MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Жданов В. М., Ершов Ф. И. - Укрощение строптивых: рассказы о вирусах и вирусологии

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Ответим сначала на последний вопрос: меры личной и общественной гигиены весьма нужны и полезны как вообще, так и применительно к гриппу. Человек, развитый физически и соблюдающий правила гигиены, легче перенесет грипп, нежели хилый и физически слабый человек, игнорирующий элементарные гигиенические меры, да к тому же и отравляющий себя табаком и алкоголем. Столь же справедливо, что в помещениях грязных, запачканных, с плохой вентиляцией болезни дыхательных путей, включая грипп, развиваются чаще, чем в помещениях, гигиенически совершенных. Об этом неустанно твердит санитарное просвещение. И все же эти меры общественной и личной гигиены не в состоянии существенно повлиять на развитие эпидемий и пандемий гриппа.

Работники здравоохранения нередко упрекают ученых в недостаточной концентрации усилий, направленных на решение проблемы эффективной профилактики гриппа, а научные работники в свою очередь упрекают практических врачей в медленном внедрении противогриппозных средств и плохой организации борьбы с гриппом. Вероятно, правы и те, и другие, потому что можно и нужно более эффективно проводить исследования, можно и должно улучшить организацию борьбы с гриппом.

И все же проблема гриппа пока еще не слишком близка к радикальному решению. Несмотря на громадный прогресс в изучении гриппа, мы многого еще не знаем и многого не умеем. Мы не знаем, откуда и как появляются новые пандемические вирусы гриппа. Изложенные гипотезы более или менее достоверно объясняют факты, но мы не можем сказать, какой, когда и где появится новый (или вернется старый) пандемический вирус гриппа. Поэтому мы не можем заранее подготовиться к пандемии, защитив население от вторжения нового вируса.

Далее, мы следуем по пятам антигенного дрейфа, но не можем предсказать, в каком направлении он будет развиваться. Поэтому, как бы ни совершенствовали мы вакцины, они всегда будут давать частичный эффект, потому что новый эпидемический вирус оттого-то и вызывает эпидемию, что он в той или иной мере преодолевает иммунитет, вызванный его предшественниками. А мы ведь из этого предшественника делаем вакцину, иммунитет от которой всегда слабее, чем иммунитет от естественной инфекции.

Не следует преуменьшать и материально-организационные трудности. Для того чтобы эффективно предупредить эпидемическую волну гриппа, необходимо привить не менее 70% населения. При этом вакцина из нового штамма (дрейф-варианта) должна быть изготовлена в короткий срок •— с апреля по октябрь, т. е. за 4—6 мес, а затем в течение 2—3 нед должны быть проведены массовые прививки. В масштабе любой страны эта задача в настоящее время невыполнима из-за громадного количества требуемого ценного пищевого сырья (куриные яйца) и производственных мощностей. При этом следует еще найти технологическое решение даже тех вопросов, которые принципиально решены наукой (вакцины для детей и пожилых лиц, отягощенных хроническими болезнями). Количество яиц (куриных эмбрионов), необходимое для выполнения такой грандиозной задачи, не хочется даже называть — столь оно велико. Требуется перейти на культуры тканей, а это - - самостоятельная задача не только научная, но и экономическая, связанная с необходимостью массового производства химически чистых и дорогостоящих составных частей сред для культивирования тканей и размножения в них вирусов.

Что же все-таки делать?

Мы назвали три главные причины, почему проблема гриппа не может быть в настоящее время и в ближайшие годы решена радикально. Но это вовсе не означает, что следует опустить руки. На очереди - - вполне реальные для выполнения задачи, а в перспективе — радикальное решение проблемы в целом. Поговорим в заключение о том и о другом.

Одной из неотложных задач, которые необходимо решать уже сейчас, является защита от гриппа контингентов повышенного риска • - детей дошкольного возраста и лиц преклонного возраста, страдающих хроническими болезнями, преимущественно дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы. Такие средства уже созданы — субъединичные вакцины, специфические и неспецифические средства химиотерапии гриппа. Как уже упоминалось, субъединичные вакцины содержат очищенные препараты гемагглютинина и нейраминидазы и обладают слабой реактогенностью, т. е. прививки ими должны легко переноситься детьми и людьми с ослабленным здоровьем. Мы намеренно говорим «должны», так как имеющиеся образцы этих препаратов еще не всегда удовлетворяют этому требованию. Технология их производства также требует усовершенствования или даже разработки заново, так как в ходе очистки иммунизирующих белков происходят большие потери и вакцина становится чрезвычайно дорогой. Желательна также замена куриных эмбрионов культурами тканей с целью экономии ценного пищевого продукта — яиц. Таким образом, хотя получение субъединичной вакцины принципиально решено, предстоит еще немалая работа, пока этот препарат будет производиться в достаточном количестве и найдет должное применение.

Говоря о вакцинации детей дошкольного возраста, мы не отбрасываем возможности применения живых вакцин, приготовленных из ослабленного вируса. Попытки приготовить их, в частности для перорального введения, неоднократно предпринимались. К сожалению, до сих пор не удалось получить стандартных препаратов с ничтожной реактогенностью и высокой иммуногенностью. Здесь еще более уместны замечания, сделанные ранее о живых вакцинах для иммунизации взрослых.

Что касается средств специфической терапии (ремантадин) и профилактики бактериальных осложнений (антибиотики), здесь главное зависит от знания и опыта лечащих врачей.

Следующей задачей, также вполне реальной, является защита максимального количества населения от гриппа методами иммуно- и химиопрофилактики. Естественно, речь пойдет в первую очередь о работающих и детях школьного возраста. Существующие в настоящее время два варианта инактивированных вакцин — центрифужная (очистка и концентрация вируса производится в ультрацентрифугах) и хроматографическая (вирус очищают и концентрируют на хроматографических колонках с крупнопористым стеклом) вполне удовлетворяют требованиям международных стандартов и заслуживают самого широкого применения. Требуется лишь завершить клинические исследования по применению их у детей — сначала с 5-го класса школ, а затем и младшим школьникам, так как именно с детей школьного возраста часто начинаются эпидемии гриппа. Следует также выработать четкую тактику применения этих вакцин: либо обеспечить защиту названных контингентов населения, либо пытаться тотально иммунизировать 70—80% населения больших городов, добиваясь ликвидации в них эпидемий.

Первая задача нам представляется более реальной, учитывая трудности (и сырьевые, и производственные) приготовления достаточного количества вакцин этого типа. Здесь также крайне желательна разработка методов приготовления инактивированных вакцин с использованием культур тканей. Впрочем, использование культур тканей требует больших количеств химических ингредиентов (аминокислоты, основания, витамины) высокой степени химической чистоты, и нужно еще подсчитать, что выгоднее экономически — производить их в громадных количествах или построить несколько десятков новых птицефабрик.

Несмотря на явные преимущества инактивированных вакцин живые противогриппозные вакцины продолжают сохранять свое значение, и более того, ими вакцинируются больше населения, чем инактивированными. Причина этого в дешевизне и более рациональном использовании сырья. Из одного куриного эмбриона можно изготовить 2—3 дозы инактивированной вакцины (а субъединичной в 5—8 раз меньше!), живой вакцины — 4—5 доз. Таким образом, живые гриппозные вакцины гораздо более экономичны, чем инактивированные или субъединичные. К сожалению, они все еще нестандартны по причинам, о которых мы уже писали раньше. В частности, далеко не всегда удается избежать высокой реак-тогенности живых вакцин, граничащей с легким заболеванием гриппом, а у некоторых лиц вирус не вызывает развития иммунитета.

Этих недостатков лишены инактивированные вакцины, так как каждый вакцинированный получает подкожно строго дозированное количество антигена. Поэтому необходима дальнейшая работа над стандартизацией препаратов живых вакцин, применяемых детям и взрослым, а также над совершенствованием методов их применения, так как закапывание вакцины в нос пипеткой — далеко не совершенный и не слишком эстетичный метод применения, особенно когда одна и та же пипетка используется многократно, а проглатывание живой вакцины детьми дает еще менее стандартные результаты. Говоря о вакцинации против гриппа как основном средстве его профилактики, следует еще раз напомнить о необходимости четкой организации службы слежения за изменчивостью вируса гриппа. Схему этой работы, начиная от определения актуальных штаммов на ближайший сезон до получения вакцинальных штаммов и организации производства вакцины и прививок, мы уже описали. К сожалению, она далеко не идеальна, не всегда четко соблюдается; в результате эффективность применяемых вакцин значительно снижается.

Заслуживает дальнейшего расширения применение ремантадина как для раннего лечения больных гриппом, так и для профилактики заражения лиц, окружающих заболевшего гриппом. Это — существенный дополнительный резерв повышения эффективности профилактики гриппа. Что касается средств предупреждения и лечения осложнений гриппа, вызываемых бактериями, населяющими дыхательный тракт человека, то здесь современная медицина вооружена мощным арсеналом антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении любой бактериальной инфекции.

Итак, мы располагаем разнообразными средствами профилактики и лечения гриппа — вакцинами, химио-терапевтическими препаратами, интерфероном. И все же даже при самом широком их применении пока не удается радикально решить проблему гриппа. Более того, мы еще не научились существенно снижать волны развивающихся эпидемий, не говоря уже об их предупреждении не только в масштабе страны, но и в масштабе большого города. И это — несмотря на то, что размах и широта комплексных мер профилактики гриппа в нашей стране велики, и с нами не может сравниться ни одна другая страна в мире. Иными словами: грипп остается пока неуправляемой, неконтролируемой инфекцией.

Перспективы борьбы с гепатитами

Мы уже говорили, что по числу заболеваний гепатиты занимают теперь 2-е место после гриппа, а по опасности намного превосходят его. Гепатиты вызываются тремя основными вирусами, названными А, В и ни А, ни В. В отличие от других даже менее важных вирусов серьезное изучение вирусов гепатита было начато сравнительно недавно. Из табл. 2 видно, что если вирус, вызывающий гепатит А нашел свое место среди маленьких пикорнавирусов, то вирус гепатита В до сих пор относится к группе неклассифицированных, а вирусы ни А, ни В, по-видимому, самые мелкие из известных вирусов, вообще еще так мало изучены, что их рано помещать в таблицу.

Почему так получилось? Дело в том, что обычные методы культивирования и основные лабораторные животные (мыши, кролики, морские свинки) оказались для них непригодны. В результате длительных поисков выяснилось, что для вируса гепатита А подходящие лабораторные животные — обезьяны. Благодаря экспериментам на обезьянах в 1973 г. удалось открыть и изучить этот вирус. Теперь появилась надежда на создание эффективной вакцины против гепатита А.

Что касается гепатита В — самого тяжелого из всех и наиболее склонного к хроническому течению, то инак-тивированная вакцина против него недавно создана в Советском Союзе и в настоящее время проходит всесторонние испытания. Поскольку гепатит В является чисто человеческим заболеванием, то источником вируса является плазма многочисленных носителей этого вируса (напомним, что в мире их сейчас насчитывается более 200 млн). Параллельно делаются небезуспешные попытки получить вакцину с помощью генно-инженерных манипуляций: ДНК этого вируса помещают в бактерии, которые начинают синтезировать нужные вирусные белки.

Можно ли дальше совершенствовать оружие?

Среди повсеместно распространенных вирусных болезней, профилактика которых может быть эффективной с помощью вакцинации, можно было бы назвать еще несколько инфекций — краснуху, паротит, ветрянку, а также парагрипп, аденовирусные, коронавирусные инфекции и др. Для некоторых из них уже получены вакцины, для остальных (за исключением парагриппа) получение вакцин не представляет принципиальных трудностей. Однако вряд ли целесообразно обременять организм множеством прививок, аллергизирующих организм, каждая из которых может иметь побочные действия. Следует также помнить, что большинство их приходится на детский возраст, когда физиологические системы организма, включая иммунную, еще развиваются, и перегрузка их нежелательна. Поэтому из так называемых малых вирусных инфекций заслуживает внимания в смысле прививочной профилактики только краснуха, так как, будучи перенесена в первом триместре беременности, она приводит к тяжелым уродствам плода. Такая вакцина должна быть стандартизирована, а тактика ее применения строго регламентирована.

Что касается остальных вирусов, то следует изучить возможность применения мультивалентных вакцин. Эта задача уже сейчас актуальна, так как ребенка прививают против туберкулеза, оспы, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита. Этот список нередко дополняется вакцинацией против паротита, брюшного тифа, паратифов, клещевого энцефалита, желтой лихорадки и других инфекций местного значения, а также прививками против гриппа. Опыт применения комплексной вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша показывает целесообразность введения в состав вакцины нескольких антигенов. Однако применяющиеся в СССР и за рубежом препараты этого типа далеки от совершенства, так как наряду с нужными антигенами они содержат много вредных балластных веществ, вызывающих побочные реакции и аллергизирующих организм. Поэтому в обозримом будущем следует стремиться к получению мультивалентных вакцин, содержащих 12—15 химически чистых антигенов наиболее распространенных возбудителей вирусных и бактериальных инфекций. Современные биохимические методы уже сейчас позволяют получить такие препараты, хотя их внедрение в производство потребует дополнительных усилий, чтобы сделать его рентабельным.

Целесообразность концетрации усилий вирусологов разных стран на получении мультивалентных химических вакцин вытекает из следующих соображений. В настоящее время применяются как инактивированные, так и живые вакцины. Ценность последних хорошо иллюстрируется результатами вакцинации против полиомиелита и кори, а также гриппа. И тем не менее применение всякой живой вакцины несет в себе элементы риска, так как отдельные организмы реагируют на введение вакцины как на тяжелую инфекцию. Осложнения, вплоть до смертельных исходов наблюдаются во время прививок против бешенства, оспы, кори и даже полиомиелита. Есть, однако, еще одно соображение. Введение чужеродной нуклеиновой кислоты нежелательно еще и потому, что оно может привести в действие факторы, приводящие к интеграции чужеродного генетического материала в клеточные геномы (вспомним онкогенные вирусы) и развитию аутоиммунных заболеваний. Поэтому при всех условиях следует предпочесть строго дозированное введение химически чистого белка антигена. Говоря о далекой перспективе создания «универсальной» гриппозной вакцины, содержащей антигены всех возможных эпидемических вирусов, вряд ли можно предполагать, что такая вакцина будет представлять собой смесь соответствующих вирусов. Речь может идти только о смеси химически чистых антигенов, свободных от балластных белков.

Не исключено, что грипп и другие острые вирусные болезни — это лишь «вершина айсберга», хорошо видимая и легко поддающаяся учету. Главное же скрыто под водой. Одной из задач будущего является выяснение удельного веса скрытых, дремлющих инфекций, возможности их вертикальной (от родителей — детям) передачи, разработки эффективных способов их диагностики. Можно предположить, что для лечения этих болезней наиболее полезными окажутся не вакцины, а интерферон и химиотерапевтические препараты.

Еще раз о вакцинах, химиопрепаратах и интерфероне

Мы до сих пор вели речь о вакцинации как об основной стратегии борьбы с наиболее распространенными вирусными инфекциями. В этой стратегии должно найти место и применение химиотерапевтических препаратов, тем более что первые эффективные средства терапии уже получены. Их химиотерапевтическая активность, как вы уже знаете, оказалась высокоспецифической: так, ремантадин активен в отношении вируса гриппа А, но не В. Разнообразие генетического материала у вирусов и разные механизмы репродукции позволяют предположить, что и в дальнейшем новые химиотерапевтические препараты будут обладать узконаправленной активностью. Необходимость длительного применения для получения профилактического эффекта также уменьшает профилактическую ценность препаратов. Поэтому в стратегии борьбы с вирусными инфекциями главное применение эти препараты найдут в лечении, а не профилактике вирусных инфекций. Это ничуть не умаляет их ценности, учитывая, что многие вирусные инфекции (энцефалиты, геморрагические лихорадки) являются тяжелыми болезнями и даже наиболее легкие из них (например, грипп) чреваты тяжелыми осложнениями.

Применение интерферона и химиопрепаратов приобретает особое значение не только в тех случаях, когда вакцинация неприменима, например когда вспышка уже началась или человек уже заразился, но еще большее значение эти препараты приобретают при тех вирусных инфекциях, против которых вакцины еще не созданы (цитомегалия, гепатит) или практически не могут быть созданы. Вспомним хотя бы острые респираторные заболевания, вызываемые более чем 150 различными вирусами. Поэтому поиск новых препаратов, эффективных против вирусов, до сих пор остающихся безнаказанными, является важной задачей ближайщего будущего.

Вакцинопрофилактика и химиотерапия таким образом являются и останутся основными направлениями стратегии борьбы с наиболее распространенными и тяжелыми вирусными инфекциями. Мы видели, что число их вряд ли превысит десяток. Известно, однако, что человека поражают несколько сот вирусов разной степени патогенно-сти. Их можно разбить на две группы: вирусы, распространенные повсеместно, и вирусы местного значения. К первым, кроме возбудителей острых респираторных заболеваний, следует отнести многочисленные энтерови-русы, реовирусы, ротавирусы, ответственные за массовую заболеваемость вирусными гастроэнтеритами. Подсчитано, что через организм ребенка от рождения до юности проходят многие десятки вирусов. Одни из них вызывают болезни с поражением дыхательных, пищеварительных путей, нервной системы, внутренних органов, другие -- вызывают скоропреходящие лихорадочные заболевания, третьи • - бессимптомную инфекцию с иммунным ответом. Одни и те же вирусы, вызывающие обычно спорадические заболевания, иногда являются причиной обширных эпидемических вспышек, заболеваний с неврологическим синдромом или поражением мышц. Так было несколько лет назад в Болгарии, где развилась вспышка полиомиелитоподобных заболеваний, вызванная энтеровирусом 71-го серотипа; этот вирус обнаруживался и Bi Москве, преимущественно у здоровых носителей.

Вторую группу составляют еще более многочисленные арбовирусы и другие вирусы — возбудители природно-очаговых инфекций, число которых достигает несколько сотен, передающиеся преимущественно членистоногими, а иногда непосредственно от животных носителей вируса, как это имеет место с некоторыми формами геморрагических лихорадок. Это — природно-очаговые болезни, при которых хранителями вирусов являются дикие, а иногда домашние животные, насекомые, клещи. Привязанность этих заболеваний к определенным ареалам зависит от многих условий. Некоторые из этих вирусов имеют громадные ареалы, например вирусы лихорадки денге, желтой лихорадки, клещевых и комариных энцефалитов. В других случаях их ареалы более ограничены. Стретегия борьбы с ними может быть разной. Нередко это — вакцинация и индивидуальная защита от переносчиков — клещей, комаров, москитов и других насекомых.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru