1977) оказываются более эффективными, чем сильные и продолжительные, мы исследовали искусственные йодобромные, белые скипидарные, хвойно-морские ванны по предложенным нами методикам. Испытуемые предварительно знакомились с обстановкой, где проводились бальнеологические процедуры. Им объясняли цель и значимость предстоящих воздействий. Другие виды терапии не назначали.