Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Металлическим мужским катетером может пользоваться только врач.

Катетеризация требует соблюдения строгой асептики, в противном случае в мочевой пузырь будет внесена инфекция.

Перед катетеризацией сестра кипятит катетер, тщательно моет руки, обрабатывает их спиртом и йодом. Больной должен лежать на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами, между бедер помещают лоток или утку для собирания мочи. Пользуются только свежепро-кипя'ченным катетером.

У мужчин половой член удерживают в вертикальном положении левой рукой, все время равномерно, плавно натягивая его для выпрямления складок слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Головку члена обмывают раствором сулемы (1 : 1000) или 2% раствором хлорамина, после чего в наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят обильно смоченный стерильным вазелиновым маслом катетер (нельзя пользоваться камфорным маслом, так как оно раздражает слизистую оболочку мочевого пузыря и ведет к дизурическим явлениям!). Недопустимо касаться руками тех участков катетера, которые в дальнейшем будут введены в канал. При введении катетера сестра должна пользоваться пинцетом. Вводить катетер надо легкими движениями, продвигать медленно, при наличии препятствия не форсировать продвижение. Всякое насилие недопустимо! У женщин мочеиспускательный канал короткий и прямой, поэтому катетеризация проводится проще, и сестра может самостоятельно выводить мочу металлическим женским катетером. После обмывания наружных половых органов раздвигают большие половые губы и вводят катетер в отверстие уретры.

После того как моча спущена, катетер извлекают, предварительно наложив на свободный конец зажим, чтобы не замочить больного.

Если моча выводится неоднократно, то после выведения следует влить в мочевой пузырь 0,25% раствор новокаина (10 мл) и 200000 ЕД пенициллина или промыть его антисептическим раствором. Иногда катетер оставляют в мочевом пузыре на несколько дней — в этом случае его фиксируют.

Не всегда удается вывести мочу катетером, даже металлическим. При невозможности спустить мочу катетером прибегают к пункции мочевого пузыря, которую производит врач. Сестра подготавливает больного: сбривает волосы на лобке, собирает необходимый стерильный инструментарий и белье (шприц с иглой, 0,5% раствор новокаина и иглу длиной 8—10 см с канюлей, на которую надевают резиновую трубку, полотенца). После обработки кожи, обкладывания бельем и анестезии по средней линии над лобком иглу вводят в мочевой пузырь; по присоединенной резиновой трубке моча выводится в подставленный сосуд. На место пункции накладывают асептическую наклейку.

Палатная сестра следит за диурезом, подсчитывая все поступления и потери жидкости.

Количество мочи измеряют при помощи градуированной посуды, результаты заносят в историю болезни в специальную графу на температурном листе. Показатели диуреза после тяжелых оперативных вмешательств помогают правильному лечению больного. Поэтому медицинская сестра с пониманием и ответственностью должна относиться к измерению количества мочи у больного после операции, а не определять его приблизительно, «на глазок».

Наблюдение за повязкой и дренажем

В обязанности палатной сестры входит наблюдение за повязкой. Она должна знать о характере оперативного вмешательства у каждого больного: закончена ли операция наложением швов или в ране оставлены дренаж, выпускник, тампоны, а следовательно, предполагается или нет промокание повязки. Если рана не зашита наглухо, то больного нужно предупредить о возможном промокании повязки. Следует принять меры к тому, чтобы раневое отделяемое не пачкало постельное белье. Для защиты матраца на простыню под больного надо подложить клеенку, затем покрыть ее пеленкой или сложенной вдвое простыней. Если повязка промокает умеренно, сестра должна подбинтовать ее сверху стерильным материалом. Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки. Следует интересоваться, не промокла ли повязка, а если она промокла, то чем (кровью, серозной жидкостью, гноем), насколько обильно промокание. Если повязка спала и обнажилась рана, сестра должна сменить повязку, соблюдая все правила асептики: в перевязочной в стерильный лоток взять стерильный материал и, пользуясь пинцетами, наложить свежую повязку. Надо следить, чтобы на повязку не попадали моча, рвотные массы, вода из пузыря со льдом или грелки. С целью выведения наружу раневого отделяемого, опорожнения гнойников, содержимого полостей после операции оставляют дренажи (марлевые или резиновые полоски, тампоны, резиновые трубки). По марлевым тампонам, выпускникам и дренажным трубкам отток отделяемого осуществляется в повязку. Нередко наружный конец длинной дренажной трубки погружают в пустой сосуд или используют принцип сифона (особенно при значительных скоплениях жидкости), наполняя сосуд дезинфицирующей жидкостью. Для предупреждения выпадения дренажа его фиксируют к коже швами и (или) полосками липкого пластыря. Сестра должна следить за тем, чтобы дренаж не выпал, чтобы трубка не перегнулась и конец ее был погружен в жидкость. Через дренажную трубку можно осуществлять и активное извлечение жидкости путем подключения отсоса (электрического, водяного, просто шприца). Больному надо объяснить, что дренаж в ране оставлен специально для выведения скоплений крови, секрета (желчи, панкреатического сока и т. д.), гноя, что совершенно необходимо для нормального заживления раны. Иногда дренирование осуществляется для последующего введения лекарственных веществ, главным образом антибиотиков, и тонкая дренажная трубка служит как бы проводником для введения антибиотиков. Все манипуляции по введению антибиотиков должны проводиться в условиях строгой асептики; после введения необходимо зажать трубку на 1—2 часа с тем, чтобы препятствовать вытеканию препарата. Если самочувствие больного хорошее, температура тела не повышена, нет жалоб на боли в ране, повязка сухая и лежит хорошо, то при глухом шве рану не контролируют и впервые снимают повязку на 7-й день, т. е. в день снятия швов. Если медицинская сестра, наблюдая за больным и повязкой, замечает, что повязка обильно и быстро промокает кровью, она должна знать, что это бывает при кровотечении вследствие соскальзывания лигатуры с сосуда или при выпадении тромба. Такое состояние может потребовать повторного вмешательства для остановки кровотечения, поэтому сестра без промедления вызывает к больному врача для решения вопроса о помощи. Сестра должна быть очень внимательна и к тем больным, которые оперированы много дней назад. У некоторых больных (чаще у ослабленных, престарелых) уже .после снятия швов внезапно возникает промокание повязки серозно-кровянистой жидкостью и одновременно появляется выбухание под повязкой. Иногда эти явления совпадают с резкими движениями, поворотами туловища или с кашлем, чиханьем. В результате нарушения нормального процесса заживления в ране расходятся ее края, и в образовавшийся дефект стенки живота выпадают внутренности — эвентрация. Это осложнение возникает чаще всего у истощенных, ослабленных больных или при нагноении в ране. При таком осложнении сестра не должна менять повязку. Она накладывает на рану большую стерильную повязку, стерильное полотенце, простыню, укладывает больного в постель (если он ходил или сидел), немедленно вызывает дежурного врача. Для того чтобы предупредить это осложнение, истощенных, обескровленных, ослабленных больных удерживают в постели более длительное время и швы у них снимают значительно позже (на 12—14-й день). Рекомендуется после снятия швов для уменьшения нагрузки на послеоперационный рубец обшить полотенцем живот в виде поддерживающего пояса. В тех случаях, когда у больных после операции появляются боли и стеснение, вызванные повязкой (чаще круговой), медицинская сестра, не снимая стерильного материала с раны, перебинтовывает только верхние слои повязки.

Большое внимание должна уделить палатная сестра содержанию постели в чистоте, уходу за кожей больного, предупреждению пролежней.

Кроме общих лечебных мероприятий, каждому виду оперативного вмешательства свойственны специфические особенности ведения послеоперационного периода.

Уход после операции на щитовидной железе

Больные, оперированные по поводу тиреотоксического зоба, особенно неустойчивы, неуравновешены, и в послеоперационном периоде их следует ограждать от какого-бы то ни было напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления мышц шеи. Сестра должна предварительно подготовить кровать для того, чтобы больная, доставленная из операционной, была уложена в постель с приподнятым головным концом функциональной кровати или с подголовником и опорой для ног (рис. 49). Эти больные требуют особенно внимательного наблюдения, так как у них могут возникнуть состояния, требующие немедленной помощи. Их помещают по возможности в небольшие палаты, в первые сутки после операции желательно оставлять у них индивидуальный пост сестры. Дежурная сестра наблюдает за общим состоянием больной, окраской кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки. Нередко после удаления зоба в ране оставляют марлевые или резиновые полоски — выпускники. Больную нужно предупредить о возможности промокания повязки. Сестра должна наблюдать за быстротой промокания повязки, так как обильное промокание кровью указывает на кровотечение, которое может потребовать неотложного вмешательства-—раскрытия раны и перевязки кровоточащего сосуда. Промедление здесь недопустимо.

В ближайшие часы после операции на щитовидной железе может развиться состояние острого тиреотоксикоза (тиреотоксического криза), которое выражается пара-

Рис. 49. Положение в постели после операции на щитовидной железе.

стающим беспокойством, возбуждением (больная мечется, все время находится в движении, не находит себе места), покраснением лица, усилением дрожания рук, тела, учащением пульса, иногда аритмией, повышением температуры. Такое обострение симптомов тиреотоксикоза представляет большую опасность и требует принятия срочных мер для ликвидации криза. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание помощи. Сестра, ухаживающая за больной, оперированной по поводу тиреотоксического зоба, должна иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: камфору, кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица. Они появляются в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. При этом в плазме крови снижается содержание кальция, нарушается минеральный обмен. Вот почему врач назначает внутривенное введение хлористого кальция (10 мл 10% раствора 2—3 раза в день). Одновременно назначают раствор хлористого кальция внутрь по столовой ложке 3—4 раза в день — этим организм насыщается недостающими в его крови солями кальция, и судороги уменьшаются. Кроме того, назначают паратиреоидин1, применение которого ведет к повышению содержания кальция в крови (Рага-thyreoidini — 1 мл внутримышечно 2 раза в день). Кожа больных тиреотоксическим зобом нежная, тонкая, и нередко после операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями. Важно фиксировать внимание на звучности голоса: осиплость — признак операционной травмы возвратного нерва.

Уход после операций на органах грудной клетки

Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенные всем необходимым для оказания экстренной помощи: кислородной установкой, аппаратом для искусственного дыхания, дефибриллятором2, набором инструментов для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного и внутриартериалыюго нагнетания крови, стерильными шприцами и иглами. Здесь должен быть под рукой набор различных медикаментов: камфора, кордиамин, кофеин, строфантин, прозерин, морфин, промедол, гидрокортизон, атропин, мезатоп, норадреналин. лобелии, цититон, 5— 40% раствор глюкозы, 10% раствор хлористого кальция. До выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки. Нередко этим больным для предупреждения послеоперационного шока продолжают вливание крови и противошоковых жидкостей в палате, причем сестра обязана вести непрерывное наблюдение за состоянием больного и системой для вливания.

1 Гормон околощитовидной железы.

2 Дефибриллятор — аппарат, создающий электрический разряд, снимающий беспорядочные мышечные сокращения.

После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, для работы сердца. Большое значение имеет кислородотерапия (подается увлажненный кислород). Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором.

Нередко после операции в полости плевры, а иногда и перикарда оставляют резиновую дренажную трубку для эвакуации скопления воздуха и жидкости. Если отделяемое по трубке делается необычно обильным, интенсивно окрашенным кровью, сестра должна вызвать врача для решения вопроса о помощи (возможно, потребуется оперативное вмешательство для остановки кровотечения). Опасны нарушения герметичности дренажа, что может вести к засасыванию воздуха и сдавлению сердца и легких; состояние больных при этом ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюшность. Подобное состояние может возникнуть и у больных, которым вовремя операции не был введен дренаж, а в плевральной полости скапливается жидкость или воздух: этим больным необходимо произвести срочную плевральную пункцию. В случае падения сердечной деятельности могут потребоваться внутриартериальное нагнетание крови, искусственное дыхание, массаж сердца (см. «Реанимация»). Очень важно следить за тем, чтобы не наступало застоя в желудке; при малейших его признаках надо ввести через носовой ход тонкий зонд и эвакуировать содержимое желудка.

Режим поведения больного (когда можно встать, сесть, ходить) решается врачом индивидуально. Несколько подробнее остановимся на послеоперационном периоде у больных, перенесших трансторакальную резекцию пищевода, так как для его благоприятного течения большое значение имеет хорошо налаженный уход. После операции этим больным придают полусидячее положение в постели, вводятся наркотики, сердечные средства, увлажненный кислород. Ежедневно, а затем через день отсасывают жидкость и воздух из плевральной полости с последующим введением в нее антибиотиков. Дренаж из плевры удаляют через 2 дня после установления нормальной температуры и отсутствия выделений. Для борьбы с белковым голоданием ежедневно переливают плазму, кровь, аминокислоты. Важное значение для благополучного исхода операции имеет строгое выполнение послеоперационного режима. С целью создания максимального покоя пищеводно-желудочному или пищевод-но-кишечному анастомозу больному рекомендуют в течение 4 суток после операции воздерживаться от глотательных движений. Этот период очень труден для больного и требует большого внимания со стороны обслуживающего персонала, ибо мучительная жажда, сухость во рту, желание получить глоток воды могут вызвать неправильное поведение больного (наблюдались попытки выпить воду из пузыря, грелки). Через рот жидкость разрешают пить через 4—5 суток, вначале глотками, не больше 200 мл за сутки, в последующем постепенно увеличивая, и только с 7-го дня питье не ограничивают и дают полужидкую пищу (сырые яйца, кисели, сметана, бульон, мед, манная каша). Пища дается в общем объеме не более 400 мл в 5—6 приемов. На 11 — 12-й день разрешают съесть паровую котлету, протертое мясо, сухари. Иногда во время операции вводят тонкий зонд через рот или нос в желудок или кишку и оставляют его там для кормления-больных в течение первых 4—5 дней после операции. В связи с резким понижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно предрасположены к образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, производя в это время, если это необходимо, смену белья.

Уход после мастэктомии

Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу рака молочной железы, когда удаляют всю молочную железу с грудными мышцами, фасциями, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей; в конце операции в подмышечную впадину вводят резиновый дренаж для выведения скоплений крови, .лимфы. Больную после операции укладывают в постель с приподнятым головным концом, под спину обязательно должна быть подложена клеенка, так как по дренажу сразу же выделяется значительное количество кровянистой жидкости. Эта операция для женщин является большой физической и психической травмой.

Тяжело реагируют на потерю молочной железы молодые женщины. Хирурги наблюдали острые психозы после подобных операций. Сестра должна быть особенно чуткой,, отзывчивой и тактичной, чтобы помочь больной примириться с травмой. Первую перевязку желательно делать с помощью палатной сестры, которая отвлекает больную, закрывает место операции с тем, чтобы она не могла видеть большую операционную рану, отсутствие молочной железы. После смены нужно наложить повязку, напоминающую по форме грудную железу. В последующем женщина постепенно привыкает к потере органа и острота реакции уменьшается.

Для того чтобы предупредить образование контрактур в суставах верхней конечности, нужно объяснить необходимость ранних движений, обучить приемам лечебной гимнастики. Со 2-го дня после операции больная начинает заниматься лечебной физкультурой. Если нет методиста по физкультуре, палатная сестра включается в эту работу. Примерный комплекс упражнений после мастэктомии дается на стр. 50. Проводить их следует настойчиво и начинать как можно раньше.

Уход после операций на желудке

После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда имеется, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, учащение и изменение наполнения пульса, падение артериального давления.

При обильной кровавой рвоте и при описанных выше общих проявлениях кровотечения к больному вызывают врача, по назначению которого проводят ту или иную терапию. Обычно вначале делают попытки консервативными мерами остановить кровотечение — вводят внутривенно хлористый кальций, внутримышечно викасол, переливают кровь и плазму. Если эти меры не дают эффекта, прибегают к оперативному вмешательству для остановки кровотечения.

Примерно на 3-й день после резекции желудка могут возникнуть явления пареза культи желудка, выраженные в разной степени. Появляются жалобы на тяжесть в подложечной области, боли, отрыжка и рвота. Желудок переполняется жидкостью (желудочным соком и кровью, затекшим кишечным содержимым). Культя желудка растягивается, иногда объем ее увеличивается до размера надутого футбольного мяча. Швы, наложенные на стенку желудка, находятся под угрозой прорезывания. Такое состояние требует оказания незамедлительной помощи. Чаще первой замечает это осложнение палатная сестра. Помощь сводится к разгрузке желудка однократной эвакуацией желудочного содержимого или налаживанию постоянного отсоса через резиновую трубку, введенную в желудок и оставленную там на некоторое время. Одновременно применяют медикаментозные средства (стрихнин под кожу, внутривенно гипертонические растворы солей), тонизирующие стенку желудка.

Уход после операций на желчных путях

Некоторые специфические черты отличают уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти ?больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться,— это нужно иметь :в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления. С целью дезинтоксикации, предупреждения печеночной недостаточности вводят внутривенно или подкожно 5% раствор глюкозы, камполон (по 3 мл), витамин К, переливают плазму, белковые гидролизаты. Иногда операции на желчных путях заканчиваются наложением желчного свища для разгрузки желчных протоков. Центральный конец резиновой трубки помещают в общий желчный проток, а выведенный кнаружи — в сосуд, который помещают ниже тела больного. Когда воспалительные явления стихают (на 5—6-й день после операции), изменяется характер выводимой желчи: она делается прозрачной, без хлопьев и гноя. С этого времени конец дренажа поднимают кверху вначале на 2—3 часа, а затем и на более длительное время или периодически перекрывают зажимом, и если состояние больного не ухудшается, желтуха не нарастает, дренаж удаляют на 9—10-й день после операции.