Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Операции на щитовидной железе

Особого внимания требуют больные, поступающие для операции по поводу тиреотоксического зоба. Они отличаются крайней неустойчивостью психики, раздражительностью, повышенной чувствительностью к операционной травме, и подготовка нервной системы, столь необходимая при любом оперативном вмешательстве, для них особенно важна; их нужно окружить вниманием, создать им наиболее благоприятные условия.

Перед операцией у больных определяют основной обмен, который часто бывает у них повышен. В течение 2—3 дней перед исследованием рекомендуются безбелковая диета (каши, фрукты, молоко), отказ от снотворных, успокаивающих средств, никотина, кофеина. В настоящее время больные с заболеваниями щитовидной железы подвергаются специальному обследованию — сканированию щитовидной железы, которое проводится с помощью изотопа йода, поглощаемого щитовидной железой. Сканирование производят после перорального введения препарата.

Успех операции во многом зависит от предоперационной подготовки. Больные с тиреотоксикозом очень легко ранимы, описаны даже случаи смерти на операционном столе в момент начала обезболивания. Медицинский персонал должен относиться к таким больным с особым участием, чтобы они чувствовали, что попали в надежные, заботливые руки и им помогут избавиться от тех страданий, которые привели их в больницу. Неосторожно сказанное слово, даже недовольное выражение лица могут вызвать у больной отрицательную реакцию, возбуждение. Медицинский персонал в уходе за больными должен проявлять максимум выдержки, умения успокоить больного, избежать конфликтов с ним. Этим больным нужно обеспечить полный покой. Желательно при первой возможности поместить их в палату, где нет тяжелобольных; хорошо действуют на них выздоравливающие после операции больные, особенно если они страдали тем же заболеванием. Для снижения возбудимости назначают препараты брома в различных сочетаниях. Для уменьшения явлений тиреотоксикоза перед операцией больные получают йод, чаще всего в виде раствора Люголя (Jodi puri 5 г; Kalii jodati 10 г; Aq. destill. ad 100,0) — с 2 капель 3 раза в день, ежедневно добавляя по одной, доводят до 15 капель на прием. Раствор Люголя нужно давать с молоком. Для снижения тиреотоксикоза, улучшения общего состояния иногда дают 6-метилтиоурацил (по 0,2 г 2 раза в день) или мерказолил (0,005 г 2—3 раза в день). При этом обязательно контролируют кровь через каждые 2—3 дня для того, чтобы вовремя отменить препараты, так как они могут вести к снижению количества лейкоцитов.

При тяжелых формах тиреотоксикоза назначают постельный режим. Истощенные больные, кроме того, за 7—10 дней до операции получают ежедневно 8—12 единиц инсулина в сочетании с 40% раствором глюкозы. Очень большое значение в период предоперационной подготовки имеет спокойный сон и для этой цели применяют различные снотворные (люминал, медипал и пр.), эффект которых усиливается в сочетании с аминазином, димедролом. Аминазин уменьшает проявление тревоги, страха, снижает обмен веществ, который, как правило, повышен при тиреотоксическом зобе.

Для снижения эмоциональной напряженности больным назначают андаксин, триоксазин. Палатная сестра, выполняя назначение лечащего врача, подмечает, какие медикаменты действуют положительно, а какие препараты оказывают отрицательный эффект. Показателями хорошей подготовки являются улучшение общего состояния, сна, прибавление веса. У больных тиреотоксикозом может возникнуть недостаточность надпочечников в послеоперационном периоде, в связи с чем введение стероидных гормонов является важным элементом в подготовке к операции. За 1—2 суток до операции внутримышечно вводят 25—50 мг кортизона или гидрокортизона. Для исключения воспалительных очагов в носоглотке, ротовой полости этих больных в обязательном порядке осматривают врач-ларинголог и зубной врач. В случае необходимости им проводят санацию полости рта и носоглотки, так как при наличии дремлющей инфекции после операции могут развиться воспалительные процессы. Наиболее распространенным операционным положением больного тиреотоксикозом является положение па валике с запрокинутой назад головой. Это неудобно и иногда трудно переносится неподготовленными больными. В период подготовки к операции нужно проводить соответствующую тренировку — укладывать больных на кровати в положение, которое им предстоит занять на операцион-

Рис. 41. Подготовка к операции на щитовидной железе.

ном столе, под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают назад (рис. 41). С каждым днем время пребывания в таком вынужденном положении удлиняется и к моменту операции достигает 1'/2—2 часов.

Операции на конечностях

Подготовка в основном сводится к очищению кожи от загрязнения. Хорошо делать в течение нескольких дней теплые ванночки со слабым раствором нашатырного спирта.

Мы описали далеко не все варианты подготовки больных к тем или иным оперативным вмешательствам. В основном дана только схема подготовки при операциях, наиболее часто встречающихся в работе общехирургических отделений городских и районных больниц.

9 Зак,аз 6025

Уход за бальными с аппендикулярным инфильтратам

В этом разделе мы остановимся на особенностях наблюдения и ухода за больными с аппендикулярными инфильтратами, т. е. такими больными, которые не подлежат срочному оперативному лечению, но в то же время показания к операции у них могут возникнуть в любое время. Этим больным предписывается строгий постельный режим. Если больному разрешено поворачиваться в постели, то сестра помогает ему так, чтобы это не вызывало особого напряжения со стороны брюшного пресса. Поворачивать больного лучше на правый бок, так как инфильтрат находится в области червеобразного отростка, и положение на левом боку может вызывать неприятные ощущения.

Большое значение имеет соблюдение строгой диеты, которая не вызывает усиления перистальтики. В основном она состоит из жидких и полужидких блюд (манная каша, чай, кисели и т. п.). Нередко у больных с аппендикулярным инфильтратом бывает задержка стула, в связи с чем они обращаются к дежурной сестре с просьбой дать слабительные. Всегда следует помнить, что слабительные средства не так невинны и безобидны, как привыкли думать больные, а нередко и медицинские работники, при данном заболевании они опасны и поэтому исключаются полностью. Прием их может вызвать бурную перистальтику, нарушить отграничение инфильтрата и вызвать разлитой перитонит. Больные с аппендикулярным инфильтратом должны находиться под активным наблюдением медицинской сестры. В случае внезапного ухудшения состояния она обязана доложить дежурному врачу, так как у таких больных очень важно не упустить момент для оперативного вмешательства.

Непосредственная подготовка к операции

Переходя к вопросам непосредственной подготовки к операции, следует отметить, что к этому периоду относится время последних суток перед операцией. Накануне операции проводят мероприятия, уменьшающие опасность инфекции: гигиеническую ванну со сменой нательного и постельного белья, бритье волос в области будущего oneрационного поля. Каждая медицинская сестра должна обучиться технике бритья. Для бритья пользуются «опасными» и «безопасными» бритвами. Бритва должна быть продезинфицирована в течение 5—10 минут в 3% растворе карболовой кислоты или 2% растворе хлорамина. Если сбривание волос производится накануне дня операции, то допустимо влажное бритье: участки кожи, которые надо побрить, намыливают и нежно натягивают пальцами левой руки, к коже подводят под острым углом лезвие бритвы и легкими движениями, не нажимая, проводят по ней. Если бритье проведено правильно, на коже ссадин не будет, что очень важно, так как ссадины — это ворота для инфекции. В день операции лучше брить сухим путем — без воды и мыла, а после бритья протереть кожу спиртом.

К предоперационной подготовке относится и выбор обезболивания. Иногда страх перед наркозом больше, чем перед операцией. Некоторые больные боятся «не проснуться после наркоза» и настаивают на местном обезболивании, другие страшатся предполагаемой боли во время операции и просят «усыпить их, чтобы ничего не чувствовать».

Медицинская сестра является незаменимым помощником врача в подготовке больных к наркозу. Она убеждает на примере других больных, что предлагаемое обезболивание является самым лучшим, объясняет безопасность наркоза. Конечно, от сестры требуются известная дипломатия, находчивость, чтобы рассеять страх и устранить сомнения каждого больного. 12 Премедикация

Чтобы понизить реактивность, затормозить психические реакции, связанные с предстоящей операцией, создать благоприятные условия для проведения обезболивания, проводят медикаментозную подготовку — премедикацию. Премедикация преследует цель снизить активность нервной системы, обмен веществ, что позволит ввести меньшее количество анестетиков для получения нужного уровня наркотического сна. Такая подготовка понижает реактивность, тормозит психические реакции в связи с предстоящей операцией. Если больному не помочь, то ночь пройдет без сна и будет полна беспокойства перед операцией и наркозом. Для выключения тягостного чувства ожидания, устранения возбуждения больному назначают снотворное. Все эти препараты угнетают центральную нервную систему, обладают успокаивающим и: снотворным действием, но не дают болеутоляющего эффекта. Так как эти лекарства проникают через плаценту и угнетают дыхание плода, беременным женщинам давать их не следует. Действие снотворных усиливается применением нейроплегических и ганглиоблокирующих средств, поэтому снотворные сочетают с небольшими дозами аминазина, димедрола, пипольфепа. Если предполагается операция под наркозом, то в день ее лучше не кормить больного, ибо здоровый желудок освобождается только через 4 часа после последнего приема пищи.

За 30—40 минут до начала обезболивания вводят под кожу пантопон, промедол или морфии (согласно назначению врача). Широкое распространение в подготовке к операции получило сочетание обезболивающих средств с атропином. Препараты опия угнетают болевую чувствительность, а атропин понижает секрецию бронхов, снижает выделение слюны и слизи.

Атропин действует стимулирующе на основной обмен, поэтому при подготовке больных тиреотоксикозом воздерживаются от его применения. Морфии является одним из самых сильных болеутоляющих средств, но он оказывает неблагоприятное воздействие на дыхание (так как угнетает дыхательный центр), нередко (особенно у женщин) вызывает тошноту и рвоту. Нельзя вводить морфин беременным женщинам: проникая через плаценту, он может вызвать асфиксию плода. Этих отрицательных сторон лишены другие препараты группы опия — промедол, пантопон. Сестра должна знать, что заменить наркотик может только врач; об отсутствии назначенного препарата в отделении нужно сообщить врачу.

Для усиления действия наркотических средств, снижения реактивности нервной системы, особенно у возбудимых больных, вводят нейроплегические средства — аминазин., дипразин, которые, потенцируя действие анальгетиков,, позволяют значительно уменьшить их дозу. Следует помнить, что введение аминазина может сопровождаться падением артериального давления на 20—40 мм рт. ст. Чтобы избежать ортостатического (при перемене положения) коллапса, больные должны после инъекции находиться в лежачем положении (им не разрешают садиться, вставать); необходимо избегать перехода из горизонтального в вертикальное положение. Транспортировать таких больных можно только лежа.

Перед отправлением в операционную больной должен и о м о ч и т ь с я. При полном мочевом пузыре во время операции может наступить самопроизвольное его опорожнение, что нарушит асептику. Кроме того, при некоторых оперативных вмешательствах полный мочевой пузырь будет мешать хирургу и даже может быть поврежден, например при грыжесечении.

На волосистую часть головы надевают косынку. Зубные протезы предлагают оставить в тумбочке. В операционную больного доставляют на каталке. Палатная сестра перед подачей больного в операционную должна проверить, убраны ли там окровавленные салфетки, бинты, инструменты от предыдущей операции. История болезни, рентгеновские снимки оперируемого больного доставляются одновременно с больным. Около изголовья больного во время операции обязательно должна находиться специально выделенная сестра (иногда допускается палатная сестра). Она следит за общим состоянием, пульсом, дыханием, артериальным давлением, отвлекает внимание больного от операции, если последняя проводится под местной анестезией, в случае тревожных признаков она докладывает об этом хирургу и при показаниях вводит обезболивающие, сердечные и другие средства. По окончании операции сестра накладывает повязку на операционную рану, участвует в перекладывании больного с операционного стола на каталку, сопровождает его в палату, где укладывает в заранее подготовленную постель.

Подготовка больных к экстренным операциям

Несколько иначе обстоит дело с подготовкой больных к экстренным операциям, т. е. к операциям, не терпящим отлагательств: при прободной язве желудка, непроходимости кишечника, ущемленной грыже, остром аппендиците и т. п. Предоперационная подготовка сокращается до минимума, ограничиваясь самыми необходимыми исследованиями и мероприятиями, так как каждый час промедления с операцией ухудшает состояние больного.

В максимально короткое время нужно подготовить все необходимое для успешного проведения операции. Палатная сестра должна немедленно принять больного, которого доставили из приемного отделения, ознакомиться с историей болезни, диагнозом, указаниями дежурного врача и соответственно назначениям направить его в палату, перевязочную, а иногда при прободении, обильном, угрожающем жизни кровотечении,—без подготовки сразу же в операционную. Хотя на подробное наблюдение и обследование времени нет, все же по указаниям врача производят ряд необходимых исследований (определение группы крови, резус-фактора, измерение артериального давления), сдают на клинический анализ мочу и кровь, сбривают волосы в области операционного поля, иногда ставят клизму. Зачастую у больных, которые поступают для срочного вмешательства, переполнен желудок, поэтому, прежде чем направить такого больного в операционную, зондом удаляют желудочное содержимое. Это особенно необходимо, если время последнего приема пищи было совсем недавно. В тех случаях, когда больной поступает с явлениями кишечной непроходимости, однократная эвакуация из желудка не решает вопрос, так как у таких больных нередко наблюдаются атония и парез желудка и кишечника, и желудок после отсасывания наполняется вновь, поэтому зонд лучше не удалять, а время от времени по мере накопления эвакуировать содержимое желудка. Нередко больные поступают с явлениями перитонита, обезвоживания, интоксикации, с неустойчивой функцией сердечно-сосудистой системы. Устранение обезвоживания, интоксикации и сердечно-сосудистой слабости проводят параллельно с наркозом и операцией: применяют сердечно-сосудистые средства, вливание белковых препаратов, солевых растворов, переливание крови и т. п. Иногда больных доставляют в операционную с действующей системой для внутривенного введения жидкости.

В экстренной хирургии морфин, атропин и димедрол можно вводить внутривенно за 10 минут до операции.

Послеоперационный уход

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В послеоперационном периоде медицинская сестра должна быть, особенно внимательна. Сильно ошибается тот, кто думает, что задача ухаживающего персонала ограничивается тем, чтобы подать или принять от больного судно, напоить, накормить, привести в порядок его кровать. Это далеко не все. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения.

В послеоперационном периоде все должно быть направлено на восстановление физиологических функций больного, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. Врач видит больного в течение относительно короткого времени, а ухаживающий персонал находится около него днем и ночью. Жизнь и здоровье больного могут зависеть от быстрого распознавания осложнений и оказания соответствующей помощи.

Профилактика послеоперационных осложнений, начинаясь в период предоперационной подготовки, продолжается во время и после операции.

Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков. После небольших операций больного возвращают на койку в общей палате. Если больной перенес сложную операцию и предполагается тяжелое послеоперационное течение, его лучше поместить в специально выделенную небольшую палату. Очень удобно для ухода за тяжелобольными выделить специально обученный медицинский персонал. Старшая сестра отделения в таких случаях организует индивидуальный пост у постели больного.

Палата, куда поступает больной из операционной, должна быть проветрена, яркий свет устранен. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон. Постель также подготовляют

Рис. 42. Положение после операции под местным обезболиванием.

к приему больного — все перестилают, простыни расправляют, согревают.

В зависимости от общего состояния больного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.). Ухаживающая за больным сестра должна выяснить у лечащего врача, какой режим назначен.

После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами (рис. 42). Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение. Больному рекомендуют спокойно полежать 2—3 часа на спине, а затем согнуть колени и повернуться на бок (если нет противопоказаний, связанных с характером оперативного вмешательства). Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут

Рис. 43. Положение после операции под наркозом.

возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1—2 мл 10% раствора кофеина, внутривенно—20 мл 40% глюкозы, 500—1000мл физиологического раствора. Обычно через 2—4 часа все явления интоксикации проходят.

Наблюдение за больными после наркоза

Особенного ухода и наблюдения требуют больные после наркоза. В настоящее время в крупных хирургических отделениях, клиниках этим занимаются специально обученные сестры-анестезисты, в небольших больницах наблюдение за больным ведет палатная сестра. Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4—5 часов без подушки, обкладывают грелками (рис. 43). Будить больного не следует. При применении грелок1 медицинская сестра должна быть очень внимательна, не забывать, что у боль-, ных после наркоза понижена чувствительность и в случае применения очень горячих грелок могут возникнуть ожоги. Прежде чем приложить грелку и оставить ее на больном, лучше испробовать ее на себе — не слишком ли она горяча!

Сейчас же после операции на область операционной раны желательно положить на 4—5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Мешок с песком приготовляют заранее, надевают на него чистую наволочку и подают вместе с каталкой, увозящей больного в палату из операционной. Пузырь со льдом накладывают (по назначению врача) уже в палате. Его наполняют до половины объема кусочками льда, после чего выжимают воздух и завинчивают крышку. При таком заполнении пузырь лучше прилегает к телу. Под пузырь подкладывают полотенце или пеленку, по мере таяния льда воду сливают и вновь добавляют кусочки льда. Надо следить, чтобы пузырь не подтекал! Это нарушает асептичность повязки, наложенной на рану. Применение тяжести и холода на область операции приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Если возникает возбуждение с выраженными двигательными расстройствами, можно привязать ноги и руки больного к кровати простынями или широкими матерчатыми лентами. Иногда жизнь больного зависит от быстроты ориентировки сестры, от ее умения оказать помощь. У больного могут возникнуть западение языка, рвота, остановка дыхания и сердечной деятельности.