Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

При длительно существующих желчных свищах нарушается нормальное пищеварение, так как большая часть желчи выводится наружу. Для возмещения потери желчи ее собирают в чистую посуду, а затем через 15— 20 минут после еды дают пить. Чтобы облегчить прием желчи, ее можно смешать с пивом, в таком виде ее охотнее принимают больные. Введение желчи в желудок можно производить при помощи тонкого дуоденального зонда.

Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней.

Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких — прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и др.

Уход после операций на толстом кишечнике

Большое значение имеет правильно проведенный режим питания (см. «Питание больных в послеоперационном периоде»). У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. На 5—6-й день обычно начинают разволокняться и рассасываться кетгутовые швы на кишке. Усиленная перистальтика способствует нарушению прочности шва, и слипание, которое наступает после операции, может оказаться недостаточным.

Кормить больного нужно строго по предписанию врача. Самостоятельное назначение и выполнение «безобидных», по мнению сестры, процедур (слабительные, клизмы) могут вызвать серьезные последствия для больного, так как каловые массы, проходя область еще не прочного кишечного шва, могут травмировать его, нарушать гер-метизм. Иногда для задержки перистальтики в первые дни назначают настойку опия или же с целью разжижения и смягчения каловых масс внутрь вазелиновое масло 2—3 раза в день по 1 столовой ложке и только на 7— 8-й день разрешают клизму. Более мягкое действие оказывают клизмы с Ol. Vaselini по 100—150 г. Но клизма может быть поставлена только по назначению врача. Самодеятельность медицинской сестры здесь вредна и активность ее не всегда оправдана.

Мы наблюдали тяжелое осложнение у больного, оперированного по поводу опухоли толстой кишки. На 4-й день после операции у него возникло вздутие живота. Он обратился к дежурной сестре с просьбой помочь ему. Дежурная сестра решила вопрос самостоятельно — поставила больному гипертоническую клизму, которая вызвала активную перистальтику, нагрузку на кишечный шов. После опорожнения кишечника у больного возникли острые боли в животе, прорезались швы в области соустья и вскоре образовался каловый свищ, по поводу которого он длительное время находился в отделении.

Уход после операций на заднем проходе и прямой нишне

Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода — геморроя, полипов, трещин. Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому постель больного нужно подготовить соответству-щим образом, не забывая защитить матрац клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственного задержания стула дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время раневые поверхности начинают выполняться грануляциями, которые являются хорошим барьером для инфекции. Перевязку обычно делают на 3-й сутки с момента операции. Она очень болезненна, так как сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения боли за 30—40 минут до подачи больного в перевязочную вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче, менее травматично отошли тампоны, перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2—3 раза в день. В последующие дни до момента выписки после стула больной принимает сидячую ванную, после которой ему делают перевязку. Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной имелось все для перевязки таких больных, ибо она может потребоваться в любое время, даже ночью.

Уход за трахеостомой

Трахеостому, или трахеальный свищ, накладывают при наличии препятствий, расположенных выше голосовых связок. Ее применяют как одно из эффективных средств борьбы с дыхательной недостаточностью. Трахеостома облегчает вентиляцию легких и улучшает условия газообмена благодаря уменьшению сопротивления дыханию и «мертвого пространства» в 2 раза. При трахеостоме больные затрачивают значительно меньше усилий при дыхании и отхождении мокроты, так как исключаются самые узкие участки дыхательных путей — носоглотка и гортань. Основная задача при уходе за таким больным —

Рис. 50. Трахеотомические трубки.

о — наружная металлическая; б — внутренная металлическая; в — резиновая.

поддержание проходимости трахеи и трахеотомической трубки.

Металлическая трахеотомическая трубка состоит из двух частей —наружной (рис. 50, а) и внутренней (рис. 50, б). Внутреннюю трубку извлекают по мере закупоривания ее слизью, мокротой и после обработки (мытья и кипячения) вводят снова (рекомендуется делать это 2 раза в сутки). Под боковые пластинки наружной трубки подводят в 3—4 слоя марлевые салфетки, а наружную трубку привязывают вокруг шеи марлевой лентой так, чтобы она не могла выпасть из трахеостомы при кашлевых толчках или движениях больного.

Помимо металлических трубок, применяют трахеотомические трубки из резины (рис. 50, в). Они изогнуты под углом. На внутренней части имеется манжета, от которой отходит тонкая резиновая трубка, предназначенная для раздувания ее при необходимости искусственной вентиш* 291 ляции легких (обеспечивается герметизм). Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание, поэтому в палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат, чтобы в любой момент с его помощью можно было быстро удалить содержимое трахеи стерильным резиновым эластическим катетером, проведенным через трахеотомическую трубку. При отсасывании из трахеобронхиального дерева надо обязательно пользоваться только стерильным катетером во избежание инфицирования.

Перед манипуляцией надо дать больному подышать кислородом, закапать в трахею 3—5 мл теплого стерильного раствора соды; это облегчит отсасывание, так как мокрота станет менее густой. При очень вязкой мокроте показано введение ферментов (химопсина), растворяющих слизь. По мере необходимости можно вводить через трахеотомическую трубку различные средства, снижающие вязкость мокроты и облегчающие ее отсасывание, антибиотики и увлажненный кислород.

После отсасывания катетер промывают горячей водой и кипятят. Чтобы предупредить подсыхание слизистой оболочки трахеи, воздух увлажняют, прикрывая трахе-альный свищ занавеской из влажной марли, а для того чтобы не загрязнялась повязка, под трахеотомическую трубку подкладывают кусок резиновой ткани в виде передника или галстука. При трахеостоме больной не может разговаривать, что нередко пугает его, поэтому нужно заранее предупредить его о том, что отсутствие голоса — явление временное, а также научить больного разговаривать, закрывая при этом наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем.

Ухаживающему персоналу нужно иметь в виду возможные осложнения после трахеостомы. Главное из них — развитие подкожной эмфиземы, которая может возникнуть в тех случаях, когда трахеотомическая трубка неплотно фиксирована к окружающим тканям или вскоре после операции при движении больного выпала из трахеи, и воздух при вдохе нагнетается в мягкие ткани, распространяясь по фасциальным щелям. Окружность шеи увеличивается, лицо становится одутловатым. Нередко больной сам замечает это и обращается к сестре. Сестра должна указать об этом врачу с тем, чтобы были приняты меры, направленные на прекращение дальнейшего поступления воздуха в мягкие ткани.

Когда необходимость в трахеостоме проходит, трубку удаляют и накладывают повязку, под которой рана заживает в течение нескольких дней.

Уход за свищами пищеварительной трубки

Гастростому — свищ желудка — чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод.

Обычно временно накладывают свищ при сужении пищевода после ожогов химическими веществами. При этом резиновую трубку вводят в полость желудка и фиксируют к передней брюшной стенке. Гастростома позволяет поддерживать питание больного на хорошем уровне до окончания создания искусственного пищевода. Сестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это случилось, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение «вслепую» может повести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. Для предупреждения вытекания желудочного содержимого резиновую трубку перекрывают зажимом, который снимают при кормлении больного. При непроходимости пищевода в результате неоперабельного рака накладывают постоянный желудочный свищ. Резиновую трубку используют только при кормлении больного. Трубку вставляют в желудок через свищ, на конец его надевают воронку, через которую наливают жидкую и полужидкую пищу, воду. Пища должна быть высококалорийной: мясные, молочные супы, сырые яйца, протертые фрукты и овощи, масло, сливки, сметана и т. п. Для лучшего переваривания пищи при ахилии добавляют соляную кислоту, пепсин, желудочный сок. Питательные смеси вводят в теплом виде. Для получения однородной смеси удобно пользоваться механическим смесителем (миксером). В ближайшие после операции дни к процессу кормления нужно привлекать больного. После сформирования свища и снятия швов надо научить его вводить трубку самостоятельно. Чтобы не лишать больного вкусовых ощущений, а также для смачивания пищи слюной и возбуждения секреции пищеварительных желез больному предлагают предварительно пережевывать пищу и после этого перекладывать ее изо рта (выплевывать) в воронку, откуда вместе с жидкой смесью по трубке пища вводится в желудок. После каждого кормления нужно производить туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста:

Dermatoli 4,0 Zinci oxydati 50,0 Amyli 50,0 Lanolin» 60,0 Ol. lini 36,0

При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку — либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль неуда-лима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось).

В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энте-ростома)1 оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой — иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки — цекостомы—довольно жидкое). Уход за больными с кишечными свищами требует умения, старания и терпения. Их следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты—обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение кле-

1 При этом различают свищи, наложенные на тощую (еюностома) и подвздошную (илеостома) кишки. Иногда еюностому накладывают для поддержания питания больных с неудаленным тотальным раком желудка, когда невозможно создать обходной желудочно-кишечный анастомоз.

евых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам. Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах). Поэтому для защиты кожи от действия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Основа мазей и паст содержит крахмал и жиры, инактивирующие некоторые ферменты. На это же рассчитывают, используя ацидофильное молоко, свежее мясо и т. п.

Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10%). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи в окружности свища полезны ежедневные ванны, которые способствуют ликвидации дерматитов, часто сопутствующих свищам. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником. При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Для этого нужно надеть перчатки, ввести вначале палец в вышележащий отдел кишечника, а затем провести наконечник и влить 500—600 мл воды или 150—200 г вазелинового масла, что вызовет от-хождение каловых масс.

Питание больных в послеоперационном периоде

Диета больного, перенесшего операцию, входит в лечение. Сестра должна строго следить за тем, чтобы больной получал питание, предписанное врачом. Несоблюдение диеты в некоторых случаях может осложнить послеоперационное течение и вызвать тяжелые последствия. Характер диеты в послеоперационном периоде зависит от ряда моментов и прежде всего от вида оперативного вмешательства, обезболивания (наркоз или местное обезболивание), при этом обязательно учитывают состояние больного, его индивидуальные особенности, наличие сопутствующих заболеваний (диабет, гипертоническая бо-.лезнь, хронические заболевания почек, печени и т. п.). После операции под местным обезболиванием, без наложения швов на кишечник и желудок при отсутствии у больного тошноты и piBOTbi пить разрешается сразу после операции. С первого дня больные получают жидкую, легко усваиваемую пищу — слизистые супы, бульоны, манную кашу, картофельное пюре, яйца всмятку, творог, кефир, сметану, протертые овощи, белые сухари или черствый белый хлеб. Со второго дня больных переводят на обычное питание. После неосложненного аппендицита легкая щадящая диета продолжается 4—5 дней. Но даже после неосложненного грыжесечения не рекомендуется давать больным молоко, так как оно способствует вздутию кишечника.

.После операций, проведенных под наркозом, во избежание рвоты пить можно разрешить через 4—5 часов после пробуждения и только тогда, когда восстановится глотательный рефлекс. После операций на желудочно-кишечном тракте вопрос о приеме и характере пищи решается строго индивидуально.

Больному после операции на желудке в первый день не разрешается ни пить, ни есть («голодный стол»). Для поддержания водно-солевого обмена, компенсации белковой и витаминной недостаточности воду, соль, белки и витамины вводят, либо минуя пищеварительный тракт (внутривенно, подкожно), либо через прямую кишку в виде питательных клизм. На 3-й день после операции при неосложненном течении больному разрешается пить. Медицинская сестра следит за тем, чтобы за сутки больной выпил не больше 2 стаканов жидкости, причем не в 1—2 приема, а небольшими глотками через каждые 15—20 минут. С 3-го дня больному назначают индивидуальный послеоперационный стол (0), который состоит из сахара, масла, двух сырых яиц, киселя. Пить разрешается без ограничений, но небольшими порциями. Далее диету постепенно расширяют, с 4-го дня дают паровую котлету, протертый слизистый суп. В последующем переходят на обычный желудочный стол № 1а, 16 и 1. После резекции желудка обычно снижается кислотность желудочного сока, и для нормального пищеварения необходимо возместить ее дачей во время еды слабого раствора соляной кислоты или желудочного сока. Для налаживания нормального питания больных после-резекции желудка учитывают явления малого желудка: после приема пищи у больных возникает чувство тяжести, переполнения в подложечной области. Поскольку пища должна приниматься небольшими частыми порциями, для этих больных составляют режим питания, отличающийся от режима других больных отделения. Сестра активно участвует в практическом осуществлении этого режима. Она распределяет пищу так, чтобы каждые 2 часа больной имел возможность принять вкусно приготовленную, разогретую очередную порцию пищи. После операции на толстом кишечнике больной получает бедную клетчаткой жидкую и полужидкую пищу, уменьшающую перистальтику: слизистые каши на воде со сливочным маслом, сухари, протертое вареное мясо и другие легко усваиваемые блюда. Запрещаются молочные продукты, фрукты, хлеб. Пить этим больным разрешается с первого дня после операции. Больные, оперированные на щитовидной железе, испытывают боли при глотательных движениях, поэтому они в первые 2—3 дня после операции получают высококалорийную жидкую пищу.

После операции организм испытывает большую потребность в витаминах. Обеднение витаминами снижает сопротивляемость к инфекции, ухудшает процессы заживления. Для того чтобы пополнить витаминную недостаточность, больного насыщают поливитаминами. Арсенал витаминов велик, действие их весьма разнообразно. Мы перечислим лишь наиболее популярные.

Витамин А (ретинол) повышает барьерную функцию кожи и слизистых оболочек при инфекционных процессах, благоприятно влияет на заживление ран, ускоряя их эпителизацию.

Витамин В[ (тиамин) регулирует белковый, жировой, минеральный обмен, что очень важно для послеоперационного периода. Витамин В2 (рибофлавин) укрепляет центральную нервную систему, регулирует окислительно-восстановительные процессы, участвует в углеводном, белковом и жировом обмене.

Витамин Be (пиридоксин) укрепляет центральную нервную систему, регулирует белковый обмен.

Витамин Bi2 (цианокобаламин) благоприятно действует на функцию печени и нервной системы. Повышает содержание гемоглобина и эритроцитов.

Витамин РР (никотиновая кислота) оказывает благотворное действие при вяло заживающих язвах и ранах, регулирует углеводный и азотистый обмен веществ.

Витамин С (аскорбиновая кислота) регулирует обменные процессы, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, повышает резистентность организма к инфекции.

Витамин D (эргокальциферол) регулирует обмен фосфора и кальция, способствует отложению их в новообразованной костной ткани, повышает клеточный обмен. Витамин К (викасол) способствует процессу свертывания крови.

Кроме основного хирургического заболевания, по поводу которого больной поступил в отделение, надо обращать внимание на сопутствующие болезни: сахарный диабет, сердечно-сосудистые расстройства, гипертоническую болезнь и т. п. При назначении диеты таким больным учитывают не только характер проделанной операции, но и особенности сопутствующих болезней. Так, у больного сахарным диабетом может развиться инсулиновая недостаточность. Количество сахара в крови при норме 80—120 мг% может доходить до 250—300 мг% и более, появляется большое количество сахара в моче, развивается ацидоз, может наступить диабетическая кома. У таких больных тяжело протекает послеоперационный период, заживление идет вяло и нередко осложняется нагноением. Поэтому больные диабетом получают специальную безуглеводную диету и инсулин под контролем анализов крови и мочи на сахар; нередко привлекают для консультации врача-эндокринолога.