Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

1 У мужчин можно брать мочу на посев не катетером; достаточно обработать головку полового члена дезинфицирующим раствором.

Для исследования мочи на диастазу (амилазу)' требуется всего несколько миллилитров свежевыпущенной мочи. В ряде случаев для выявления беременности в ранние сроки, а также при затруднениях в диагнозе внематочной беременности, опухолей эндокринной системы мочу направляют в специальную лабораторию для проведения биологической реакции — впрыскивания белым мышам. При наличии в моче гормона, появляющегося во время беременности, наступают изменения в половом аппарате животного. При этом па анализ направляют утреннюю мочу без прибавления дезинфицирующих средств. Накануне вечером не рекомендуется пить и есть жидкую пищу, ибо чем больше удельный вес мочи, тем больше в ней гормона.

В последнее время получило распространение исследование мочи на содержание гормонов надпочечника — кетостероидов. Для этого собирают суточное количество мочи, измеряют его, перемешивают, отливают из общего количества 100—150 мл и посылают в лабораторию.

Для изучения функции почек проводят пробу Зим-пицкого. Накануне заготавливают 8 флаконов с наклеенными этикетками, на которых, кроме обычных пунктов, указаны номера порций. В 6 часов утра больного просят помочиться в уборной, а затем, начиная с 9 часов, каждые 3 часа (до 6 часов следующего дня включительно) он мочится в посуду с соответствующей этикеткой. В каждой из 8 порций мочи, собранной за сутки, измеряют количество и удельный вес, по которым можно судить о функции почек: в норме в ночное время человек выделяет меньше мочи (>/з), чем днем. При здоровых почках удельный вес различных порций мочи колеблется в довольно значительных пределах (1012—1025). Функция почек страдает не только при заболеваниях системы мочеотделения. Она нарушается при расстройствах кровообращения (в первую очередь при шоке), интоксикации, нарушении водно-солевого баланса и т. д. Поэтому в хирургическом отделении у большинства больных, находящихся в тяжелом состоянии или перенесших большие операции, следят за суточным количеством мочи — диурезом, являющимся грубым ориентиром в от-

1 Диастаза (амилаза) —фермент, расщепляющий крахмал, вырабатывается поджелудочной железой.

Ношении функции почек. При этом обычно сопоставляют количество выпитой за сутки жидкости и количество выделенной мочи. Суточное количество мочи у здорового че ловека составляет 1500 мл.

В норме моча прозрачна, имеет желтый или светло-желтый цвет, дает кислую реакцию на лакмус, ее удельный вес подвержен колебаниям; в ней не содержатся белок, пигменты, сахар, ацетоновые тела, ацетоуксусная кислота, индикан; содержание диастазы составляет 16— 32 единицы; осадок нормальной мочи скудей, он состоит из единичных клеток эпителия мочевых путей, единичных лейкоцитов и дрожжеподобных грибов и скудного количества солей.

Специальное исследование мочи на дрожжевые грибы с целью выявления и лечения кандидоза производят либо бактериоскопическим методом, для чего в лабораторию достаточно отправить первую утреннюю порцию мочи (если отправить в лабораторию мочу не сразу, особенно в теплое время года, то встречающиеся в норме единичные грибы успеют размножиться и результат анализа не будет соответствовать истине), либо с помощью посева на специальные среды. Перед взятием мочи для анализа на грибы производят туалет наружных половых органов содовым раствором или раствором оксицианистой ртути (1 : 5000).

Функциональная проба печени

Функция печени имеет большое значение для выбора наркоза (особенно современного), оценки операционного риска (в первую очередь у желтушных больных), диагностики ряда заболеваний. Приблизительным ориентиром в отношении функционального состояния печени служит проба Квика — Пытеля, которая учитывает способность печени-синтезировать гиппуровую кислоту: чем более снижена функция печени, тем меньше в ней синтезируется гиппуровой кислоты и тем меньше последней выделяется с мочой. Принятая внутрь бензойная кислота превращается в печени в гиппуровую кислоту, которая выделяется с мочой. На этом принципе основана проба. Она проводится утром. Завтрак больного состоит из бутербродов с маслом (100 г хлеба) и стакана чаю с сахаром. Через час больному, после того как он предварительно помочился, дают внутрь 30 мл воды, в которой растворено 6 г бензойнокислого натрия (порошок), больной запивает лекарство 100 мл воды (полстакана), и в течение 4 часов ему запрещают пить и есть. За этот период больной собирает мочу в одну посуду, которую относят в лабораторию, после чего он переходит на обычный режим питания. При нормальной функции печени в выделенной в течение 4 часов моче должно быть 3—3,5 г гиппуровой кислоты. Более низкие цифры указывают на снижение функции печени.

В настоящее время применяются более точные методики определения функции печени, в частности с использованием радиоизотопов.

Кап

У всех больных исследуют кал на яйца глистов. При этом желательно доставлять в лабораторию свежий материал, стоявший не более 30 минут, так как вегетативные формы глистов очень быстро дегенерируют. Препятствует выявлению глистов примесь мочи, масла (после масляной клизмы), бариевой взвеси (после рентгеноскопии). Яйца глистов могут появляться в кале не ежедневно, и в ряде случаев анализы надо повторять несколько раз. О б щ и и а и а л и з и другие исследования кала проводят по специальным показаниям. В лабораторию необходимо доставить кал не позже чем через 8—12 часов после его выделения, ибо в более поздние сроки наступают изменения состава кала под влиянием микробов и ферментов. Желательно исследовать кал после самостоятельного стула, но в тех случаях, когда необходимо быстро получить анализ, а больной страдает упорным запором, допустимо получить кал с помощью клизмы, но при этом надо помнить, что примесь воды изменяет ряд показателей кала. Посуда для сбора материала должна быть совершенно чистой и сухой. Недопустимо собирать кал в бумажную, картонную посуду, спичечные коробки. Для анализа кала надо иметь широкогорлые стеклянные баночки, желательно с крышкой. Эти баночки с наклеенным направлением тоже должны стоять в определенном месте (в туалете).

Сестра накануне вечером напоминает больному, что он должен собрать кал, объясняет, как это сделать (сначала помочиться в унитаз, а потом оправиться в чистое сухое судно, чтобы к калу не примешалась моча, а затем стеклянной палочкой переложить кусочек испражнений в баночку). Утром сестра проверяет, как собран материал для анализов, и санитарка уносит его в лабораторию. Собранные описанным образом испражнения пригодны для общего анализа и исследования на яйца глистов. Для того чтобы получить точный ответ относительно микроскопической примеси крови в кале, больной должен предварительно 3 дня получать диету, в которой отсутствует мясо, ибо мышечные волокна дают такую же химическую реакцию с бензидином, как кровь. Для бактериологического исследования (например, для выявления дизентерии) либо собирают кал в стерильную сухую посуду, либо берут материал стеклянной палочкой, которую опускают в пробирку с консервирующим составом или питательной средой. Нередко по поручению врача или по сигналу больного сестре приходится самой осматривать кал (постоянно следует это делать, контролируя эффект клизмы), и поэтому она должна разбираться в его макроскопических свойствах. В норме испражнения имеют коричневый цвет, но при исключительно молочной пище они могут быть светло-желтыми. При отсутствии в кишечнике производного желчного пигмента (например, при обтурационной желтухе) кал приобретает серый, глинистый цвет. Дегтеобразный вид кала обусловливается присутствием разложившейся крови при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта; свежая кровь на поверхности испражнений указывает на кровотечение из нижних отделов кишечника. При осмотре кала могут быть обнаружены слизь, гной, глисты, остатки непереваренной пищи, комки жира, инородные тела.

Пищевые продукты и медикаменты могут тоже изменять цвет кала (гематоген, железо, висмут, черника придают испражнениям черный цвет, барий — белый, спаржа — зеленый и т. д.). При макроскопическом исследовании кала отмечают его консистенцию (плотный, мягкий, полужидкий, жидкий), форму (цилиндрические комки в норме; шарики, напоминающие овечий кал, при спастическом колите; лентовидный стул при стенозе толстой кишки и т. д.), запах (обычный, гнилостный). Иногда приходится сохранять кал, чтобы показать врачу. В этих случаях к испражнениям надо добавить для устранения запаха 5—10% водный раствор формалина, который не изменяет состав кала.

Внимательный осмотр кала может в ряде случаев дать весьма ценные данные для диагноза, прогноза и даже выбора лечения. Достаточно сказать, что при таком грозном осложнении, как внутрибрюшные гнойники, появление гноя в кале свидетельствует о прорыве гнойника в кишечник, что заставляет отказаться от операции и избрать более консервативную тактику. Таких примеров множество, и всякий раз они убеждают, что и в наш век сложных исследований нельзя забывать о самых простых и доступных методах наблюдения.

Если кровь на общий анализ, РОЭ и на реакцию Вассер-мана, мочу на общий анализ и кал на яйца глистов берут у всех больных, то остальные исследования производятся только по специальным показаниям.

Мокрота

Мокроту собирают в стеклянную посуду, которая должна быть совершенно чистой, сухой. Лучше всего для этого иметь градуированную карманную плевательницу с герметичной крышкой. Следует помнить, что мокрота может содержать заразный материал (например, микобактерии туберкулеза), поэтому надо всячески предупредить его рассеивание (разбрызгивание), а посуду тщательно стерилизовать (кипятить в содовом растворе в течение 1 часа или держать в течение суток в 5% растворе карболовой кислоты или в 10% растворе хлорной извести) и сушить на колышках.

Иногда требуется собрать суточную мокроту. Для этого берут градуированный сосуд с крышкой, причем если выделяется зловонная мокрота, то наливают на дно его 15—30 мл крепкого раствора марганцовокислого калия. В лабораторию обычно посылают свежую утреннюю мокроту (в ней содержится наибольшее количество патологического материала, скопившегося за ночь в дыхательных путях), при этом надо учесть, что некоторые больные нуждаются в специальном инструктаже, так как не умеют отхаркиваться, в связи с чем собранный ими материал будет непригодным для анализа, так как содержит в основном слюну. В ряде случаев выделения из дыхательных путей собирают непосредственно па чашку Петри с питательной средой.

При исследовании мокроты отмечают ее количество (в норме мокрота совсем не выделяется; особенно обильна она при абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни), запах (при отсутствии патологии свежая мокрота не имеет запаха, при гангрене легкого мокрота гнилостная, зловонная), цвет (зависящий от примеси слизи, крови, гноя), консистенцию (вязкая, жидкая, студенистая), примеси (ткань опухоли, угольный пигмент, зерна актиноми-котических друз и т. д.).

В лаборатории проводят макро-, микро- и бактериологическое, а также химическое исследование мокроты,

Желудочный сок

Больные, назначенные на взятие желудочного сока, нуждаются в инструктаже, особенно если они впервые подвергаются этой манипуляции или боятся ее после бывших ранее неудач. Некоторые больные уверяют, что они ни в коем случае не могут проглотить зонд, боятся, что они задохнутся и т. д.

Больной с утра не должен есть и пить, ке должен курить. Утром, желательно в час завтрака или чуть раньше, но не ранее 7 часов 30 минут больной съедает так называемый пробный завтрак, состоящий из 50 г черствого белого хлеба и 2 стаканов кипяченой воды. Важно, чтобы пробный завтрак был обставлен как настоящий: стол накрыт скатертью, хлеб нарезан и уложен на тарелку, вода налита в графин. Следует тщательно прожевывать хлеб, не торопясь, запивать его. Если же пробный завтрак поглощается не за столом, а на ходу, то результат анализа желудочного сока может не соответствовать действительности; кроме того, кусочки плохо прожеванной пищи могут закупорить просвет зонда и препятствовать получению сока. Через 45—60 минут после пробного завтрака извлекают желудочный сок, причем, если известно, что больной страдает повышенной кислотностью, этот срок можно довести до максимума (60—65 минут), а при низкой кислотности его сократить, так как эвакуация содержимого желудка в условиях повышенной кислотности замедляется, а при пониженной убыстряется. Больного приглашают в процедурную, лабораторию (зубные протезы надо предварительно вынуть), надевают на него длинный фартук и усаживают на стул со спинкой. Сестра и помогающая ей санитарка тоже надевают длинные фартуки и резиновые перчатки. Должны быть приготовлены таз, прокипяченный толстый зонд ', который находится в стерилизаторе или на лотке, чистая сухая стеклянная банка с наклеенной этикеткой, полотенце, марлевые салфетки, кипяченая вода. Предупредив больного, что во время введения зонда надо свободно дышать, не закусывать зонд зубами, не делать никаких движений, не закидывать голову назад, сестра усаживает больного так, чтобы его фартук свисал в таз, смачивает зонд водой и встает справа от больного лицом к нему. Салфеткой, находящейся в левой руке, она вытягивает язык больного и быстро вводит правой рукой кончик зонда в ротовую полость, помещая его на корень языка (она держит зонд на расстоянии 15 см от конца). В этот момент больной, слегка наклонившись вперед, заглатывает зонд (как макарону), а сестра продвигает последний вглубь по пищеводу, в желудок. Очень важно, чтобы в это время больной глубоко дышал, не сопротивлялся продвижению зонда, не менял позу. Если больной кашляет, задыхается, синеет, это указывает на то, что зонд попал либо в грушевидную пазуху глотки, либо в -трахею (об этом свидетельствует потеря голоса). Тогда надо его извлечь и ввести вновь. Если больной соблюдает приданное ему положение (легкий наклон головы вперед) и совершает глотательные движения при введении зонда, то последний не может попасть в гортань, так как во время глотания надгортанник закрывает вход в гортань, а наклон шеи вперед «поддает» навстречу зонду вперед пищевод. Необходимая глубина введения зонда обусловливается конституцией больного и положением желудка, т. е. определяется расстоянием от зубного края до желудка. Обычно достаточно ввести зонд до первой метки (45 см). У худощавых высоких людей или у многорожавших женщин желудок нередко опущен, и приходится проводить зонд глубже. После того как зонд введен на достаточную глубину, его конец опускают в банку, помещенную ниже уровня желудка. В большинстве случаев при этом желудочное содержимое вытекает самостоятельно, реже приходится просить больного потужиться, сделать рвотные движения пли нажать руками на подложечную область.

1 Резиновая трубка, имеющая длину 75 см, диаметр 10—12 мм и просвет 8 мм, конец зонда закруглен и снабжен отверстиями.

Иногда, несмотря на то что зонд продвинут до отдаленных меток, желудочный сок не поступает. В этих случаях надо вытянуть салфеткой язык больного и посмотреть (проверить пальцем), не завернулся ли зонд в полости рта. Если этого нет, то зонд, не вытягивая совсем, надо подтянуть назад, ибо он может завернуться в пищеводе или желудке. В обоих случаях надо ликвидировать порочное положение зонда и провести его в желудок.

В банку собирают весь выделенный сок. После этого быстро вынимают зонд, обернув его полотенцем, чтобы не запачкаться, предлагают больному прополоскать рот, вымыть лицо и вытереться. Когда все идет гладко, услуг помощника не требуется, но нередко приходится несколько раз извлекать и смачивать зонд, протирать от слюны лицо больного, помогать ему соблюдать правильную позу или собирать желудочный сок, вытекающий мимо зонда,— в этом и заключается роль помощника. В некоторых, очень редких случаях (выделение крови из зонда, препятствия на пути его продвижения, ухудшение состояния больного) приходится отказаться от повторных попыток введения зонда и пригласить врача!.

Промывая извлеченный зонд, надо его осмотреть: в просвете может обнаружиться аскарида, сгусток крови и т. д. По внешнему виду желудочного сока можно ориентировочно судить о состоянии желудка. В норме после пробного завтрака выделяется 100—150 мл бесцветной жидкости, которая, отстоявшись, разделяется на почти прозрачную жидкую часть (2/з) и беловатый осадок ('/з); нормальный желудочный сок не имеет запаха, дает кислую реакцию. На глаз бывают видны примесь крови, остатки пищи (остатки старой пищи и дурной запах желудочного сока указывают на застой желудочного содержимого) .

Для лабораторного исследования надо отправлять сок тотчас после его получения. Кроме анализа физических свойств (количество, цвет, запах, реакция) желудочного сока, в лаборатории проводят химические реакции, выявляя наличие крови, желчных пигментов, молочной кислоты и т. д., определяют общую кислотность и количество свободной и связанной соляной кислоты, проводят микроскопическое исследование.

Нормальный анализ желудочного сока после пробного завтрака выглядит следующим образом:

Количество 100—150 мл Запах — слегка кисловатый Цвет — желтовато-белый Слизь — немного Реакция — резко кислая Общая кислотность — 40—60 Свободная соляная кислота — 20—40 Связанная соляная кислота — около 20 Кровь — отсутствует

Пониженное содержание соляной кислоты называется гипохлоргидрией, отсутствие — ахлоргидрией, а повышенное — гиперхлоргидрией. Соответствующие синонимы: гипацидитас, анацидитас, ги-перацидитас.

Исследование желудочного сока, добытого после пробного завтрака в один прием толстым зондом, является наиболее распространенным и простым способом. Для более точного суждения о состоянии секреции желудка прибегают к фракционному исследованию желудочного содержимого, добываемого с помощью тонкого зонда.

Тонкий зонд представляет собой тонкую трубку длиной 1—1,5 м и диаметром 4—5 мм с закругленным концом, снабженным двумя боковыми отверстиями. На нем имеются метки: первая на расстоянии 40—45 см от конца, соответственно входу в желудок, вторая —на расстоянии 70 см, соответственно привратнику. Обычно больной сам заглатывает тонкий зонд и продвигает его до метки, реже приходится проводить его в желудок через носовой ход (см. «Отсасывание желудочного содержимого»). Вводить тонкий зонд нужно так же, как и толстый, посадив больного на стул, обильно смочив зонд теплой водой (даже можно выпить несколько глотков воды с тем, чтобы проглотить вместе с ними кончик зонда, находящийся у корня языка).

Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда проводят натощак. При этом больного после введения зонда обычно укладывают в постель, так как процедура длится более часа. У постели больного устанавливают штатив с чистыми сухими пробирками, на которых карандашом по стеклу проставлены номера, соответствующие последовательно извлекаемым порциям желудочного сока. Тут же на столике в лотке должны лежать 20-граммовый шприц с канюлей, подходящей к просвету зонда, зажим, салфетки. После того как зонд введен в желудок, из него шприцем в первую пробирку отсасы> вают все имеющееся натощак содержимое (избыток отливают, предварительно измерив его количество), затем через воронку или шприц в желудок вводят жидкий пробный завтрак в количестве 300 мл (либо капустный отвар, либо теплый мясной бульон, либо 5% раствор алкоголя, либо 0,2 г кофеина, растворенного в 300 мл воды). После этого зонд закрывают зажимом или перевязывают тесьмой, а затем каждые 15 минут извлекают шприцем в соответствующую пробирку желудочное содержимое, обычно в течение 60—90 минут, после чего зонд извлекают. Целесообразно на все время исследования закрепить зонд пластырем в нужном положении, иначе он может вытянуться или, спустившись вглубь, образовать петлю. Между фракционными извлечениями сока просвет зонда должен быть закрыт. Вместо пробного завтрака можно воспользоваться гистаминовой пробой, введя подкожно, после того как извлечено имеющееся натощак желудочное содержимое, 0,5 мл раствора гистамина (1:1000) —средства, сильно стимулирующего желудочную секрецию. Далее, так же как и после пробного завтрака, каждые 15 минут в течение 1—1'/2 часов извлекают желудочное содержимое.