Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

В последнее время в медицину внедряется лечение кислородом под повышенным давлением. Суть метода заключается в том, что при давлении в 2 атм. кислород легко диффундирует в кровь, причем находится там не только в соединении с гемоглобином (т. е. в виде оксигемоглобина), но и насыщает жидкую часть крови — плазму. Таким образом устраняется гипоксия, возникшая в связи с самыми различными состояниями: кровопотерей, сердечной недостаточностью, анаэробной инфекцией, шоком и т. д. Это исключительно эффективное лечение осуществляется в специальных герметичных камерах с повышенным давлением кислорода (барокамерах) и требует сложного оборудования и квалифицированного персонала. Пока что барокамерами располагают крупные клиники, но, надо полагать, что этот метод будет упрощен и станет достоянием многих учреждений.

Реанимация

В настоящее время во всех крупных городах существуют центры реанимации, а в крупных больницах — реанима^-ционные отделения с палатами для оказания экстренной помощи и планового ухода (интенсивной терапии) за тяжелобольными и оперированными.

В крупной современной больнице особое место занимает специально выделенное отделение анестезиологии с палатами для реанимации и интенсивной терапии. В обычных больницах тоже имеются специально оборудованные палаты интенсивного ухода, в которых дежурят анестезисты-реаниматоры.

Мы не будем касаться сложных обязанностей персонала, обслуживающего эти особо трудные участки больницы, ибо им посвящена довольно обширная специальная литература, к которой мы отсылаем любознательного читателя. Это в первую очередь книга А. А. Червинского, Ю. Н. Бо-карева и Ю. И. Малышева, вышедшая в 1968 г. и готовящаяся в переработанном виде к переизданию. Медицинские работники независимо от должности и места службы обязаны оказывать помощь при угрожающих состояниях. Все чаще и чаще наблюдаются случаи, когда благодаря быстрой и умелой помощи пострадавших выводят из состояния так называемой клинической смерти, признаками которой служат: прекращение дыхания, отсутствие сердечных тонов, пульса на периферических (в том числе на сонных) артериях, рефлексов (особенно показательно отсутствие роговичного рефлекса), расширение зрачков, бледность и цианоз покровов. Клиническая смерть —это краткий промежуток времени, исчисляемый в 5—6 минут, когда после остановки сердца и прекращения дыхания в тканях организма продолжаются окислительные процессы на очень низком уровне',

1 Такой обмен совершается без участия центральной нервной системы. 338 однако достаточном для поддержания минимальной жизнеспособности самых ранимых клеток — центральной нервной системы. Если в этот период принять меры по восстановлению кровообращения и-дыхания, вполне возможно вернуть организм к жизни; в противном случае наступит биологическая смерть.

Восстановить кровообращение и дыхание можно и через более длительный промежуток времени (7—8 минут), но при этом изменения в мозговых тканях уже необратимы (изменения в мозговых клетках начинаются через 3 минуты после прекращения кровообращения) и, следовательно, все меры напрасны, так как жизнь человека, лишенного центральной нервной системы (т. е. децеребри-рованного), бессмысленна.

Приняв своевременно меры, можно продлить состояние клинической смерти с 5—6 до 30—40 минут, т. е. на срок, вполне достаточный, чтобы подготовить и применить весь комплекс средств оживления (реанимации). Подчеркиваем, что пои констатации клинической смерти надо сразу, не теряя ни секунды на суету и второстепенные меры (каковыми в таких случаях являются даже инъекции сердечных средств, так как при прекращении кровообращения всасывания их не происходит), приступать к искусственному дыханию, массажу сердца, послав кого-либо за врачом либо за реанимационной бригадой, если в больнице таковая имеется. За исключением перелома ребер (множественного) и грудины противопоказаний для непрямого массажа сердца не существует. В каждом отделении должен быть всегда в определенном месте и в полном порядке специальный набор инструментов и медикаментов для реанимации.

Искусственное дыхание

Естественно, что до прихода врача сестре помогает кто-либо из сотрудников отделения. Больного укладывают плашмя спиной на жесткое ложе (пол, кушетку, щит), слегка приподнимают таз (валиком, подушкой или поднятием ножного конца кровати), очищают носоглотку от слизи, рвотных масс, вынимают зубные протезы и резко закидывают назад голову, чтобы расширить, воздухопроводные пути. В этом положении надо крепко удерживать голову больного, положив одну руку на лоб, а другую.на подбородок, чтобы воздух попа.дал,.в легки.е,-а 'не.-в.желудок (рис. 52, а). Это делает сестра, которая будет проводить искусственное дыхание. Она становится на колени сбоку от изголовья больного, фиксирует руками его голову, предварительно прикрыв марлей рот и нос больного.

Рис. 52. Искусственное дыхание. а, б — изо рта в рот; в — изо рта в нос.

Сделав глубокий вдох широко открытым ртом, сестра быстро наклоняется к больному и, плотно охватив своим ртом раскрытый рот больного, энергично выдувает в-него из своих легких воздух (рис. 52, б). При этом нидно/как грудная клетка больного расширяется, надо только следить, чтобы вдуваемый в его рот воздух не выходил через нос; обычно этого не наблюдается, так как при вдохе мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, обеспечивая герметизм воздухопроводящих путей. Если же герметизма почему-то нет, сестра во время искусственного вдоха своей щекой закрывает (прижимает) нос больного или поручает это еще одному помощнику. Может случиться, что вдуваемый в рот больного воздух попадает не в легкие, а в желудок — тогда видно, как раздувается и выбухает подложечная область.

В таких случаях, запрокинув голову больного, воздух из желудка надо удалить легкими нажатиями ладоней на эпигастрий и продолжать искусственное дыхание. После выдоха в рот больного сестра выпрямляется, откидывается назад и делает глубокий вдох. Примерно одновременно больной делает пассивный выдох — его грудная клетка спадается. В минуту следует производить 12—20 выдохов в рот больного. Описанный метод носит название искусственного дыхания «изо рта в рот»'.

Благодаря искусственному дыханию совершается окси-генация крови и поддерживается обмен веществ в первую очередь в тканях центральной нервной системы. Кроме того, раздувание воздухоносных путей, пассивная деятельность дыхательной мускулатуры рефлекторно возбуждают дыхательный центр.

Описанному методу совершенно идентичен способ «изо рта в нос» (рис. 52, в). При этом способе надо, приподняв подбородок больного, закрыть плотно его рот (чтобы через него не уходил воздух). Аналогичен и метод искусственного дыхания «изо рта в трубку», когда вводят обычный резиновый воздухоотвод, всегда лежащий на наркозном столике. С помощью воздуховода обеспечивается проходимость дыхательных путей от рта до голосовой щели.

На рис. 53 представлены этапы введения воздуховода и его правильное положение. Однако речь идет о самых начальных, экстренных мерах, когда нельзя ни на секун-

1 Единственно действенными способами искусственного дыхания следует считать те, которые обеспечивают введение в легкие больного воздуха или, что еще лучше; кислорода. Поэтому при прекращении дыхания вряд ли полезны старые методы Шефера, Сильвестра и др.

ду оставить больного. Естественно, что в то время, когда применяются начальные меры, идет деятельная подготовка к более сложным манипуляциям: налаживается аппаратура для интубации, искусственного дыхания, внутриартериального нагнетания крови и даже для пря-

Рис. 53, Введение воздуховода и искусственное дыхание «изо рта .'..Г,,.'."..-,- ."...,".'_.. в трубку».

Мого массажа сердца, производимого после вскрытия грудной клетки, но мы сейчас разбираем самые начальные и поэтому самые важные меры.

Массаж сердца

Одновременно с искусственным дыханием приступают к массажу сердца (рис. 54). При этом делают так называемый непрямой массаж, в отличие от прямого, производимого непосредственно на обнаженном сердце. Эффект непрямого массажа сердца объясняется тем, что сдавле-ние грудины способствует сжатию полостей сердца, выталкиванию крови и в большой, и малый круг кровообращения и, следовательно, поддержанию кровообращения. О положении больного мы говорили выше, жесткая подстилка нужна именно для эффективного массажа сердца. В состоянии клинической смерти грудная клетка обычно очень податлива благодаря полному расслаблению мускулатуры, поэтому удается сместить грудину в глубину на 3—5 см '.

Оказывающий помощь становится слева от больного, лицом к его лицу, нащупывает мечевидный отросток грудины и выше него на грудину кладет свои ладони, одну поверх другой так, чтобы осуществлять надавливание на грудину проксимальной частью нижней ладони, причем массаж осуществляется усилием всего туловища оказывающего помощь. Массаж заключается в сильном моментальном сдавлении грудины, после чего оказывающий помощь быстро отнимает руки, чтобы не препятствовать заполнению полостей сердца кровью. В течение минуты грудину ритмично сдавливают 50—60 раз. Очень существенно координировать искусственное дыхание и массаж. Во время вдувания воздуха в легкие больного грудная клетка должна быть расслаблена, следовательно, этот момент не должен совпадать с нажатием на грудину. Самое правильное соотношение: чередовать 4 сжатия грудины с одним вдохом больного. Если случится так, что в самые первые минуты оживление вынужден производить один человек, он соблюдает

1 Не следует применять чрезмерные усилия при сдавлении грудной клетки во избежание перелома ребер, при наступлении которого уже невозможно продолжить напрямой массаж, ибо отломки ребер могут ранить сердце, легкое и другие органы. Множественный перелом ребер мешает и проведению искусственного дыхания.

такую последовательность: сжай грудину 4 раза, производит искусственный вдох. При этом в минуту удается произвести примерно 50 сокращений сердца и 10 вдохов. Эффективности массажа способствует внутривенное вве-

Рис. 54. Наружный массаж сердца и искусственное дыхание.

дение небольших количеств (по 0,3—0,5 мл) сосудосуживающих средств (норадреналина, мезатона, эфедрина), которое можно сделать после того, как начали массаж. При появлении признаков эффективности массажа надо вводить в вену 10% раствор хлористого кальция (10 мл), 40% раствор глюкозы (100 мл), 5% раствор витамина BI (1 мл), 10—20 единиц инсулина, 5% раствор аскорбиновой кислоты (5 мл), 0,05% раствор строфантина (0,5 мл). Непрямой массаж сердца и искусственное дыхание описанными способами могут привести к оживлению, первыми признаками которого являются сужение зрачков, по-розовение покровов, появление определяемого давления ка плечевой артерии (60 мм рт. ст.). В ряде случаев эти меры только задерживают наступление необратимых изменений организма; их проводят временно, до включения наиболее действенных способов оживления, какими являются аппаратное дыхание через зндотрахеальную трубку или трахеостому, прямой массаж сердца, внутри-сердечное и внутриаортальное введение лекарств, вну-триартериальное нагнетание крови и т. д. Однако при любой ситуации, даже в тех случаях, когда есть возможность вызвать специальную бригаду по оживлению, успех зависит в первую очередь от быстроты и действенности самых начальных мер, т. е. от того, что сделал первый медицинский работник, констатировавший клиническую смерть.

Неправильно думать, что вслед за восстановлением сердечной деятельности и дыхания не требуется никаких других мер, и больной находится вне опасности. Один из основателей реаниматологии В. А. Неговский подчеркивает, что оживленный организм надо лечить. В этом плане самую главную роль играют переливание крови, введение кислорода, правильное откашливание, уход за кожей, весьма склонной к трофическим изменениям и инфекции (пролежни), развивающимися буквально в течение нескольких часов. Надо чаще менять белье, перекладывать больного, ибо, указывает В. А. Неговский, можно оживить больного, но потерять его от сепсиса.

Палатная сестра должна уметь помогать врачу при производстве интубации, трахеостомии, ваго-симпатической блокады, пункции сердца, венесекции, обнажении артерии, подготавливать и подключать аппараты для искусственного дыхания, внутриартериального нагнетания крови. При угрожающих состояниях эти процедуры проводят в палате, не перемещая больного с кровати.

Уход за умирающими больными

Размещением больных в отделении занимается главным образом старшая сестра, которая делает это с учетом профиля отделения, палат и некоторой специализации врачей (так, например, иногда у одного врача концентрируются преимущественно больные с заболеванием щитовидной железы или сужением пищевода и т. д.),-загрузки персонала (желательно, чтобы больные, требующие кропотливого ухода, разномерно распределялись по сестринским постам), интересов больных (готовящегося к серьезной операции больного целесообразно поместить с выздоравливающим после аналогичной операции). В ряде больниц выделены палаты, куда сразу из операционной привозят больных, перенесших большие операции, и где они остаются до тех пор, пока все опасности ближайшего послеоперационного периода не будут позади.

Очень тяжкой и деликатной проблемой является размещение безнадежных, неоперабельных и умирающих больных, а также больных с постоянными свищами, обширными пролежнями. Сосредоточивать их в отдельных палатах, как это иногда практикуется, нетактично по отношению к ним; у больных создается впечатление изоляции, обособленности, неполноценности и даже обреченности. В то же время помещать таких больных в большие палаты — значит не только нарушать покой многих больных, но и подвергать тяжелобольного опасности столкнуться с грубостью, брезгливым отношением. Нам кажется, что тяжелобольных лучше класть в небольшие палаты с выздоравливающими, готовящимися к выписке; особо слабых, умирающих больных лучше под предлогом (соответствующим, кстати, действительности) необходимости неусыпного наблюдения помещать в коридоре, недалеко от сестринского поста,

Вывозить безнадежных больных в изолятор ', имеющий определенную славу, по меньшей мере негуманно. Так можно поступить только при глубоком бессознательном состоянии больного.

Об уходе за тяжелобольными мы говорили в соответствующих разделах (послеоперационный период), отдельно разбирали меры неотложной помощи и ухода при внезапном ухудшении состояния, здесь же остановимся на обслуживании безнадежных больных, умирающих от необратимых процессов.

Поскольку у таких больных иногда очень долго, вплоть до самой смерти, сохраняется сознание, необходимо ни на минуту не ослаблять к ним внимания не столько с целью действенной помощи, сколько для облегчения последних часов жизни, тем более что большинство людей не сознает или не хочет сознавать, что наступает смерть. Именно из этих соображений надо чаще подходить к койке умирающего: оправлять постель, менять белье, производить туалет, обрабатывать пролежни, поить и кормить, подставлять судно. Введение медикаментов надо согласовать с врачом, в ряде случаев целесообразно увеличить дозу наркотиков, снотворных — средств, снимающих боль, углубляющих сон и т. д. Чтобы больной не решил, что из-за безнадежного состояния прекращено лечение, не следует уменьшать число инъекций, вливаний и других манипуляций.

В медицинской практике имеются случаи неожиданного выздоровления, казалось, совершенно безнадежных больных. В большинстве своем они обязаны тому, что медики продолжали применять весь комплекс лечебных мер даже тогда, когда больной был на пороге смерти. Чаще это относится к больным, у которых ошибочно был поставлен безнадежный диагноз и соответствующий прогноз, а не у тех, у кого достоверно распознан необратимый процесс (например, при пробном чревосечении по поводу неоперабельного рака).

К тяжелобольным и умирающим допускаются близкие родственники вне обычных посетительных часов и даже в ночное время. При этом обязательно надо предварительно переговорить с родственниками, обрисовать поло-

1 Речь идет не об изоляторе, в который помещают больного с подозрением на инфекционное заболевание (например, дизентерию, болезнь Боткина, рожистое воспаление) или с целью создания ему абсолютного покоя (при столбняке).

жение больного, объяснить его причины, уверить, что сделано и делается все возможное!. Это — задача врача, к которому надо пригласить близких умирающего. Дело сестры поговорить с родными о поведении у постели больного с тем, чтобы убедить их в необходимости держаться спокойно, несуетливо, чтобы не внушить тревоги больному и не взволновать его соседей.

Надо по возможности предупредить слезы, причитания, разговоры о предсмертных распоряжениях (последние могут исходить только от больного, по его собственной инициативе).

Смерти предшествует агония (что в переводе с греческого означает «борьба»), которая длится разный срок — от нескольких минут до нескольких часов. В атональном периоде угасают функции всех органов и систем человека. Затемняется сознание, чаще это сопровождается отсутствием реакции, адинамией, реже возбуждением и судорогами, параличом сфинктеров (непроизвольные стул и мочеиспускание); это объясняется снятием контроля коры над продолговатым мозгом. Наблюдаются похолодание покровов, усиливающаяся бледность и синюшность лица, нитевидный пульс, очень слабые тоны сердца, не определяемое артериальное давление, поверхностное и учащенное дыхание, расширение зрачков, исчезновение роговичного рефлекса. Смерть устанавливает врач по следующим признакам: полное прекращение сердечной деятельности (отсутствие пульса, сердечных тонов), дыхания, расслабление мускулатуры (отвисает нижняя челюсть), отсутствие рефлексов (зрачки расширены, не реагируют на свет), покровы холодны.

После того как врач констатировал смерть и отметил в истории болезни ее точную дату, сестра убирает подушку, раздевает труп, укладывает его на спину, закрывает глаза, подвязывает нижнюю челюсть, разгибает конечности, накрывает с головой простыней и оставляет в отделении на 2 часа. У кровати ставят ширму. По истечении этого срока она привязывает к руке или бедру трупа бирку (деревянную пластинку), на которой указаны фамилия, имя, отчество и номер истории болезни умершего, или пишет эти данные чернилами непосредственно на бедре. Труп осматривают, и при наличии несомненных признаков смерти (трупное окоченение, трупные пятна, размягчение глазного яблока) его отправляют (покрытым простыней) в морг на специально предназначенной для этих целей каталке или на косилках. (Ни в коем случае не брать инвентарь, которым пользуются в повседневной работе!). Вместе с трупом санитары доставляют в морг сопроводительную записку с указанием фамилии, имени, отчества, диагноза умершего, а также номера истории болезни, отделения, палаты, даты смерти. Все умершие в стационаре, за исключением особых случаев, оговоренных специальным разрешением главного врача, подлежат вскрытию, после которого родственникам выдают соответствующие документы. Вещи умершего, бывшие при нем в отделении, собирают, описывают и передают в узельную, откуда их вместе с одеждой получают родственники. Ценности (кольца, часы и т. д.) снимают с трупа в присутствии дежурного врача (оформляют это актом) и тоже отдают в узельную.

Обычно если смерть наступает не внезапно, родственники к ней подготовлены, они много времени проводят у постели больного, уходя, оставляют свой телефон и адрес, чтобы их вызвали в последний момент. Недопустимо не сообщить близким, что состояние больного резко ухудшилось и ему в ближайший час угрожает смерть. В этих случаях, если нельзя позвонить родным, следует послать за ними санитарку. Естественно, что, прежде чем допустить близких к койке умирающего или умершего, их надо подготовить, попросить не нарушать покой остальных больных. Лучше не оставлять близких наедине с умирающим или трупом, а быть рядом, с готовностью усадить, дать воды и успокаивающих средств и т. д. Белье с койки умершего отдают в дезинфекцию, матрац и подушку вытряхивают и проветривают, а койку и тумбочку протирают дезинфицирующим раствором и накрывают свежими постельными принадлежностями. Больные обычно не расспрашивают персонал о происшедшей смерти, но, если вопросы возникнут, их надо не отклонять, а постараться дать успокаивающие ответы, подчеркнув, что все возможное для спасения больного было сделано. Ничто так не поднимает в глазах больных авторитет сестры, как ее внимание, неусыпная забота и ласковое отношение к самым тяжелобольным и умирающим.