Ус А. Д. - Бальнеотерапия и возраст (клинико-физиологический аспект)

Так как РИ отражает кровенаполнение, то разница в его снижении для нижних и верхних конечностей свидетельствует о возрастном уменьшении их васкуляризации. Различие РИ, записанных с нижних конечностей, у лиц в 70—79 лет более выражено,, чем в 60—69. С возрастом несколько снижается эластичность сосудов мышечного типа, о чем свидетельствуют изменения интервала Qx. Для левой руки в 24—35 лет он равняется (0,21 ±0,006), в 60—69 лет— (0,17±0,005), в 70—79 лет— (0,16±0,004) с. Для левой ноги (0,26±0,05), (0,22±0,007) и (0,20±0,007) с.

Таким образом, результаты наших исследований и данные литературы (Коркушко, 1968; Саркисова, Коркушко, 1972; Чеботарева, Глуходед, 1976; Гусейнова, Султанова, 1976; Chebotarev, Korkushko, 1978) свидетельствуют о неодинаковой выраженности возрастных изменений сердечно-сосудистой системы на ее разных уровнях. Иными словами, установлено, что аппарат кровообращения стареет гетерохронно.

Тонким индикатором сосудистой реактивности является изменение кожной температуры (Рудейко, 1965; Ус, 1976; Феннель, Моор, 1972; Marriq, 1978), которая в значительной степени определяет интенсивность кровенаполнения. В настоящее время можно считать установленным, что центром терморегуляции является гипоталамус (Минц, 1966; Слынько, 1973; Hensel, 1973; и др.).

Переключение сигналов от терморецепторов на центры гипоталамуса вызывает распространенные сдвиги в организме, прежде всего в кровераспределении и обмене веществ, поддерживающих температурный гомеостаз (Лихтенштейн, 1960; Турина, 1964; и др.).

У здоровых лиц молодого и зрелого возрастов температура кожи довольно стабильна. Данные об этом у людей старших возрастов в литературе разноречивы, а часто и противоречивы. Их оценка крайне затруднена, поскольку авторы приводят абстрактные сведения о числе обследованных лиц, их возрасте, состоянии здоровья, методах исследования, способах обработки материала.

По данным ряда исследователей (Турина, 1964; Михайлова-Лукашева, 1965; Феннел, Моор, 1972), с возрастом температура кожи неравномерно снижается, что связано с замедлением обменных процессов. Ее статистически значимое уменьшение отмечается во многих областях тела, хотя более выражено в дистальных отделах конечностей (Титаренко, 1967, 1969; Ус, 1976).

Таблица 2. Характеристика исходных показателей кожной температуры конечностей у практически здоровых людей разного возраста, °С (М-\-т)

Результаты измерений кожной температуры обследованных нами лиц представлены в табл. 2, из которой видно, что у лиц пожилого и старческого возрастов сглаживаются различия кожной температуры в проксимально-дистальных отделах конечностей. Подобные изменения отмечены в исследованиях М. П. Тита-ренко (1967).

У лиц старших возрастных групп температура кожи иногда имеет некоторую тенденцию к повышению, что обусловлено снижением функциональной активности диэнцефальной области, ответственной за терморегуляцию. Наши данные не противоречат исследованиям других авторов, так как это повышение не является статистически достоверным, и нарушения центральных механизмов регуляции могут проявляться как в виде повышения, так и снижения кожной температуры. Большая вариабельность и ее индивидуальные колебания у лиц пожилого и старческого возрастов вызваны недостаточностью терморегуляции в связи с ухудшением периферического кровообращения.

Трофическая роль сердечно-сосудистой системы реализуется с помощью капиллярного кровообращения, поэтому изучение последнего важно для понимания механизма возрастных изменений деятельности сосудистой системы.

При изучении кожной микроциркуляции у лиц старших возрастных групп установлены определенные ее изменения (Коркушко, Саркисов, 1976; Ступина, Саркисов, 1978), в основном — спастико-атоническая и спастическая формы капиллярных петель.

Наряду с этим у людей старше 60 лет часто улавливается аневризматическое расширение переходного колена. Нередко встречаются зоны «плешивости» — участки, лишенные капилляров. В старших возрастах статистически достоверно снижена плотность функционирующих капилляров на единицу площади кожной поверхности: для пальцев рук — 9,9+1,09, для пальцев ног—11,0±0,49, что связано с облитерацией просвета капилляров и выключением их из кровообращения (Подрушняк, Власен-ко, 1965; Саркисов, Коркушко, 1972; Коркушко, Саркисов, 1976; Sousa, Several, 1962). Можно считать, что для лиц старших возрастов характерен замедленный, зернистый капиллярный кровоток, в отдельных случаях сменяющийся стазами.

Интересно было проанализировать реактивность кожных капилляров при пробе с пережатием (проба Lange). Как известно, в норме время остаточного капиллярного кровотока равно 30 с, а время притока — до 6 с. Мы установили, что у пациентов старшего возраста еще в исходном состоянии время остаточного капиллярного кровотока и притока более пролонгировано, чем у молодых людей. Так, у обследуемых контрольной группы время остаточного кровотока составляет (32,9+3,44) с, время притока — (4,7+0,68), у лиц старших возрастов время оттока—(123,7+ +27,88), притока— (25,9+4,94) с.

Итак, с возрастом общий уровень капилляризации тканей снижается. В норме, по данным А. Я. Кузьмичева (1956, 1965), К- Г. Саркисова (1968, 1976), М. Ф. Сиротиной (1977), у здоровых молодых людей индекс открытых капилляров соответствует 50—68 %. Вместо с тем с увеличением возраста обследованных мы наблюдали более высокий показатель индекса открытых капилляров. Так, для мужчин в 60—69 лет он равен (75,44±1,83), для женщин этого же возраста—(70,46±1,26), в 70—79 лет-(76±1,7) %. В контрольной группе— (59,27+2,46) %. Таким образом, если у молодых людей есть еще резерв капилляров, то у пожилых и стариков он чаще всего почти исчерпан.

Обнаружено, что изменения микроциркуляции в нижних конечностях выражены в большей степени, чем в верхних. Это в свою очередь является одной из причин развития выраженных трофических нарушений в нижних конечностях, так часто наблюдаемых у людей пожилого и старческого возрастов. Следует подчеркнуть, что наряду с инволютивными изменениями капиллярного кровообращения в процессе старения также формируются новые приспособительные реакции (увеличение межкапиллярных анастомозов, замедление капиллярного кровотока), направленные на поддержание определенного уровня кровоснабжения при сокращении числа функционирующих капилляров.

Установлено, что изменения капиллярного кровообращения (Кучер, 1975) не носят каких-либо специфических черт. При физиологическом старении, гипертонической болезни, атеросклеро-тической гипертензии наблюдаются одни и те же морфофункцио-нальные изменения капилляров. Разница лишь в большей или меньшей степени их выраженности, частоте выявляемости.

Таким образом, сердечно-сосудистая система в процессе старения претерпевает ряд изменений.

Несколько повышается артериальное давление, что связано с потерей эластичности крупных артериальных стволов и увели чением периферического сосудистого сопротивления.

Изменения сердечно-сосудистой системы носят неравномер ный характер и наиболее выражены со стороны сосудов нижних конечностей.

Нарушается кожная микроциркуляция, уменьшается коли чество функционирующих капилляров, что снижает кровоснабже ние тканей.

Наряду с инволютивными изменениями сердечно-сосудистой системы появляется ряд изменений периферической гемодинами ки, которые носят компенсаторно-приспособительный характер и направлены на поддержание оптимального уровня функциониро вания физиологических систем.

Несомненно, развивающиеся возрастные функциональные и структурные изменения сердечно-сосудистой системы и нейрогу-моральной регуляции в значительной степени определяют характер ответных реакций на бальнеологические воздействия.

Глава 3 Клиническая характеристика обследованных лиц и методы исследования

Физические методы лечения, в том числе и бальнеотерапия, играют значительную роль в профилактике и лечении возрастных изменений нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, а также атеросклероза. Однако их влияние на сердечно-сосудистую систему лиц пожилого и старческого возрастов изучали немногие авторы и преимущественно на больных, страдающих сосудистыми и другими заболеваниями. Между тем наличие возрастных изменений в регуляции и функционировании аппарата кровообращения делает неправомочным механический перенос на организм пожилых и старых людей результатов, полученных под влиянием бальнеофакторов в молодом, зрелом и среднем возрастах.

Актуальность геронтологического направления в физиотерапии обусловлена демографическими сдвигами в сторону «постарения» населения, в результате которых постоянно увеличивается число людей старших возрастов, нуждающихся в медицинской помощи. Следует подчеркнуть, что среди больных старших возрастных групп, прибывающих на курорты, 81—90 % составляют лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Сидоренко, 1963; Мельничук и др., 1972; Рыжов, 1974; Бадалов, 1977; Mattern, 1977). У больных в возрасте 60—69 лет в 54,9 % случаев отмечается в той или иной степени выраженная сосудистая патология, после 70 лет этот показатель достигает 75 %. Однако для больных пожилого возраста выбор санаторно-курортного лечения нередко затруднен частым сочетанием возрастных изменений функционирующих систем с атеросклеротическим процессом и другими видами патологии. Кроме того, снижение у них активности компенсаторно-приспособительных реакций на воздействия внешней среды усложняет проведение активной курортной терапии (Коркушко, 1970; Чеботарев, 1970; Маньковский, Вайншток, 1970). Особое значение в этих условиях приобретает использование бальнеофакторов во внекурортной обстановке.

В результате комплексного изучения старения различных органов и систем у практически здоровых людей пожилого и старческого возрастов (Чеботарев и др., 1965) показано, что на первый план выступают изменения сердечно-сосудистой системы по времени развития и степени выраженности. Возникающие в ней с возрастом приспособительные механизмы несовершенны и поломка их, следовательно, вполне реальна. Бальнеофакторы (термический, гидростатический, химический), несомненно, являются достаточно серьезной нагрузкой, способной вызвать срыв регуляторных систем при неадекватных дозировках. Следовательно, бальнеотерапию по поводу любого заболевания лицам старших возрастов необходимо проводить при строжайшем контроле сердечно-сосудистой системы.

Функциональное состояние периферического кровообращения, которое занимает определенное место в общей гемодинамике и является первичным звеном в механизме действия бальнеопроце-дур, не изучено для старших возрастных групп. Вместе с тем это звено системы кровообращения при старении организма претерпевает значительные функциональные, структурные и биохимические изменения (Саркисов, 1968; Коркушко, 1969; Рудая, 1971; Межиборская, 1975; Ступина, 1976; Ступина, Саркисов, 1978; Галетти и др., 1972). Поскольку направленность и интенсивность возникновения сосудистых реакций у здоровых и больных лиц пожилого и старческого возрастов при бальнеологических воздействиях различны, необходимо изучать возрастные особенности кровообращения (артериального давления и сосудистого тонуса) у практически здоровых пожилых и старых людей.

Все сказанное свидетельствует о важности и значимости дифференцированного исследования физиологического диапазона реакций периферического отдела гемодинамики при бальнеовоздействиях. Надо полагать, что такое систематизированное изучение позволит определить значение бальнеотерапии и разработать научно обоснованные рекомендации для гериатрии.

При подборе пациентов учитывали, что у пожилых и старых людей часто встречается комплексная патология, выражающаяся в виде распространенного атеросклероза, гипертонической болезни, поражении опорно-двигательного аппарата и других заболеваний. В связи с этим проводили строгий отбор практически здоровых лиц, по состоянию здоровья приближающихся к физиологически стареющим. С этой целью в стационаре Института геронтологии АМН СССР обследовали 100 человек. В возрастные группы 60—69 и 70—79 лет включили по 40 человек. В качестве контрольной группы наблюдали 20 человек 24—35 лет, не предъявлявших никаких жалоб на здоровье и в прошлом не перенесших заболеваний, которые могли бы впоследствии сказаться на функциональном состоянии сосудистой системы. Жалобы наших обследуемых сводились, как правило, к общей слабости (77,5 %), быстрой утомляемости (45 %), снижению работоспособности. Лица старческого возраста нередко отмечали зябкость, особенно ног, иногда периодические боли в суставах, пояснице при перемене погоды. Ухудшение памяти (в основном на текущие события при .достаточной сохранности ее на далекое прошлое) отмечено у 32 человек. Расстройство сна (трудное засыпание, бессонница, прерывистый сон) выявлено в 51,3 % случаев, у такого же количества лиц установлена раздражительность, плаксивость. Головная боль нелокализованного характера наблюдалась у 21 человека, подчас — мимолетные головокружения при резких переменах положения тела и поворотах головы (18), преходящий шум в голове (11). У 14 пациентов обнаружены незначительные погодные периодические боли в области сердца ноющего и колющего характера без иррадиации. Одышка в состоянии покоя ни у кого не отмечалась.

Объективно общее состояние обследованных удовлетворительное. Многие выглядели моложе своих лет или соответственно возрасту. Все сохранили физическую активность, контактность, эмоциональную устойчивость. Большинство из пожилых лиц периодически продолжали работать на общественных началах в различных учреждениях.

Старые люди были трудоспособны в пределах личного обслуживания и ведения домашнего хозяйства. Визуально кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета; нередко отмечались пигментные пятна на коже лица, груди, кистях. Пульс на лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения (от 50 до 79 уд/мин). У обследованных нами лиц артериальное давление колебалось в следующих пределах: систолическое -120—150; диастолическое — 70—85 мм рт. ст. Границы сердечной тупости смещены влево на 0,5—1 см за счет расширения левого желудочка. При этом видимой разницы в увеличении размеров сердца у стариков и пожилых людей не отмечено. Это подтверждено и данными рентгенологического исследования. Так, у пожилых лиц рентгенологическая картина сердца и магистральных сосудов следующая: конфигурация тени сердца обычная, поперечник его увеличен незначительно у 47 человек, умеренно — у 33 человек, пульсация ритмичная, средней амплитуды, аорта несколько уплотнена и удлинена у 38, умеренно — у 39, у 4 человек изменений не выявлено. В старческом возрасте также более выражено снижение тонуса сердечной мышцы, уплотнение, часто с наличием признаков обызвествления дуги аорты, ее разворот. Увеличение длины и ширины аорты, а также ее восходящей части и объема сердца у пожилых и старых людей выражено больше, чем у молодых.

Скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов, измеренная артериопьезографически, не превышала 8—9—10 м/с, что свидетельствует об умеренном уплотнении артериальных сосудов. При аускультации сердца у некоторых пациентов первый тон у верхушки приглушен, часто выслушивается систолический шум, который приводится на аорту. У части лиц в этой точке выявлялось усиление второго тона. Мы не расцениваем эти аускультативные данные как патологические, а относим за счет возрастных инволютивных процессов, приводящих к известному склерозированию и даже некоторому обызвествлению митрального и аортального клапанов, а также к относительной недостаточности их в результате увеличения левого желудочка.

Электрокардиографические показатели существенно не отличаются от общепризнанных нормативов. У наших обследованных регистрировался синусовый ритм, электрическая ось у большинства отклонена влево. Из возрастных особенностей отмечаются лишь незначительное уширение зубца Р и комплекса QRS, а также снижение амплитуды зубца Т, преимущественно в грудных отведениях. Аналогичные изменения у практически здоровых людей пожилого и старческого возрастов находили К. М. Морозов (1963; 1966), О. В. Коркушко (1965; 1969), К. Жаманкулов (1973) и М. Morpurgo (1958). Инволютивными процессами в миокарде левого желудочка и его гипертрофией объясняется уширение комплекса QRS. Перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно — ослабленное дыхание с удлиненным выдохом. Выраженность этих данных нарастает с возрастом.

Рентгенологически у пожилых людей, как правило, умеренно выражена эмфизема легких, корни плотные, четкие, тяжистые, купола-диафрагмы подвижные в пределах 2,5—3 см, синусы свободные. У стариков выраженность эмфиземы легких нарастает, выявляются признаки пневмосклероза в прикорневых зонах, подвижность куполов диафрагмы часто ограничена до 2 см, корни легких более уплотнены, тяжистость увеличена. Таким образом, рентгенологические и клинические данные свидетельствуют об умеренных возрастных изменениях легких (возрастная эмфизема).

Органы брюшной полости, насколько удается выяснить из расспроса и объективного исследования, без особенностей. Однако у многих старых людей наблюдается склонность к запорам, при пальпации кишечника выявляется некоторое спазмирование сигмовидной кишки. Периферических отеков, пастозности голеней ни у кого из них не отмечается. У большинства пожилых и старых лиц обнаруживаются не резко выраженные изменения опорно-двигательного аппарата в виде остеохондроза позвоночника без клинических проявлений, что подтверждается и рентгенологически.

Изменения нервной системы носят характер начальной атеросклеротической энцефалопатии. Необходимо отметить, что астеническое состояние (быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ослабление памяти, нарушение сна) объясняется неустойчивостью сосудистого тонуса и проявлениями незначительной хронической недостаточности мозгового кровообращения на почве начальных атеросклеротических изменений церебральных сосудов. Снижение возможности адаптационных механизмов нейрососудистого аппарата при старении и начальных степенях атеросклероза, по-видимому, обусловливает появление таких симптомов, как головная боль, головокружение, шум в ушах (Минц, 1967; Сидорко и др., 1972; Маньковский, Лизогуб, 1976; Krug, 1976; Mankovsky, Mints, 1978).

Глазное дно обследовано у 67 человек, из них у 31 не найдено патологии; у 20 обнаружено начальная катаракта обоих глаз; у 16 - ангиосклероз сетчатки. Лор-органы соответствуют возрастной норме. Состав периферической крови и мочи без особенностей. Содержание холестерина колеблется от 150 до 340 мг %, лецитина — от 170 до 340 мг %, лецитин-холестериновый коэффициент составляет 0,9—1,2. Протромбиновый индекс в пределах 76—102 %.

На основании клинико-инструментальных наблюдений отклонений в деятельности внутренних органов не обнаружено. Данные электрокардиографии, рентгеноскопии органов грудной клетки соответствуют показателям общепринятых норм для этого возраста.