Ус А. Д. - Бальнеотерапия и возраст (клинико-физиологический аспект)

Противопоказания: общие для ванн, повышенная чувствительность к йоду и брому.

Несмотря на большую популярность хвойных и хвойно-мор-ских ванн как самостоятельного вида лечения различных заболеваний, так и в комплексе с другими мероприятиями, их влияние на организм, в том числе на сердечно-сосудистую систему, изучено недостаточно (Олефиренко, 1958; Женич, 1970, 1972, 1977; Новикова, 1974, Rommelt et al., 1974).

В. Т. Олефиренко (1957, 1958), которая исследовала действие хвойных ванн на больных гипертонической болезнью, на основании положительных функциональных сдвигов в системе кровообращения и общей реактивности предлагает относить эти баль-неопроцедуры к слабым раздражителям, которые оказывают тренирующее и уравновешивающее влияние на возбудительно-тормозные процессы в центральной нервной системе. Наряду с этим хвойные ванны могут вызывать у гипертоников отрицательные реакции.

Хвойно-морские ванны оказывают седативное действие. Надо помнить, что у некоторых пациентов с расстройством функционального состояния центральной нервной системы и резким преобладанием процессов раздражения хвойным ароматом они могут вызвать тоже неблагоприятный эффект.

Показания: заболевания внутренних органов (гипертоническая болезнь I—II стадий, гипотоническая болезнь, ревматические пороки сердца, начальные явления атеросклероза, эндартериит в начальных стадиях, варикозное расширение вен без нарушения трофики, гипотиреоз, ожирение, склеродермия, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, деформирующий остеоартроз); заболевания нервной системы (радикулит, полирадикулоневрит, плексит, последствия травм спинного мозга и полиомиелита, неврастения, истерия, синдром навязчивых состояний, болезнь Рейно, вибрационная болезнь).

Противопоказания: общие для ванн.

В комплексном лечении больных с сосудистой, нервной и другими видами патологии широкое распространение приобретают скипидарные ванны. В ряде работ отмечается их эффективность (Домуховская и др., 1970; Царенок и др., 1974), однако механизм их действия на организм изучен мало. Основным действующим фактором этих ванн, кроме температурного и механического раздражения, является непосредственное влияние на кожу и опосредствованное воздействие эфирного терпентинного масла на рецепторы обонятельного нерва. По мнению А. П. Парфенова (1968), скипидарные ванны стимулируют защитную деятельность рети-куло-эндотелиальных элементов кожи, поэтому они эффективны при ряде заболеваний. На больных с патологией опорно-двигательного аппарата они оказывают благоприятное влияние как райц-терапия, улучшают кровообращение и обладают болеутоляющим действием (Олефиренко, 1970). Наблюдая больных с деформирующими артрозами, которые принимали скипидарные ванны (концентрация эмульсии от 20 до 60 мл на 200 л воды, температура 37 °С), Р. Т. Бегалина (1973) приходит к выводу, что пульс, показатели дыхания и артериальное давление незначительно изменяются в сторону снижения и повышения. Кроме того, эти ванны положительно влияют на липидный обмен.

Показания для скипидарных ванн: заболевания опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полиартрит, деформирующий остеоартроз, бурсит, тендовагинит, остеохондроз позвоночника с нейродистрофическими проявлениями); сердечно-сосудистой системы (при гипертонической болезни I—II А стадий рекомендуется применять желтые скипидарные ванны, при гипотонической болезни — белые; облитерирующий эндартериит); заболевания нервной системы (болезнь Рейно, радикулит, полирадикулит, остаточные явления полиомиелита, последствия травм и ранений нервов); кожные заболевания, в частности чешуйчатый лишай.

Противопоказания: повышенная чувствительность кожи к скипидару, цирроз печени, хронический активный гепатит, хронический нефрит.

Таким образом, действие бальнеотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы неоднозначно, оно обусловлено сочетанием неспецифических и специфических бальнеофакторов, индивидуальными особенностями нервной и сердечнососудистой систем, характером патологического процесса.

На интенсивности пластических и энергетических реакций в организме сказывается степень кровоснабжения органов и тканей, их адаптационно-компенсаторные возможности. Мы считаем, что состояние сердечно-сосудистой системы является главным ориентиром при назначении и проведении бальнеопроцедур.

Бальнеология не располагает полным комплексом знаний о механизме физиологического действия бальнеофакторов на различные уровни регуляции функциональной деятельности органов и систем в старших возрастных группах; недостаточно изучены изменения центральной гемодинамики под влиянием бальнеологических процедур.

В немногочисленных работах отечественных и зарубежных авторов имеются указания на эффективность бальнеотерапии в пожилом возрасте при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также атеросклерозе сосудов головного мозга, кардиосклерозе (Вульфсон, 1965, 1971, 1973; Гоблик,. 1970; Садоян, Асатрян, 1975; Ушинская, 1975; Пронченков, 1977; Weimann, 1975). Состояние артериального давления, сосудистого-тонуса и периферического кровообращения при бальнеологических воздействиях у практически здоровых лиц с физиологическим старением совершенно не изучено.

Результаты многочисленных исследований гемодинамики у здоровых пожилых и старых людей свидетельствуют об уменьшении васкуляризации их органов и тканей, что подтверждается снижением реографического индекса (Коркушко, 1967; Рудая, 1971; Ус,. 1975; и др.).

Установлено также, что с возрастом снижается эластичность-крупных артериальных сосудов. Более того, при изучении микро-циркуляции К. Г. Саркисов (1968, 1978), А. Д. Гужевская (1973) и А. С. Ступина обнаружили ряд функциональных и структурных изменений капилляров (извитость, наличие межкапиллярных анастомозов, замедление кровотока, уменьшение количества функционирующих капилляров). Эти возрастные особенности сосудов на периферии, по мнению авторов, следует рассматривать как результат приспособительных реакций, направленных на поддержание достаточного кровоснабжения при сокращении числа функционирующих капилляров. Следовательно, необходимо накапливать факты об особенностях реактивности системы кровообращения у стареющего человека, поскольку экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о значительном изменении регуляции системы кровообращения у пожилых и старых людей, измененной чувствительности ее к ряду химических и гуморальных веществ. Вместе с тем не вызывает сомнений тот факт, что назначение бальнеотерапии в адекватной дозировке, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, улучшает гемодинамику.

Таким образом, имеющиеся в литературе данные о примене-1ьнеотеоапии при различных заболеваниях в основном касаются больных пожилого возраста, что затрудняет правильную выработку практических рекомендаций. Поэтому изучение сосудистой реактивности при бальнеологических воздействиях у лиц старших возрастных групп остается актуальной проблемой разрешение которой чрезвычайно важно для гериатрии.

Глава 2 Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы

Артериальное давление является суммарным отражением функционального состояния сердечно-сосудистой системы, поэтому при характеристике ее возрастных особенностей большинство исследователей уделяют ему большое внимание.

Взаимоотношение возраста и артериального давления рассматривается различными авторами с двух точек зрения. Одни из них (Пухлев и др., 1966; Martin, Garniez, 1965) указывают, что с годами артериальное давление значительно повышается, другие (Коркушко, 1964; Чеботарев и др., 1965; Буткевич, 1965, 1967, 1968; Anderson, 1963; Gyntelberg, Meyer, 1974, Mattern, 1977) считают это увеличение незначительным. Представители французской школы полагают, что артериальное давление до десятилетнего возраста соответствует 100 мм рт. ст., а затем каждые пять лет повышается на 10 мм рт. ст. (Anderson, Cowan, 1959; Martin, Garniez, 1965; Mattern, 1977). Эти авторы подчеркивают, что характерным признаком старения является увеличение диапазона колебаний артериального давления. Примерно такого же мнения придерживаются И. В. Давыдовский (1966), А. N. Brest и соавт. (1963), объясняя механизм повышения артериального давления у пожилых и старых людей потерей эластичности крупных артериальных сосудов. При этом рост давления они склонны рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на поддержание определенного уровня кровоснабжения жизненно важных органов при измененных сосудах.

Согласно данным А. Пухлева и соавт. (1966), J. С. Erfurt и соавт. (1977), повышение артериального давления связано с уменьшением эластичности периферических артерий вследствие склеротически-дегенеративных изменений, развивающихся в них в процессе старения. В то же время Е. Э. Народовицкий (1936), Р. А. Сванишвили и К. И. Матиашвили (1977) не наблюдали строгого параллелизма между величиной максимального давления и возрастом. По их мнению, верхней границей нормального уровня систолического давления для всех возрастных групп следует считать 130 мм рт. ст. М. И. Хвиливицкая и соавт. (I960), В Л. Шкулов и соавт. (1964), С. М. Кузнецова и соавт. (1976) отмечают, что при физиологическом старении для возрастного периода 60—69 лет артериальное давление в среднем соответствует 130/80—135/85, для 70—79 лет — 135/80—140/85 мм рт. ст. Подобного мнения придерживается К. А. Морозов (1965).

В ходе анализа материалов, полученных Д. Ф. Чеботаревым и соавт. (1965), Н. Mattern (1977), у здоровых людей различного возраста выявляется тенденция к повышению артериального давления в старших возрастах. Эта закономерность в большей степени выражена со стороны систолического и среднединамического давления, а минимальное остается более стабильным. В связи с тем, что максимальное и минимальное давление изменяется неравномерно, с возрастом растет и пульсовое. При сопоставлении величин прироста артериального давления в каждой возрастной группе наибольшее увеличение систолического давления наблюдается в шестом десятилетии, среднединамического — в седьмом. О том, что высокий уровень артериального давления не является результатом естественного старения, свидетельствуют длительные (5—13 лет) наблюдения Г. Н. Сичинавы (1972, 1973), A. Svan-borg (1978), указывающие на некоторое снижение максимального и минимального давления у долгожителей по сравнению с контрольной группой лиц более молодого возраста.

Для характеристики гемодинамических взаимоотношений большое значение имеет определение среднединамического артериального давления. Это — результирующая всех переменных значений давления, возникающих во время одного сердечного цикла. В. Н. Никитин (1958), Н. Н. Савицкий (1963), Д. С. Какиашвили и Э. И. Миресашвили (1970), Р. А. Сванишвили и К. И. Матиаш-вили (1977) считают, что в условиях-нормального нейрогумораль-ного регулирования среднее давление заметно не изменяется даже при значительной физической нагрузке. В процессе старения не происходят существенные сдвиги среднединамического давления. В возрасте 50—79 лет оно соответствует 85—100 мм рт. ст., превышение этих величин рассматривается как проявление патологических изменений (Бетельман, 1962; Деркач, 1966; Коркуш-ко, 1967, 1968, 1970; Токарь, 1967, 1977, 1978; Цфасман, 1978).

Таким образом, по вопросу возрастной характеристики артериального давления существуют два представления. Данные Д. Ф. Чеботарева и соавт. (1965), полученные при массовом обследовании лиц в возрасте старше 60 лет, дают возможность в определенной степени объяснить противоречивость этих двух точек зрения. Например, у людей с физиологическим старением артериальное давление существенно не изменяется и равно 150/90 мм рт. ст. Примерно у 8—9 % людей старше 80 лет отмечается даже артериальная гипотония. Более того, средний уровень артериального давления у лиц с умеренным и выраженным атеросклерозом также приближается к таковому у здоровых людей пожилого и старческого возрастов. Вместе с тем при индивидуальном анализе в группе лиц с атеросклеротическим процессом отмечается большая частота лиц с повышенным артериальным давлением. Следовательно, возрастной фактор оказывает незначительное влияние на артериальное давление, но присоединение патологии провоцирует развитие гипертонии.

Артериальное давление зависит от ряда гемодинамических параметров, гармоничного функционирования различных звеньев регуляции сердечно-сосудистой системы. Установлено, что поддержание постоянства артериального давления у пожилых и старых людей даже в условиях покоя связано с несколько иным соотношением в различных звеньях регуляции, чем у молодых.

Результаты анализа литературных данных свидетельствуют о том, что при физиологическом старении артериальное давление существенно не повышается, несмотря на увеличение упругого напряжения крупных артериальных сосудов и потерю ими эластичности, в связи с чем эти изменения происходят на фоне снижения сердечного выброса, увеличения объема аорты и других отделов сосудистой системы, а также повышения сосудистого сопротивления (Коркушко, 1967, 1968, 1969).

Установлено, что у лиц старших возрастных групп артериальное давление изменяется незначительно по сравнению с молодыми людьми. Результаты наших исследований представлены в табл. 1, из которой видно, что с возрастом наступает лишь некоторое повышение максимального, бокового, среди един амического и ударного артериального давления, несмотря на значительные изменения сосудистой системы. Это подтверждается данными, полученными при анализе скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа, которая в 24—35 лет составляет (6,92±0,24); в 60—69 лет— (12,66±0,78), в 70—79 лет— (11,42± ±0,35) м/с. Таким образом, в 60—-79 лет она увеличивается в два раза по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о росте тонического напряжения крупных артериальных стволов с возрастом.

Таблица 1. Исходные показатели артериального давления и частоты пульса у практически здоровых людей разного возраста (М±т)

Такая же тенденция выявлена О. В. Коркушко (1965; 1967-1969) при изучении скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа. Если бы артериальное давление определялось только состоянием крупных артериальных стволов, то у пожилых и старых людей закономерным был бы высокий уровень давления, на что указывают в своих исследованиях А. М. Дамир и 3. М. Буренкова (1966) и М. Burger (I960). А. С. Simon и соавт. (1977) связывают повышение артериального давления с нарушением относительного равновесия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. О. В. Коркушко и Е. Г. Калиновская (1974) не выявили четкой зависимости между уровнем артериального давления и упругим напряжением артерий в старших возрастах. В результате клинико-инструментальных наблюдений установлено неравномерное изменение с возрастом упруговязких свойств крупных артериальных сосудов, кроме того, упругое напряжение в меньшей степени увеличивается в сосудах мышечного типа, чем эластического. Следует особо подчеркнуть, что возрастным изменениям больше подвержены сосуды нижних конечностей. Причиной такого явления может быть значительная функциональная нагрузка на этот отдел сердечно-сосудистой системы, что подтверждается исследованиями морфологического характера.

В пользу преимущественного изменения сосудов эластического типа свидетельствуют данные О. В. Коркушко (1967) и К. Н. Ар-нэут и соавт. (1976) и результаты, полученные при рентгенологическом исследовании — повышение плотности аорты, ее удлинение. Потеря эластичности артериальными сосудами, развитие их ригидности увеличивает нагрузку на сердце, деятельность которого у пожилых и старых людей в силу возрастных изменений миокарда и без того ограничена. Более того, нарушается адаптационная способность малого и большого круга кровообращения. Возрастные изменения артериальных сосудов обусловливают их недостаточную способность как к расширению, так и к сужению, что нарушает приспособительные возможности аппарата кровообращения (Коркушко, 1965, 1968, 1970, 1978; Schwarczmann, 1963). Эти особенности хорошо прослеживаются при изучении гемодинамики под влиянием различных функциональных нагрузок.

На упругое напряжение крупных артериальных сосудов, помимо возрастных изменений, может влиять и их атеросклеротичес-кое поражение. Мы допускаем, что этот фактор играет определенную роль в повышении упруговязких свойств артерий у обследованных лиц старше 60 лет, однако он не является решающим, так как эту группу составляли лица, практически здоровые с физиологическим типом старения.

О возрастных изменениях упруговязких свойств сосудов свидетельствуют и результаты реографического исследования, позволяющие косвенно судить о кровенаполнении изучаемого участка сосудистой системы и состоянии тонуса сосудов (Маньковский, и др., 1965; Минц. Ронкин, 1967; Коркушко, 1968, 1971; Рудая, 1971; Адибаев, 1978; Rusnak, 1963; De Bettencourt, 1977).

Для характеристики упруговязких свойств крупных артериальных сосудов важное значение имеет время распространения пульсовой волны (интервал, характеризующий отрезок времени от зубца Q электрокардиограммы до начала кривой реограммы). Уменьшение его свидетельствует о повышении упруговязких свойств. Как указывалось, наиболее объективным тестом, отражающим степень кровенаполнения, является реографический индекс (РИ), поэтому вполне оправдано изучение динамики периферического кровоснабжения именно этим методом. В результате анализа и сопоставления реограмм, зарегистрированных с верхних и нижних конечностей, можно оценить не только состояние периферического кровообращения в этих сосудистых областях, но и степень возрастных изменений.

Реограмма с верхней конечности у молодых людей характеризуется быстрым подъемом, довольно острой вершиной и наличием дополнительных волн на нисходящей части кривой. В старших возрастных группах такая картина наблюдается в единичных случаях. Реографическая кривая у пожилых и старых отличается медленным подъемом с закругленной вершиной, часто аркообразной формы. Наряду с этим наблюдается сглаженность или отсутствие дикротической волны на нисходящей части реограммы. Расположение ее соответствует верхней или средней части кривой, тогда как у молодых людей — обычно нижней трети.

По наблюдениям О. В. Коркушко (1969), с увеличением возраста снижается РИ. В области левого предплечья его средняя величина в 20—29 лет составляет (1,41 ±0,05), в 60—69 лет — (1,25±0,03), в 70—79 лет— (1,23±0,38) Ом. Сокращается интервал Qx и деформируется форма кривой, что свидетельствует о существенном возрастном снижении эластичности сосудов.

При анализе реограмм, зарегистрированных с верхних и нижних конечностей, в последних выявлены более выраженные изменения. Так, РИ в области левого предплечья в исходном состоянии у лиц 24—35 лет равняется (1,10±0,07), 60—69 лет— (0,97+ ±0,07), 70—79 лет—(0,92±0,14) Ом. На левой голени соответственно—(1,12±0,10), (0,88±0,10), (0,84±0,10) Ом. Наши данные в этом отношении согласуются с исследованиями, О. В. Коркушко (1967), полученными при изучении гемодинамики у людей с физиологическим старением.