MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Жданов В. М., Ершов Ф. И. - Укрощение строптивых: рассказы о вирусах и вирусологии

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Однако грипп передается не только при кашле и чиханье больного, но и при разговоре. Комната, где находится больной гриппом, наполнена мельчайшими капельками слизи, содержащими вирус, и даже периодическое ее проветривание (больной в это время должен находиться в соседней комнате) не освобождает воздух квартиры от постоянно поступающего вируса. Поэтом} во время эпидемий гриппа им часто заболевают все или большинство членов семьи. В настоящее время, когда появились средства химиопрофилактики гриппа стала возможной защита от заболевания людей, окру жающих больного гриппом.

Лечение гриппа может быть этиотропным, патогенети ческим и симптоматическим. Этиотропное лечение — это лечение, направленное на причину — вирус гриппа Специфически действует на вирус гриппа препарат ре мантадин. В первые часы болезни он может приостановить развитие гриппозной инфекции. Будучи применен на 1 — 2-й день болезни, он может облегчить ее течение. Более позднее применение обычно не приносит успеха. К эт тропным средствам относится также виразол, но этот препарат менее эффективен и его целесообразно при нимать в комбинации с ремантадином по предписанию врача. Для лечения гриппа используют интерферон, применение которого целесообразно лишь в самом начале болезни, когда организм больного еще не начал вырабатывать свой интерферон.

Патогенетическая терапия позволяет облегчить течение болезни на основании знания механизмов ее развития. Лишь врач, знающий особенности течения болезни у данного пациента, может назначить правильное патогенетическое лечение. К средствам патогенетической терапии относятся также антибиотики и химиотерапевтические препараты, применяемые для профилактики и лечения бактериальных осложнений гриппа.

Симптоматическая терапия имеет целью облегчить страдания и неприятные ощущения больного. Для этого используют обезболивающие средства (по назначению врача), чай с сахаром, подкисленный лимоном и др. Из рациона больного должны быть исключены жирные блюда и пряности.

Парадоксы иммунитета при гриппе

Как и всякая другая вирусная инфекция, перенесенный грипп сопровождается выработкой иммунитета. Насколько же прочен этот иммунитет? Ответ на этот вопрос, с первого взгляда, очевиден: иммунитет к гриппу непрочен, так как люди переболевают им в течение жизни много раз. Этому противоречат данные экспериментов на животных, восприимчивых к гриппу (хорьки, мыши), указывающие на прочность иммунитета, приобретенного после заражения или иммунизации вирусом гриппа. Кстати, эти опыты указывают на более прочный иммунитет, вырабатываемый при заражении животных вирусом через носовые пути, чем при подкожном введении вируса, иными словами, они указывают на существование как общего, так и местного иммунитета.

Однако опыты на животных не всегда можно механически перенести на человека. Например, продолжительность жизни упомянутых лабораторных животных исчисляется немногими годами, тогда как человек живет несколько десятилетий.

После того как была установлена изменчивость антигенов вирусных гликопротеидов — гемагглютинина и нейраминидазы, с которыми связан иммунитет к гриппу, стало ясно, что повторные заболевания гриппом объясняются не слабостью иммунитета к гриппу, а изменчивостью вирусных антигенов. Более подробно мы остановимся на этом ниже, здесь же, чтобы покончить с этим вопросом, расскажем об эксперименте, поставленном самой природой.

В период между 1947 г. и 1957 г. среди населения циркулировал вирус гриппа с антигенной формулой H1N1, т.е. гемагглютинином и нейраминидазой 1-го серотипа (серотип, или серологический тип, означает выражен ную разновидность одного из двух антигенов вируса гриппа — гемагглютинина и нейраминидазы). Затем поя вился новый вирус с антигенной формулой H2N2, а вирус HINI как бы исчез, перестав циркулировать среди населе ния. Через 20 лет этот вирус «возвратился» и вызвал уме ренную эпидемию, умеренную потому, что гриппом боле ли почти исключительно лица моложе 20 лет, т. е. родив шиеся после того, как вирус H1N1 «исчез». Лица ж( старше 20 лет, соприкасавшиеся в 1947—1957 гг. с виру сом гриппа H1N1, им болели лишь в редких случаях Таким образом, иммунитет, выработанный 20—30 ле назад, сохранился настолько, что надежно предохраня.| от заражения данным серотипом вируса гриппа. Эт! наблюдения свидетельствуют не только о прочности, ж и о строгой специфичности иммунитета при гриппе Он защищает только против тех разновидностей вирусг (серотипы), которые вызвали заболевание.

Это объясняет так называемый феномен первород ного греха. За столь странным названием скрываете) явление иммунологической доминанты, означающее, чт< если человек повторно заболевает гриппом с изменив шимся вирусом, например в первый раз он был зараже! вирусом HswlNl, а во второй раз вирусом H1N1, то в втором случае его организм выработает антитела н только к вирусу H1N1, но и к вирусу HswlNl, т. к такому, с которым произошла первая встреча. На осна вании этого феномена при исследовании людей разног возраста удалось установить возможных возбудителе' гриппа не только со времени открытия вируса грипп в 1933 г., но и значительно раньше. С другой стороны изучение антител к вирусам гриппа у людей разног возраста позволяет установить, когда те или иные вирусь перестали циркулировать среди населения.

Итак, причиной повторения эпидемий гриппа и пов торных заболеваний гриппом людей, перенесших грип в прошлом, является уникальная изменчивость вирусе гриппа, а точнее — их белков, главным образом, гемагглютинина и нейраминидазы, иммунитет к которым определяет и иммунитет к гриппу. Она проявляется в двух вариантах: в одних случаях происходит внезапная замена гемагглютинина или нейраминидазы или обоих белков одновременно другими Н и N, настолько отличными, что они не дают перекрестного иммунитета друг к другу. Это означает, что люди, болевшие ранее гриппом, полностью восприимчивы к новому вирусу, который не встречая коллективного иммунитета к нему, начинает безудержно распространяться среди населения всего земного шара, вызывая пандемию гриппа.

Со времени открытия вируса гриппа А отмечено четыре таких скачкообразных изменения антигенной структуры поверхностных белков вируса, называемых шифтами. Ретроспективно на основании иммунологических исследований было установлено, что пандемия «испанского» гриппа 1918 года вызвана вирусом, который к началу 30-х годов перестал циркулировать среди людей, и был выделен от свиней в 1932 г. Пандемия гриппа, вызванная этим вирусом, началась в Китае. Название «испанского» он получил совершенно случайно. Военная цензура стран, участвовавших в первой мировой войне, запрещала публикацию сведений об эпидемиях, поэтому первые упоминания о тяжелой эпидемии гриппа появились в Испании, которая не участвовала в этой войне. Вирус, вызвавший эту эпидемию, в настоящее время обозначается H1N1, т.е. он имеет гемагглютинин и нейраминидазу 1-го серотипа.

Смена серотипа произошла в 1957 г., когда появился вирус азиатского гриппа с антигенной формулой H2N2. Через несколько месяцев после этого среди людей перестал циркулировать вирус H1N1. Поскольку у людей отсутствовал иммунитет к новому вирусу, началось безудержное пандемическое распространение азиатского гриппа.

В 1968 г. появился новый вирус — гонконгский вирус гриппа с антигенной формулой H3N2, т. е. с новым гемагглютинином и старой нейраминидазой, и опять началось его пандемическое распространение. Одновременно перестал циркулировать среди людей азиатский вирус гриппа H2N2.

В 1977 г. произошло необычайное событие—после ?0-летнего отсутствия «возвратился» вирус H1N1. Наблюдения над этой эпидемией решили старый спор о том, насколько прочен иммунитет при гриппе. Хотя вирус и распространился пандемически, заболевал» почти исключительно лица моложе 20 лет, т. е родившиеся после 1957 г., когда этот вирус прекратил циркулировать среди населения, и вместо него стал пан демически распространяться вирус H2N2. Таким обра зом, иммунологическая защита у лиц, переболевши) этим гриппом (H1N1) 20 и более лет назад, оказалаа достаточно прочной. Другой особенностью этого событи? явилось то, что вирус-предшественник (H3N2) не исчез а также продолжал циркулировать. Более того, в 1979 г в США и Москве были выделены штаммы, содержавши! гены обоих вирусов. Циркуляция обоих вирусов продол жается уже много лет.

Использование феномена «первородного греха», ил иммунной доминанты, позволило с некоторой долей веро ятности установить серотипы вируса гриппа, вызвавшее пандемию 1889—1890 гг. Предполагается, что этот виру имел антигенную формулу H2N2 и, вероятно, на гран! двух столетий он был сменен вирусом H1N1, котором] предшествовал вирус H3N2.

Таким образом, на протяжении столетия среди люде циркулировали три разновидности вирусов гриппа, от личавшиеся антигенной структурой гемагглютинина нейраминидазы: вирус H3N2 (1874—1899 гг., 1901-1918 гг. и с 1968 г. по настоящее время), вирус H2N (1889—1901 гг., 1957—1968 гг.) и вирус H1N1 (1918-1957 гг. и с 1977 г. по настоящее время).

Начав циркулировать среди населения, новый панде мический вирус не остается стабильным: его белк (гликопротеиды) НА и NA из года в год претерпеваю более мелкие антигенные изменения, которые обознача ются как антигенный дрейф. Этот дрейф тем боле значителен, чем дольше вирус циркулирует среди на селения. Так, вирус H1N1, циркулировавший среди лю дей в течение 39 лет (1918—1957 гг.) претерпел на столько значительные изменения, что исходный вариант сохранившийся у свиней, вариант середины 30-х годо и последний вариант, появившийся в 1947 г., расценива лись вначале как шифты и даже обозначались ка разные вирусы. Позже было показано, что гемагглюти нины этих трех вирусов способны вызвать перекрестны иммунитет и должны расцениваться как дрейф-вариант

Антигенный дрейф приводит к тому, что через 2-года (иногда раньше) циркулирующие среди населен вирусы гриппа частично изменяют антигенную структуру белков НА и NA, поэтому выработанный ранее иммунитет обеспечивает лишь частичную защиту от заболевания. В этом главная причина повторных эпидемий, вызываемых дрейф-вариантами одного и того же вируса гриппа. Более того, коллективный иммунитет является тем фактором, который отбирает новые антигенные варианты, т. е. является движущей силой антигенного дрейфа. В 50-х годах, как уже упоминалось, установился новый тип эпидемического процесса, отличительным свойством которого является почти ежегодное развитие эпидемий. Грипп стал поистине глобальной инфекцией. Подобно гигантским качелям, эпидемии гриппа ежегодно перекатываются из северного полушария в южное и обратно. Пока вирус циркулирует в одном полушарии, он успевает измениться и частично обновленным приходит в другое полушарие.

Причины антигенных шифтов

Причины и механизмы антигенных шифтов во многом неясны: и возможность появления новых вирусов и источники их происхождения, и причина исчезновения ранее циркулировавших вирусов и сохранения их с повторным появлением и даже тот факт, что шифтовые варианты обнаруживаются впервые со времени пандемии 1889 г. в Китае.

По основному вопросу — источникам появления новых шифтовых вариантов вируса гриппа существуют две основные концепции. Согласно одной из них, варианты, исчезнувшие из человеческой популяции, на самом деле продолжают циркулировать среди населения. К сожалению, нет ни одного факта, который подтвердил бы это предположение. Никогда никому не удавалось выделить исчезнувшие вирусы от больных гриппом, если не считать нескольких недостоверных описаний, свидетельствовавших о внутрилабораторных заражениях. Еще более достоверные данные дают массовые серологические исследования, которые помогли бы обнаружить даже одиночные заболевания, вызванные исчезнувшими из циркуляции среди людей вирусами. Многочисленные исследования этого рода в СССР и зарубежных странах давали неизменно отрицательные результаты.

Интересны данные серологических исследований сыво-РОТОК, взятых в Москве в разное время 1977 года, для последующего их хранения с научно-исследователь скими целями. В сыворотках лиц, моложе 20 лет, взятых в мае—августе, ни разу не были обнаружены антитела вирусу H1N1 (СССР/77). Единичные сыворотки и общей массы, взятые в сентябре — октябре, содержал антитела к этому вирусу. Большой процент сывороток взятых в ноябре — декабре, содержал эти антитела] Таким образом, занос гриппа H1N1 в Москву произошел ранней осенью и для развития эпидемии потребовалось 1 — 1 '/2 мес.

Согласно другому предположению, в период прекра щения циркуляции среди людей вирусы находятся в ла тентном состоянии, персистируя в организме людей не вызывая заболеваний. Но и это объяснение несосто ятельно, так как грипп у человека, подчеркиваем — j человека, всегда вызывает острую инфекцию. А если бы он даже протекал латентно, то все равно оставался бн иммунологический след, выявляемый при массовых ис следованиях антител к гриппу у населения. Таким обра зом, эта концепция при кажущейся простоте оказалас несостоятельной для объяснения исчезновения и появле ния новых шифтовых вариантов вируса гриппа.

Возможные источники их появления стали ясш после того, как были развернуты интенсивные исследо вания гриппа у животных. Мы уже упоминали о возбуди теле «испанского» вируса, который исчез из циркуляци среди людей и сохранился у свиней. Интенсивные ни следования, проведенные в СССР и за рубежом з последние 20 лет, позволили открыть десятки вирусе гриппа животных, сходных по составу генов и антиген! ной структуре с вирусами гриппа, выделенными о человека, и еще больше — отличающихся от них.

Наличие широких экологических связей между виру сами гриппа человека и животных обосновывают реком бинантную гипотезу возникновения пандемических виру сов и возможность сохранения в животных популяциям вирусов, переставших циркулировать среди людей Имеются прямые подтверждения возможности заражени человека вирусами животных. Помимо единичных случа ев, описана небольшая вспышка среди рекрутов в штат' Нью-Джерси в 1976 г. с одним смертельным исходом вызванная вирусом гриппа свиней.

Единство вирусов гриппа человека и животных

При исследовании всех известных в настоящее время серотипов гемагглютинина вирусов гриппа человека и животных были подтверждены ранее известные данные о сходстве ряда гемагглютининов вирусов гриппа человека и животных. Но при этом были получены совершенно неожиданные результаты: все вирусы оказались родственными друг другу. Так, многие вирусы животных, имевшие гемагглютинин серотипа НЗ, были идентифицированы как тождественные не только исходному гонконгскому вирусу, но и его дрейф-вариантам, что свидетельствует о повторном введении этих вариантов в животные популяции. Кроме того, были обнаружены вирусы — предшественники гонконгского вируса как ближние, так и дальние. Вероятно, это потомки предшествовавших пандемических вирусов H3N2, которые предположительно были возбудителями гриппа до и после 1889 г.

Остается неясным: почему все пандемии гриппа после 1889 г. начинались в Китае, во всяком случае, где-то в Юго-Восточной Азии? На этот вопрос пока трудно дать исчерпывающий ответ, и можно лишь высказать предположение. В Юго-Восточной Азии на сравнительно ограниченной территории проживает более '/з населения земного шара. Здесь же пролегают пути миграции перелетных птиц, вступающих в контакт с домашними животными и водоплавающими птицами — утками. В отличие от гриппа человека у птиц грипп протекает как кишечное или общезаразное заболевание. Вирус размножается в кишечнике и выделяется с клоачным содержимым во внешнюю среду, в частности в воду. Именно поэтому водоемы загрязняются вирусами гриппа. Таким образом происходит усиленная циркуляция вирусов гриппа между дикими и домашними птицами, дикими и домашними млекопитающими.

Насколько интенсивна эта циркуляция, видно из ледующего примера. Один английский вирусолог обо-новался в Гонконге и обследовал несколько тысяч наменитых пекинских уток, шедших на экспорт из конти-ентального Китая. «Урожай» составил несколько сот ирусов гриппа, среди которых были и вирусы гриппа еловека, и ранее известные вирусы птичьего гриппа много вирусов с такими сочетаниями гемагглютинина и нейраминидазы, которые ранее не были известны науке.

В странах Юго-Восточной Азии, по-видимому, суще ствуют условия, обеспечивающие усиленную циркуляцию вирусов гриппа среди диких и домашних животных Можно предположить, что в нее может быть вовлечем и человек, особенно если учесть, что во многих района) Юго-Восточной Азии люди имеют дефицит белков i пище, при котором снижается сопротивляемость орга< низма к вирусам! Стоит ли удивляться, что вероятноеп появления измененных вирусов и выхода их в человече скую популяцию в этом регионе значительно выше, чем 1 других частях нашей планеты?!

Насколько опасными для млекопитающих могут быт! вирусы птиц, свидетельствует следующий эпизод. Не] сколько лет назад на Атлантическом побережье С был обнаружен массовый падеж тюленей — было най' дено более 700 туш погибших животных. При исследо вании от них был выделен типичный «птичий» вирус гриппа.

Можно предположить, что драматическое появление «испанского» гриппа в 1918 г. было вызвано выходом одного из вирусов, циркулировавших среди животных в человеческую популяцию. Последующее его распро странение вызвало небывалую по тяжести пандемию унесшую миллионы жизней.

Итак, более чем полувековое изучение вирусов гриппг позволило выяснить некоторые совершенно необычный их особенности. Пожалуй ни один другой из 1500 из| вестных вирусов не привлекал к себе столь пристальногс внимания, и все же в борьбе с этой грозной инфекцией многое еще впереди. Но об этом мы расскажем в заклю чительной главе.

Первое знакомство с гепатитом

I Общим названием гепатит (воспаление печени) объединяются три разных болезни: гепатит А, гепатит В и гепатит ни А, ни В. По значимости эти болезни пере местились на 2-е место после гриппа. Они уступают гриппу в скорости распространения и массовости пораже ния, но превосходят его по длительности и серьезное™ течения и тяжести исходов (умирает 1 из 500 забо левших).

Гепатит А называют еще инфекционным гепатитом Он, подобно дизентерии или брюшному тифу, передаете!

через зараженную воду или пищу так называемым фекально-оральным путем и относится к болезням «грязных рук».

Гепатит В, или сывороточный гепатит, передается от больных здоровым при переливании крови, использовании недостаточно простерилизованных шприцев или зубоврачебных инструментов. На него приходится около 'А всех случаев вирусных заболеваний печени.

Наименее изучен гепатит ни А, ни В, названный так потому, что вирус (или вирусы), его вызывающий пока точно не известен, но он наверняка отличается от возбудителя гепатитов А и В.(

Гепатиты распространеныво всем мире, но чаще они встречаются в развивающихся странах Азии и Африки, т. е. там, где ниже уровень санитарно-гигиенической культуры населения и хуже медицинское обслуживание. Однако и в высокоразвитых странах случаи заболеваний гепатитом совсем не редки. Так, в США ежегодно регистрируется до 500 тыс. свежих заболеваний гепатитом, из которых около 1000 заканчиваются смертью. ГУ гепатита В есть несколько неприятных особенностей, делающих эту болезнь очень опасной. Во-первых, длительный (3 мес и более) инкубационный период, когда заразившийся человек не чувствует себя больным, но представляет опасность для окружающих как источник инфекции. Во-вторых, исходом этой болезни может быть цирроз или даже рак печени. В-третьих, при гепатите наблюдается массовое вирусоносительство, или бессимптомная инфекция. Носители являются по сути дела здоровыми людьми, но в их крови циркулирует множество вирусов. Они-то и являются постоянными источниками гепатита и поддерживают заболеваемость им на высоком уровне. Подсчитано, что на земном шаре живет сейчас около 200 млн носителей вируса гепатита В. Большинство из них (около 90%) являются носителями возбудителя гепатита ни А, ни В]

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru