MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Дуоденальное содержимое

Дуоденальное содержимое добывают для исследования тонким зондом, заканчивающимся на конце металлической или костной оливой. На этом зонде, кроме двух меток, аналогичных имеющимся на тонком желудочном зонде, существует третья — на расстоянии 90 см от оливы, соответствующая по глубине большому дуоденально му (фатерову) соску, через который в кишку попадает желчь и сок поджелудочной железы. Дуоденальное зондирование производят натощак. Наряду с зондом, 20-граммовым шприцем, штативом с пробирками надо приготовить грелку, бутылку с раствором сернокислой магнезии (15—30%) и желательно лакмусовые бумажки. Зонд вводят через рот, как желудочный, чаще это делает сам больной, который медленно проталкивает его с помощью глотательных движений, а далее зонд продвигается самостоятельно в силу тяжести оливы. Не следует быстро заглатывать зонд, чтобы он не скрутился. Убедившись, что зонд в желудке, больного укладывают в постель (или на топчан в процедурной комнате) без подушки па правый бок, под который подклады-вают валик (он приподнимает желудок и облегчает продвижение оливы в двенадцатиперстную кишку), а на область правого подреберья помещают теплую грелку. Когда зонд находится в желудке, из него шприцем (и самотеком) извлекают желудочное содержимое (оно имеет характерный вид и обычно кислую реакцию на лакмус: синяя бумажка розовеет), затем больной медленно заглатывает зонд до второй и третьей метки, пока не начнет поступать содержимое двенадцатиперстной кишки (это начинается обычно не ранее чем через 1 час после заглатывания зонда, так как последний продвигается в привратник постепенно, этапами, соответствующими периодам раскрытия привратника) —прозрачная желтоватая жидкость щелочной реакции, так называемая порция А (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи), которую собирают в пробирку с соответствующей надписью (для отправки в лабораторию отбирают самую прозрачную порцию). Если очень долго при правильном положении оливы зонд не продвигается в двенадцатиперстную кишку и все время поступает желудочный сок, надо полагать, что имеется спазм привратника, который можно попытаться снять подкожным введением атропина (1 мл 0,1% раствора) или введением в желудок стакана 2% раствора соды (влить через зонд или дать выпить больному) после откачивания всего желудочного сока. Получив достаточное количество достоверной порции А (цвет, реакция), шприцем в зонд вводят 50 мл подогретого до 40° раствора магнезии (обычно для этого бутыль ставят в посуду с горячей водой) и закрывают зонд на 10—15 минут. Магнезия вызывает опорожнение желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (так называемый пузырный рефлекс), в связи с чем после открывания зонда поступает густая темно-коричневая желчь — порция В. При отсутствии эффекта от введения магнезии, вливание последней можно повторить. Иногда по назначению врача, например для выявления возбудителя инфекции и исследования его чувствительности к антибиотикам, часть порции В берут стерильно (в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок, из зонда непосредственно отливают желчь, после чего обжигают края пробирки и последнюю закрывают обожженной пробкой). После излития всей пузырной желчи из двенадцатиперстной кишки вместе с кишечным содержимым откачивается желчь, поступающая непосредственно из общего желчного и печеночных протоков — светлая (светлее, чем порция А), прозрачная золотистая желчь — порция С. Желательно вскоре после получения всех трех порций отнести желчь в лабораторию.

Если нужно исследовать желчь на наличие в ней лямблий (паразитов, обитающих в желчных путях), одну из порций В надо доставить в лабораторию тотчас, в теплом виде (при охлаждении паразиты теряют подвижность и хуже распознаются в препарате). При невозможности исследовать желчь вскоре после ее извлечения ее сохраняют, прибавляя формалин из расчета 5—8 капель на 10 мл. Помутнение, большой осадок в пробирках могут объясняться наличием большого количества лейкоцитов (т. е. гноя) или солей.

После отправки материала на анализ можно продолжать зондирование с целью разгрузки желчных путей, промывания двенадцатиперстной кишки, введения в ее просвет лекарств (антибиотиков, средств, действующих против лямблий). При гладком течении процедура длится 1!/2—2 часа, но довольно часто зонд не попадает в двенадцатиперстную кишку, а закручивается в желудке (в этих случаях он проглочен до третьей метки, а из зонда поступает лишь желудочное содержимое). Если повторное подтягивание и заглатывание зонда не дают желаемого результата, положение зонда следует проверить в рентгеновском кабинете и, не извлекая его, исправить под экраном положение оливы. Дуоденальное зондирование требует большой настойчивости со стороны сестры и терпения больного. Когда эти качества, особенно первое, отсутствуют, очень часто в истории болезни появляется формулировка: «Дуоденальное зондирование не удалось», а между тем случаи, когда оно поистине не удается, довольно редки; почти всегда можно проникнуть в двенадцатиперстную кишку. Правда, иногда желчный пузырь не опорожняется в ответ на введение магнезии (закупорка пузырного протока камнем; сморщенные, не способные к сокращению стенки пузыря) пли не поступает печеночная желчь (по той же причине), но это обстоятельство тоже имеет диагностическое значение при условии достоверного попадания зонда в двенадцатиперстную кишку,

Дуоденальное зондирование позволяет получить весьма ценные диагностические данные при заболеваниях желчной системы и, кроме того, является весьма эффективной лечебной процедурой, приносящей большое облегчение этой группе больных. Из этих соображений надо всегда добиваться полноценного проведения исследования, невзирая на длительность и кропотливость процедуры, которую, к сожалению, как правило, лучше производят сестры терапевтического отделения и даже поликлиники, чем хирургические сестры, владеющие куда более сложными манипуляциями,

Мазни

В обязанности сестры входит взятие мазка из носоглотки для бактериологического исследования. Для этого из лаборатории берут стерильные (автоклавированные) пробирки, внутри которых находится стерильный ватный тампон, насаженный на проволоку или деревянный стержень, проходящие через пробку пробирки. Больного усаживают перед окном или лампой, просят широко открыть рот и шпателем, находящимся в левой руке, прижимают язык, в то время как правой рукой асептично, касаясь только наружной поверхности пробки, достают тампон и берут им материал из зева (снимают налеты, слизь с миндалин, небных дужек). Так же берут мазок из обоих носовых ходов (для этого кончик носа приподнимают большим пальцем левой руки). Тампон с материалом быстро закладывают в пробирку, стараясь не коснуться ее стенок. Пробку обжигают.

Сестра должна уметь брать мазки из уретры (мужской и женской), влагалища, шейки матки. Из мочеполовых органов женщины материал (слизь, гной) берут стерильной металлической петелькой или ложечкой, переносят его на предметное стекло, равномерно и тонко размазывают и высушивают (обязательно не менее 2 стекол) или, не размазывая каплю, накрывают ее покровным стеклом, завертывают в чистую бумагу. Так же приготовляют мазки из отделяемого мужской уретры, для чего из полового члена выдавливают каплю непосредственно на стекло, не прикасаясь к последнему. Аналогичным способом, пользуясь петелькой, берут материал со слизистой оболочки век и т. д. Так же приготовляют мазки из ран, но это делает перевязочная сестра.

Для обнаружения трихомон (простейших, вызывающих воспалительный процесс мочеполовых органов) секрет из влагалища или мочеиспускательного канала беру! ватным тампоном (на проволоке или деревянном стержне), который помещают в пробирку с теплой водой (37°) или на подогретое предметное стекло, закрываемое покровным, и тотчас несут материал в лабораторию с тем, чтобы подвергнуть его микроскопическому исследованию в тот короткий срок, когда паразиты еще не потеряли способность активно двигаться.

Стерильные пробы

Стерильные пробы с целью определения возбудителя заболевания берут по общим правилам независимо от исследуемого материала. Задача заключается в том, чтобы высеять из выделений больного патогенные микробы, для чего материал берут либо в пустую стерильную автокла-вированную посуду с тем, чтобы посев на среду произвели в лаборатории, либо в пробирки, банки, чашки Петри, содержащие жидкую (бульон) или твердую (агар) питательную среду. Материал берут прокаленной на пламени горелки петлей, стерильным тампоном. Сестра, берущая материал на посев, надевает маску,

Лосев производят так, что нигде руки сестры не приходят в соприкосновение со стерильным (внутренней частью пробирки, пробки) и исследуемым материалами. Тот, кто не уверен в своей технике, должен подготовить руки. Руки моют щетками под краном, затем вытирают насухо стерильными салфетками и обрабатывают 96° спиртом, после чего лучше надеть сухие стерильные перчатки и протереть их спиртом. Пробирку держат наклонно между I и II пальцем левой руки (рис. 28). В правой руке держат петлю или пинцет с тампоном, вынимают из пробирки пробку, зажимают ее между согнутым мизинцем и ладонью правой руки, обжигают на пламени спиртовки край пробирки, вносят в нее материал (непосредственно перед этим петлю прокаливают и остужают), снова обжигают край пробирки и закрывают ее обожженной пробкой. Инфицированные предметы помещают в дезинфицирующий раствор, моют руки, а если на них попал исследуемый материал, их тщательло дезинфицируют. При посеве на твердую среду и чашки Петри приподнимают крышку, наносят на среду каплю материала, которую стерильным шпателем размазывают по всей поверхности, и крышку закрывают.

В лабораторию надо доставить материал, как можно быстрее, так как тампоны быстро высыхают, в испра-

Рис. 28. Взятие стерильного материала.

Сверху вниз: посев па скошенный агар, посев уколом, посев па чашке.

жнениях начинается автолиз, разрушающий микробы, и т. д. Если почему-либо нельзя быстро передать материал на анализ, его следует сохранять при низкой температуре, которую хорошо переносит большинство бактерий, или применять консервирующие средства. Для исследования на кандиды все выделения собирают в стеклянную прокипяченную посуду с плотной крышкой или пробкой. С пораженного участка кожи и слизистой оболочки рта ложечкой Фолькмана или скальпелем (не тампоном) берут чешуйки, корочки, помещают их на проведенное через пламя предметное стекло, не размазывают, не растирают, а накрывают другим стерильным предметным стеклом и, завернув в бумажку с соответствующей надписью, отправляют в лабораторию. При поражении дыхательных путей в стерильную банку берут для анализа порцию утренней мокроты после предварительного взятия соскоба из ротовой полости (ибо в мокроту могут попасть грибы из нее); обнаружение грибов только в мокроте достоверно указывает на канди-доз дыхательных путей).

При поражении желудочно-кишечного тракта исследуют на грибы желудочный сок, соскоб из прямой кишки. При поражении почек и мочевых путей берут стерильную пробу мочи после туалета с применением содового раствора или раствора оксицианистой ртути.

Элементарные приемы обследования больного

Какое бы местное заболевание ни возникло у человека, оно, как правило, сопровождается реакцией всего организма. Человек страдает от боли, интоксикации, психических переживаний, вызванных тревогой за исход оперативного вмешательства, за исход болезни. Заболевший организм претерпевает большие изменения, которые могут нарастать постепенно или быстро, если причиной болезни явились травма, инфекция, интоксикация. В этих случаях наблюдается быстрая реакция системы кровообращения. Органы кровообращения обеспечивают беспрерывный приток кислорода, питательных веществ, минеральных солей и воды ко всем клеткам организма и выведение из них отработанных веществ. Кровообращение осуществляет обмен веществ, являющийся основой жизни живой клетки и всего организма в целом. Чутко реагирует на всякие патологические изменения в организме сердечно-сосудистая система. Сердцу предъявляются повышенные требования, но оно само, являясь частью организма, тоже страдает и при повышенной нагрузке быстрее утомляется и слабеет. Хирургическое заболевание может возникнуть и у молодых, практически здоровых людей, не отягощенных заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и у пожилых и старых людей, и у. лиц, страдающих теми или иными расстройствами со стороны сердца. Ясно, что возникновение нового заболевания у больных с неполноценной сердечно-сосудистой системой ставит их в невыгодное положение, так как больное сердце не всегда может справиться с дополнительной нагрузкой и интоксикацией. Вот почему медицинская сестра должна хорошо ознакомиться с поступившим в ее палату больным и осуществлять за ним контроль с момента поступления до выписки.

Сестра должна знать не только об основном заболевании, по поводу которого больной поступил в хирургическое отделение, но и о состоянии его сердечно-сосудистой системы.

Исследование пульса

Наиболее простым и доступным методом контроля за системой органов кровообращения является исследование пульса и артериального давления. Как отражает пульс работу аппарата кровообращения?

Ритмическим сокращением сердца, чередующимся с расслаблением, обусловливается безостановочное движение крови по сосудам. При каждом сокращении желудочков (систола) до 60 мл3 крови с силой выбрасывается в артерии, которые благодаря эластичности стенок при этом расширяются. Вслед за сокращением желудочков наступает их расслабление (диастола). Во время этой фазы нового поступления крови в артериальную систему не происходит, стенки артерий сокращаются, способствуя продвижению крови дальше по сосудам. Это ритмическое волнообразное растяжение и сокращение артериальных стенок и называется пульсом.

По характеру пульса можно судить о состоянии сердечно-сосудистой системы и составить впечатление об общем состоянии больного.

Обычно в норме сердце сокращается 70—80 раз в минуту. Если же сделать 10—15 приседаний и снова подсчитать пульс, то частота его увеличится на 15—20 и более ударов. Значит, простая мышечная работа резко повышает сердечную деятельность. Другой пример, у лихорадящих больных пульс учащается на 8—10 ударов при увеличении температуры тела на 1°. Вот почему на температурном листе больного рядом с Г вычерчивают кривую с показателями пульса. Несоответствие частоты пульса и температуры указывает на опасность, грозящую нормальной работе сердца. Особенно большие нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются при острых кровопотерях, тяжелых травмах, гнойных заболеваниях, при некоторых болезнях эндокринной системы (например, при тиреотоксическом зобе), а также после тяжелых и продолжительных операций.

Сестра, осуществляющая постоянное наблюдение за больным, может и должна первой заметить ухудшение в его состоянии и особенно падение сердечной деятельности как самый тревожный симптом, угрожающий жизни больного.

Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, немного выше луче-запястного сустава и кнутри. Наиболее удобно ощупывать пульс на руке больного, противоположной руке исследователя (правой рукой исследуют пульс на левой руке больного, и наоборот). Руку больного лучше всего поставить в положение на «ребро» и слегка придерживать за кисть, положить 3 пальца (указательный, средний и безымянный) на внутреннюю поверхность лучевой кости, а большим фиксировать руку с тыльной поверхности предплечья. При легком надавливании под пальцами обнаруживается пульсация лучевой артерии. Частота пульса у различных людей может варьировать без каких-либо серьезных нарушений со стороны сердца. Поэтому важно исследовать пульс каждого поступившего в палату больного с тем, чтобы правильно проводить сравнительную оценку его при изменениях состояния в ходе болезни.

Нужно уметь находить пульс не только на лучевых артериях. Могут возникнуть обстоятельства, когда исследовать пульс в описанном месте не удается (например, травма, ожоги рук, сдавление сосуда опухолью), тогда приходится прибегать к исследованию пульса на других артериях.

В зависимости от положения больного, его одежды, повязок, удобства прилегающей части тела для нахождения пульса сестра может воспользоваться несколькими местами, где артерии близко прилегают к коже и дают четкую пульсацию.

1. Пульс на сонной артерии прощупывается на шее по переднему краю кивательной мышцы, приблизительно на середине ее протяженности.

2. Пульсация плечевой артерии прощупывается при прижатии ее к плечевой кости на уровне середины плеча. Удобнее для этого обхватить сверху ладонью двуглавую мышцу так, чтобы пальцы легли в бороздку между сгибателями и разгибателями плеча по внутренней его поверхности.

3. Пульсация бедренной артерии определяется чуть ниже паховой складки, примерно на ее середине.

4. Пульс на голени (задняя большеберцовая артерия) прощупывается близко к заднему краю внутренней лодыжки.

5. Пульс на височной артерии исследуют на уровне бровей, отступя от наружного края глазницы на 1—1'/2 пальца в сторону уха.

При знании анатомического положения сосудов и практическом навыке определение пульса в указанных местах не представляет больших трудностей. При исследовании пульса наиболее важным является установление его частоты и степени наполнения. Принято считать, что частота пульса взрослого человека колеблется от 60 до 80 ударов в минуту. У женщин пульс на 6—8 ударов чаще, чем у мужчин. Частота пульса может изменяться в физиологических условиях в зависимости от возбудимости нервной системы, а также от силы и тренированности сердечной мышцы. Больные с неустойчивой нервной системой бывают особенно чувствительны в процессе обследования и могут реагировать учащением числа сердечных сокращений в первый период установления с ними контакта. Поэтому считать пульс нужно после того, как больной успокоится. Наиболее точный результат в подсчете пульса будет в том случае, если он велся в более продолжительное время. У возбудимых больных (например, с тиреотокси-ческим зобом) считать пульс необходимо в течение минуты. Обычно пульс подсчитывают в течение 30 секунд и результат умножается на 2. Никогда не следует считать пульс в течение 10 или 15 секунд и проводить арифметические расчеты на 1 минуту, так как результат заведомо будет неверным.

Пульс с частотой свыше 90 ударов в минуту считается учащенным; такое состояние называется тахикарди-е и. Пульс реже 60 ударов в минуту обозначается как брадикардия. Как первый, так и второй варианты отклонения частоты пульса от нормы указывают на нарушение состояния сердечно-сосудистой системы. Тахикардия является одним из первых признаков сердечнососудистой недостаточности, которая развивается преимущественно у больных, длительно страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но наряду с этим нарушение работы сердца может развиться и неожиданно у лиц, ранее считавшихся практически здоровыми, и проявиться острой сердечной недостаточностью. Подобное осложнение может возникнуть вследствие тяжелой интоксикации, инфаркта миокарда, тромбоэмболии. Острая сердечная недостаточность, по какой бы причине она ни возникла, требует немедленных и эффективных мер медицинской помощи, так как развивается сна быстро и приводит к резким расстройствам кровообращения, поэтому персонал всех лечебных отделений должен хорошо знать основные симптомы этого грозного осложнения, чтобы вовремя прийти на помощь больному. Наиболее ранними и яркими признаками наступающего осложнения являются тахикардия и приступообразная одышка.

Наибольшее значение в практике хирургических отделений приобретает острая сосудистая недостаточность (коллапс).

Сосудистая недостаточность есть следствие нарушения регуляции сосудистого тонуса; она может возникнуть под влиянием интоксикации, после тяжелых операций при кровопотерях, при несовместимых переливаниях крови и др. В результате воздействия указанных факторов при некоторых состояниях расстраивается нормальная функция сердечно-сосудистого центра. И как следствие возникает расширение сосудов в органах брюшной полости (печень, желудок, кишечник) с большим скоплением в них крови и замедленным кровотоком. Создается скопление крови в кровяном депо, в то же время в спавшихся периферических сосудах крови настолько мало, что не обеспечивается достаточное поступление ее в сердце. Сердце работает «вхолостую»; от этого страдает и само сердце, так как мышца его не обеспечивается достаточно кровью. В равной степени от недостатка кислорода страдают все клетки организма, и в первую очередь не терпит кислородного голодания нервная ткань. Прекращение поступления кислорода в течение 5 минут в мозговые клетки приводит к необратимым изменениям — смерти. Чтобы увеличить циркуляцию крови в периферических сосудах и обеспечить тем самым большее поступление кислорода, в действие вступают приспособительные механизмы. Одним из них является увеличение частоты сердечных сокращений. Тахикардия это «крик сердца о помощи». Сердце, обедненное кровью, учащенно сокращающееся, не может длительно работать; оно быстро утомляется и слабеет. Если вовремя ему не будет оказана помощь, то вслед за сосудистой недостаточностью разовьется и сердечная недостаточность.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru