Дехтярь Е. Г., Титова А. К. - Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения

Перед ректо- и цистоскопией можно разрешить больному выпить стакан сладкого чая. Цистоскопия часто не требует иной подготовки, кроме хорошего очищения кишечника. К ректоскопии больного готовят несколько дней: ограничивают углеводы в пище, ставят ежедневно очистительные клизмы утром, вечером и, кроме того, рано утром в день исследования, на которое отправляют больного на каталке, после предварительного введения атропина. После цисто- и ректоскопии больные могут испытывать боли, неприятные ощущения при мочеиспускании и дефекации, при этом иногда отмечается примесь крови в моче и кале. В этих случаях болевые ощущения хорошо снимают свечи с анестезином, белладонной.

Спинномозговая пункция

В хирургическом отделении выполняются разного рода диагностические и лечебные пункции. Большинство из них проводят вне палаты, но некоторые по жизненным показаниям делают тут же на койке. Так, в палате иногда приходится проводить весьма щепетильную в смысле асептики и технической сложности пункцию спинномозгового канала в тех случаях, когда у больного внезапно выявляется осложнение со стороны мозга (подозрение на кровоизлияние, воспаление мозговых оболочек, столбняк). В этих случаях пункцию производят больному, находящемуся в бессознательном, возбужденном состоянии, иногда сопровождающемся судорогами. Из операционной берут бикс со стерильным полотенцем, салфетками, специальную иглу с мандреном (так называемую бировскую иглу), шприц. Больного укладывают на бок, подложив под поясницу валик, пригибают голову к шее, колени к животу с тем, чтобы выгнуть спину, увеличив расстояние между позвонками для прокола, и в таком положении удерживают его, пока врач не окончит пункцию (рис. 26). В противном случае игла может сломаться и остаться в спинномозговом канале, что является крайне опасным осложнением, связанным с угрозой ранения спинного мозга н последующего паралича. Врач, сидя на табурете лицом к спине больного, стерильными руками обрабатывает кожу поясничной области спиртом, йодом и снова спиртом, насухо вытирает, чтобы ни спирт, ни йод не проникли вместе с иглой в спинномозговой канал и не послужили причиной асептического воспаления оболочек мозга. Полотенце подстилают под поясницу, место прокола (между IV и V поясничным позвонком) обкладывают салфетками, иглу ' вводят вместе с мандреном (ее нельзя брать руками, а только салфеткой), который затем извлекают. Если положение иглы правильное, в подставленную пробирку начинает вытекать каплями

Рис. 26, Спинномозговая пункция.

(темп капель зависит от давления в спинномозговом канале) спинномозговая жидкость (ликвор), которая в норме бесцветна и прозрачна, а при воспалении мозговых оболочек мутна, при кровоизлиянии имеет примесь крови, Тотчас после окончания пункции (она обычно сопровождается измерением давления ликвора с помощью стеклянной трубки) асептической наклейкой закрывают прокол; ликвор относят в лабораторию, где его подвергают клиническому и бактериологическому анализу. Больного после пункции укладывают на спину без подушки. Иногда при пункции в спинномозговой канал вводят пенициллин (только натриевую соль) .

Пункция брюшной полости

При большом скоплении жидкости в брюшной полости — асците — пункцию производят для облегчения состояния больного, исследования пунктата и (или) подготовки больного к рентгенологическому исследованию, которому пре-

1 Обычно пункцию проводят под местной анестезией новокаином, но в экстренных случаях, при бессознательном состоянии больного, в этом нет нужды.

г'ятствует асцит. Надо помнить, что быстрое опорожнение брюшной полости от жидкости ведет к столь же быстрому снижению внутрибрюшного давления и сопутствующему перераспределению крови, что может вызвать острое нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому перед пункцией брюшной полости больному следует ввести камфору, кофеин: наркотиков обычно не вводят, так как сама манипуляция не болезненна и требует только обезболивания места прокола. Перед пункцией больной должен помочиться с тем, чтобы исключить попадание иглы в переполненный и поднявшийся над лобком мочевой пузырь. В перевязочной или процедурной, где проводится манипуляция, больного усаживают на кушетку или кресло неглубоко, но так, чтобы его спина плотно прижималась к стене (подложив подушку, валик). Пункцию проводят в положении больного сидя с тем, чтобы вся жидкость скопилась в нижнем отделе брюшной полости.

На больного надевают длинный фартук, нижний край которого спускается в подставленный таз. Около больного, поддерживая его, лицом к врачу стоит сестра. Больной и персонал надевают маски, врач, кроме того,— фартук и стерильные перчатки^ К пункции готовят стерильные шприц, иглы, два троакара, иглодержатель с кожной иглой, заряженной шелком средней толщины, полотенце, салфетки, пробирки. Обычно брюшную полость пунктируют по белой линии на середине расстояния между пупком и лобком, но спаечный процесс, предшествующий операции или пункции, может повлиять на выбор атипичного места для пункции. После дезинфекции кожи (йод, спирт) нижнюю часть живота и колени больного накрывают стерильным полотенцем, участок будущего прокола инфильтрируют 0,25—0,5% раствором новокаина, после чего следует прокол троакаром (иногда предварительно кожу прокалывают кончиком скальпеля, и тогда троакар входит легко) и эвакуация асцитической жидкости. Первые порции собирают в пробирки для бактериологического (стерильно!) и клинического анализа, а затем выпускают в таз всю жидкость, которую, измерив, либо выливают, либо сдают в бактериологическую лабораторию, где ее используют в качестве питательной среды для посевов. Иногда состояние сердечно-сосудистой системы не позволяет выпустить всю жидкость, а иногда можно удалить все: для этого сестра стягивает полотенцем живот больного, как бы выжимая жидкость. Обычно по извлечении троакара место прокола смазывают йодом и закрывают наклейкой или пластырем, иногда требуется наложить один кожный шов.

В ряде случаев выпускание асцитической жидкости сопровождается введением в брюшную полость медикаментозных средств (ТиоТЭФ — при опухолях, фибриноли-зин —при спайках и т. д.). Во время пункции сестра следит за пульсом больного, по ее сигналу прекращают эвакуацию жидкости или продолжают ее, вводят сердечные средства. После окончания пункции больные обычно испытывают облегчение, но тем не менее их обязательно надо отвезти в палату на каталке и следить за тем, чтобы они в течение суток соблюдали постельный режим. Так как из прокола некоторое время подтекает жидкость, то иод простыню надо подложить клеенку, а на простыню — подстилку.

После операций, сопровождавшихся внутриплевральным вмешательством (операции на пищеводе, легких, сердце), а также при некоторых легочных заболеваниях, осложнениях (выпотной плеврит и эмпиема плевры) плевральную полость опорожняют от жидкости путем пункции, которую проводят иногда в палате или с помощью дренажа, введенного на операции (см. стр. 285 и 309).

Пункция грудины

Пункция костного мозга (грудины), которая производится с целью исследования при болезнях крови, специальной подготовки не требует. Манипуляция производится под местной анестезией строго асептично и заключается в проколе рукоятки грудины (специальной иглой со щитком, предложенной И. А. Кассирским) (рис. 27) и получении пунктата костного мозга для изучения клеточного состава — миелограммы. Место прокола дезинфицируют и закрывают асептической наклейкой. На режиме больного эта манипуляция не отражается.

Консультация врачей других специальностей

Ряд хирургических больных, особенно пожилых, нуждаются в консультации врачей других специальностей с целью уточнения диагноза, выявления сопутствующих заболеваний,установления показаний или, наоборот, противопоказаний к операции, выбора метода наркоза, мер профилактики и лечения осложнений послеоперационного периода. Для того чтобы консультация прошла успешно, больного надо подготовить к ней словом и делом. Кроме того, к осмотру врача-консультанта следует лишний раз просмотреть историю болезни, проверить, вклеены ли в нее последние анализы.

Чаще всего больных осматривает терапевт, которого приглашают, чтобы детально обследовать сердечно-сосу-

Рис. 27. Иглы для внутрикостного переливания крови и пункции костного мозга.

дистую систему и легкие перед предстоящей операцией и согласовать систему подготовки, что особенно существенно у пожилых больных. Натренированное ухо терапевта обычно по едва уловимым признакам определяет начавшееся в послеоперационном периоде воспаление легких, расстройство сердечной деятельности и т. д. Короче говоря, терапевт — постоянный помощник и советчик хирурга. К осмотру терапевтом надо приготовить свежие анализы, желательно, чтобы в истории болезни была электрокардиограмма, данные рентгенологического обследования, перед осмотром надо измерить больному артериальное давление. Хорошо, если сестра может присутствовать при осмотре. По крайней мере она должна помогать врачу в самом его начале: подать историю болезни, узнать, не нужен ли для осмотра шпатель, аппарат для измерения артериального давления и т. п., вызвать больного к врачу или проводить врача в палату и представить его больному, помочь больному принять нужную для осмотра позу, снять рубашку п т. п.

При консультации тяжелобольного присутствие сестры обязательно в течение всего осмотра с тем, чтобы помочь врачу повернуть больного для выслушивания, наложить манжетку аппарата Рива-Роччи и т. д. После осмотра сестра провожает консультанта к столику, где он записывает историю болезни, а сама возвращается к больному, чтобы успокоить его и удобно устроить. Больной должен быть предупрежден о консультации с тем, чтобы она, будучи неожиданной, не взволновала его. Однако не следует детально уточнять сроки консультации, ибо они часто не выдерживаются, что весьма тревожит больных. К приходу консультанта следует лишний раз оправить постель, сменить рубашку, если она несвежая или потная, предложить больному помочиться. Все женщины, поступающие в хирургическое отделение, должны пройти гинекологический осмотр, который производит либо лечащий врач, либо консультант-гинеколог. Если у больной задержан стул или если осмотр проводится не в порядке обычного обследования, а в связи с подозрением на опухоль, кисту в нижнем отделе живота, осмотру должна предшествовать очистительная клизма. Непосредственно перед осмотром больная должна помочиться и подмыться; иногда приходится выпускать мочу катетером. Если нет специальных, срочных показаний, гинекологическое исследование в менструальный период не производится^.

К осмотру ларингологом, стоматологом, окулистом особой подготовки не требуется. Следует приготовить шпатель, обеспечить достаточное освещение (принести хорошую настольную лампу). Осмотр урологом почти всегда сопровождается специальными диагностическими процедурами — цистоскопией и урографией, которые требуют известной подготовки. Кроме того, уролога обычно интересуют свежие анализы мочи, диурез, а также исследование крови на остаточный азот: повышение уровня остаточного азота крови (норма до 40 мг%) указывает на понижение функции почек.

Рентгенологические исследования

Наиболее часто приходится готовить больных к различным рентгенологическим исследованиям. Исследование грудной клетки подготовки не требует. Однако, если у больного повысилась температура, появились рвота, боли или как-то ухудшилось состояние, перед тем как направить его в рентгеновский кабинет, следует поставить в известность врача об этих изменениях и справиться, не отменяется ли исследование. Повторяем, что рентгенологическое исследование нежелательно производить в день, когда ставят банки, проводят физиотерапию.

Исследование желудочно-кишечного тракта

Тщательная подготовка нужна для исследования желудочно-кишечного тракта. В течение 2—3 дней надо исключить из пищи черный хлеб, каши, овощи, фрукты, молоко, чтобы ограничить образование шлаков и газов; с этой же целью больным, страдающим задержкой кишечных газов, следует назначать карболен (0,5 г 3 раза в день), делать клизмы из ромашки утром и вечером, давать пить теплый настой ромашки (1 столовая ложка ромашки на стакан горячей воды) по 1 столовой ложке 4—5 раз в день. Ни в коем случае перед рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они усиливают скопление газов в кишечнике и раздражают кишечную стенку. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, а в ряде учреждений обязательно еще одну клизму утром, но не менее чем за 3 часа до рентгеноскопии.

Исследование верхних отделов желудочно-ки-шечного тракта проводят натощак. Получив вечером легкий ужин, больной утром не ест, не пьет, не принимает никаких лекарств, не курит. Даже малейшие кусочки пищи и несколько глотков жидкости препятствуют равномерному распределению контрастной взвеси на стенках желудка, мешают его заполнению, а никотин усиливает секрецию желудочного сока, возбуждает перистальтику желудка. У больных с нарушенной эвакуацией из желудка перед отправкой в рентгеновский кабинет желудок опорожняют (а не промывают!) толстым зондом. Полноценное исследование можег быть произведено только, если желудок пуст. Подготовка к исследованию толстого кишечника путем ирригоскопии (введение контрастного вещества непосредственно в кишечник) незначительно отличается от описанной выше. В течение 2—3 дней больному дают полужид-174 кую не раздражающую кишечник и легко усваивающуюся пищу.

В 6 часов утра в день исследования ставят еще одну очистительную клизму, кроме того, разрешается легкий завтрак: чай, яйцо, белый сухарик с маслом. Если больной страдает запорами, целесообразно подготовить его сифонными клизмами или приемом внутрь касторового масла (Ol. Ricini 30 г), а не солевыми слабительными. При подготовке к рентгенологическому исследованию толстого кишечника отменяют такие назначения, как опий, папаверин, так как эти лекарства действуют на мышечные элементы кишечной стенки. Контрастное вещество обычно вводят в рентгеновском кабинете. При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному дают пить бариевую взвесь различной консистенции, разводя порошок бария соответствующим количеством воды, а при исследовании толстого кишечника ее вводят в клизме. Кроме того, существуют способы исследования, предусматривающие предварительный прием контрастных веществ внутрь. Так, иногда больному в отделении (нужно обязательно уточнить время дачи контрастного вещества) дают выпить бариевую взвесь (в каждом отдельном случае важно узнать, какое количество бария в каком количестве воды надо развести), а на другой день в определенное время направляют его в рентгеновский кабинет: к этому времени бариевая взвесь должна выполнить исследуемые отделы кишечника. Так исследуют илео-це-кальный угол кишечника при подозрении на хронический аппендицит и другие заболевания этого отдела. Обычно после исследования врач-рентгенолог говорит больному, нужно ли ему прийти повторно в этот же день или завтра. В некоторых случаях больного предупреждают, чтобы он еще какой-то срок поголодал (например, при задержке эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки) или воздержался от дефекации (при исследовании толстой кишки) и снова пришел в определенный час в рентгенологический кабинет. Иногда рентгенолог просит больного полежать в определенной позе (например, на правом боку).

Все эти назначения должны строго выполняться, иначе обследование не будет полным; поэтому сестра должна быть в курсе дела, сама сопровождая больного или посылая с ним санитарку.

Исследование желчных путей

Рентгенологическое исследование желчных путей требует серьезной подготовки. Имеются различные способы введения контрастных средств, среди которых наиболее распространены пероральный и внутривенный '. Пероральная холецистография — довольно сложный метод исследования, требующий весьма тщательной подготовки, которая включает очищение кишечника от кала и газов клизмами в течение 2 дней, соблюдение в эти же сроки той же диеты, что и при подготовке к исследованию желудка и кишечника, но с избытком сахара. Вечером накануне исследования через 30 минут после приема пищи, вызывающей опорожнение желчного пузыря (обычно два желтка), в течение получаса больной принимает внутрь 3—4 г контрастного препарата — били-траста, запивая его сладким чаем для более быстрого всасывания препарата. После этого рекомендуется лежать на правом боку.

Через 8—12 часов (утром) больному в рентгеновском кабинете после предварительных снимков вновь дают яйца и (или) вводят лекарства, способствующие опорожнению желчного пузыря. Естественно, что сопровождающееся такой едой исследование может провоцировать боли в правом подреберье.

В каждом учреждении приняты определенные схемы подготовки к холецистографии. Все они принципиально одинаковы и отличаются лишь несущественными деталями. Для наглядности приводим принятую в нашей больнице схему подготовки, которая лежит под стеклом на столике старшей сестры.

За день до исследования исключают из питания овощи, фрукты, молочные продукты, черный хлеб; белый хлеб резко ограничивают. В 17 часов больной получает 2 желтка, 25 г сливочного масла, 100 мл воды.

В 19 часов ставят очистительную клизму. После клизмы надо принять билитраст (8 порошков по 0,5 г в течение часа), запивал сладким чаем (на 1 стакан 20 кусков сахару). В 7 часов утра ставят очистительную клизму с танином. В 10 часов утра отводят больного в рентгеновский кабинет.

1 На способах введения контрастного вещества непосредственно в печень или селезенку путем чрескожного прокола этих органов, а также на методе вливания препарата в отпрепарированную пупочную вену мы останавливаться не будем.

Для холецистографии и холангиографии теперь применяется поступающий из Югославии холевид (ему аналогичен чешский препарат иопагност). Применяется холевид внутрь к дозе 3—6 г (выпускается в форме таблеток по 0,5 г). Оптимальная концентрация препарата в желчном пузыре достигается через 12—14 часов после приема. Подготовка: в течение 3 дней до исследования больной получает диету, лишенную овощей. После приема холеви-да, вплоть до окончания исследования, нельзя есть, пить и курить. Побочные действия отмечаются редко. При подготовке к исследованию желчных путей особенно неуместны солевые слабительные, которые обладают желчегонным действием и препятствуют скоплению контрастного вещества в желчном пузыре. Поэтому надо обязательно отменить сернокислую магнезию, которую обычно назначают больным с заболеваниями печени ежедневно натощак в течение длительного времени. В настоящее время все большее распространение в диагностике заболеваний желчных путей приобретает внутривенное введение контрастных веществ—метод внутривенной холангиографии. Контрастные препараты, среди которых наиболее известны билиграфин, билипюст, кардиотраст, выпускаются в виде готовых стерильных растворов, заключенных в ампулы (20 мл). Препарат вводят в вену в рентгеновском кабинете, непосредственно перед снимком. Для этого в кабинет берут лоток или бикс со всем необходимым для внутривенного вливания. Кроме того, во многих случаях для исследования тонуса сфинктера общего желчного протока приходится вводить подкожно морфин, атропин, и поэтому надо заранее узнать у рентгенолога, чем еще следует запастись для холангиографии.

Контрастные средства, применяемые для рентгенологического исследования, содержат йод — препарат, к которому у некоторых людей имеется идиосинкразия. Поэтому лучше всего перед исследованием за 1—2 дня (в редких случаях допустимо за 2 часа) провести пробу на чувствительность к препарату, введя внутривенно 1 мл (специально прилагается маленькая ампула, так называемая ампула-тест). Если при этом не возникает признаков йодизма (кашель, насморк, слезотечение), можно не опасаться реакции.