Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Через две недели (13-15 суток) и пять недель (33-37 суток) микроскопически исследовано соответственно по 8 образцов полипропиленового сетчатого протеза, 8 образцов политетрафторэтиленового протеза, из них у 4 животных имплантат фиксировался швами 4/0-"Prolen" и у других 4 - аппаратом "Endo universal* 65" скобками высотой - 4 мм.

У животных, выведенных из опыта в эти сроки, внутренняя поверхность брюшной стенки была гладкой и блестящей, через брюшину просвечивала ткань имплантированных протезов, окруженная жировой клетчаткой. Участки протезов вместе с окружающими тканями иссекались и были подвергнуты гистологическим исследованиям.

Установлено, что через две недели после имплантации редкопетлистого полипропиленового сетчатого протеза каждая его нить окружена кольцевидной капсулой из молодой соединительной ткани с молодыми фибробластами между ее коллагеновыми волокнами.

На внутренней поверхности капсулы, примыкающей к полипропиленовой сетке, имеется значительное количество многоядерных гигантских клеток инородных тел (клетки рассасывания), цитоплазма которых окрашена эозином в розовый цвет, а ядра - в интенсивно фиолетовый.

Промежутки между полипропиленовыми волокнами, составляющими протезную сетку, заполнены тонкими прослойками рыхлой неоформленной соединительной ткани с преобладанием в ней аморфного основного вещества и бедной волокнистыми структурами. В этой ткани обнаруживаются единичные клеточные элементы в виде молодых фибробластов, макрофагов и небольших по размеру клеток инородных тел.

Имплантированный политетрафторэтиленовый протез через две недели также окружается снаружи капсулой из молодой соединительной ткани.

На срезах этих препаратов видно, что капсула менее толстая, чем вокруг нитей редкопетлистого полипропиленового протеза. Она также состоит из молодых коллагеновых волокон с расположенными среди них фибробластами. Прослойки этой ткани проникают внутрь имплантата, распространяясь в ячеистой структуре тефлонового протеза. Ячейки последнего, как и в случаях с редкопетлистым полипропиленовым сетчатым протезом, заполнены рыхлой неоформленной соединительной тканью, основное вещество которой не имеет волокнистых структур, а состоит из аморфного вещества с единичными клеточными элементами. Под внутренним слоем соединительно-тканной капсулы и в ячейках политетрафторэтиленового протеза обнаруживаются гигантские клетки инородных тел в значительном количестве.

Необходимо отметить, что существенных различий в гистологической картине образцов одинаковой сетки фиксированной швами "Prolen" и титановыми скобками не отмечается.

На серии препаратов, взятых через пять недель после имплантации, и полипропиленовый сетчатый и политетрафторэтиленовый протезы также окружены плотной капсулой, но она представлена уже зрелой соединительной тканью, причем в случаях с полипропиленовым имплантатом она выражена гораздо сильнее.

Коллагеновые пучки зрелой соединительной ткани более толстые и многочисленные, а фибробласты между ними узкие и малочисленные. Фибробласты в капсуле становятся узкими и интенсивно окрашиваются гематоксилином, что свидетельствует об их большей зрелости.

Промежутки между волокнами редкопетлистого полипропиленового сетчатого и политетрафторэтиленового имплантатов также заполнены рыхлой соединительной тканью с единичными клеточными элементами. К этому сроку под капсулой и вокруг синтетических нитей число гигантских клеток инородных тел увеличено. Некоторые из них достигают значительных размеров и принимают неопределенную причудливую форму. Ткани брюшной стенки кроликов, непосредственно окружающие инкапсулированные образцы редкопетлистого полипропиленового и политетрафторэтиленового протезов, имеют нормальное строение молодой соединительной или жировой ткани. Они содержат расширенные мелкие кровеносные сосуды (капилляры, венулы и вены), в них отсутствуют воспалительные изменения в эти сроки и избыточные разрастания, со стороны брюшной полости они покрыты слоем мезотелия.

Через пять недель после имплантации двух видов сеток фиксированных швами "Prolen" и титановыми скобками гистологическая картина внутри каждой группы существенных различий не имела.

На основании гистологических исследований можно сделать вывод, что предбрюшинная имплантация на заднюю поверхность передней брюшной стенки кроликов как редкопетлистого сетчатого полипропиленового протеза, так и политетрафторэтиленового приводит к образованию вокруг них и на синтетическом каркасе плотной соединительно-тканной капсулы, которая фиксирует их в тканях реципиента и в тоже время отделяет (элиминирует) имплантат от них.

Вокруг капсулы через пять недель после имплантации не отмечается какой-либо заметной воспалительной реакции или избыточного тканевого роста. Образование вокруг протеза гигантских клеток инородных тел при отсутствии воспалительных изменений в тканях вокруг имплантата свидетельствует об умеренной воспалительной реакции. Эта картина отмечена многими исследователями и оценивается как недостаточная для его деструкции. В наших исследованиях в сроки до пяти недель также не выявлено каких либо деструктивных изменений в синтетических имплантатах.

Образование соединительно-тканной капсулы вокруг имплантата проходило одинаково и в те же сроки в группе с использованием шовной методики фиксации и в группе, где применялась фиксация скрепками.

Надо отметить, что формирование соединительно-тканной капсулы менее интенсивно в случаях с политетрафторэтиленовым протезом по сравнению с полипропиленовым. Это объясняется особенностями строения самих имплантатов.

Учитывая, что прорастание политетрафторэтиленового протеза, хоть и менее выраженное, встречалось во всех исследованных препаратах, применение данного вида имплантата для репарации грыжевого дефекта путем помещения сетки интраперитонеально, на наш взгляд, нецелесообразно. Несмотря на бытующее мнение о безопасности в таких случаях политетрафторэтиленовых сеток в плане развития массивного спаечного процесса в брюшной полости и эрозий полых органов, наши исследования подтверждают мнение ряда хирургов об обязательной перитонизации любого вида синтетических имплантатов.

Глава 3 Эндоскопическая герниопластика традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах

Клиническая часть работы проводилась нами с 1994 по 1998 год в клиниках 33 ГКБ г.Москва, 2 ЦРБ г.Москва, Санкт-Петербургскоий региональный Центр эндовидеоскопической и аппаратной хирургии Елизаветинской больницы. За 5 лет нами выполнен анализ историй болезни 2132 больных с различными видами паховых грыж, госпитализированными в плановом порядке в период с января 1992 года по декабрь 1997 для оперативного лечения

Подавляющее большинство больных составляют мужчины 1957 (91,8%), женщин значительно меньше 175 (8,2%). Наибольшую группу составляют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет - 441 человек (20,7%), мужчины репродуктивного возраста составили 1364 человека (64%).

Нами было составлено две группы больных:

1. Больные оперированные "традиционными" методами;  

2. Больные оперированные лапароскопически;  

Распределение больных по группам представлено в таблице 14.

Таблица № 14 Распределение больных по полу и возрасту в группах сравнения.

Подавляющее большинство пациентов госпитализировано за 1 - 2 суток до операции,53 (4,7%) пациента , в основном, из 1 группы госпитализированы в экстренном порядке с диагнозом: Паховая грыжа, состояние после ущемления, и оперированы после дообследования в стационаре.

Нами не производился специальный отбор в группу для эндовидеохирургической герниорафии в зависимости от срока грыженосительства, что и представлено в таблице 15.

Таблица № 15. Сроки с момента установления диагноза до оперативного лечения.

Так же нами не ограничивались показания к эндовидеохирургическим операциям в зависимости от размера грыж, кроме гигантских пахово - -мошоночных грыж, что на сегодняшний день является противопоказанием к данному типу операций. Распределение пациентов по размерам грыжи в группах представлено в таблице 16. При подборе пациентов в группу 1 мы старались добиться наибольшей схожести по основным параметрам таким как пол, возраст, давность заболевания, а так же размеры грыж с больными 2 группы, поэтому в группы сравнения так же не включены больные с гигантскими пахово - мошоночными грыжами. В данной таблице приведены размеры исходя из традиционного осмотра. Характеристика грыж эндоскопическая будет дана в соответствующим разделе.

Ними так же учитывалось количество и характер перенесенных операций, что существенно для эндовидеохирургической герниопластики, так как требует изменения техники введения первого "слепого" троакара, а так же возможности спаечного процесса в брюшной полости и в зоне операции. Количество и характер перенесенных операций представлены в таблице 17.

Таблица 16. Размеры грыжи у пациентов

Таблица 17. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости у пациентов основной группы

У этих пациентов принимались меры профилактики повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введение первого троакара осуществлялось атипично: в 28 случаях - в наиболее безопасной области, в 13 - "открытая" лапароскопия по Хассену, в 23 случаях использовался видеотроакар "Visiport". Осложнений, в т.ч. повреждения органов брюшной полости при введении первого троакара не наблюдалось.

3.1.Традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах.

В период с 1992 по 1998 год нами оперировано 1131 пациент традиционными методиками. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице. Для оперативного лечения нами использовались следующие методики:

1. Укрепление передней стенки пахового канала (Жирара; Спасокукоцкого, Мартынова) (115 - 10,2%)  

2. Укрепление задней стенки (Бассини, Кукуджанова, Шолдиса) (779 - 68.9%).  

3. Пластика имплантатами (Лихтенштейна) (124 - 11%)  

4. Ликвидация пахового канала (Пастемпского) (113 - 9.9%)  

Все виды пластики выполнялись по стандартной методике. 95,4% оперативных вмешательств выполнены под местной анестезией. Показанием для общего наркоза служила рецидивная грыжа и в 1 случае эпилепсия.

При косых паховых грыжах, особенно у пожилых людей с тяжелой соматической патологией, чаще всего пользовались пластикой передней стенки пахового канала. При этом укрепление передней стенки производили дубликатурой медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с подлежащей к нему внутренней косой и поперчными мышцами и латеральным лоскутом апоневроза или дубликатурой только апоневроза наружной косой мышцы.

При прямых паховых грыжах и при косых паховых грыжах у молодых людей использовали методики пластику задней стенки пахового канала (Бассини, Шолдиса). Суть операции сводится к трем основным положениям:

1.Перемещение семенного канатика;

2.Создание пахового канала;

3.Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией.

В последний год наиболее часто стали использовать методику Шолдиса, как наиболее физиологичную. Особенностью методики является подшивание непрерывным двухрядным атравматичным швом латерального края поперечной фасции к нижней поверхности ее медиального края, позади влагалища прямой мышцы живота от лонного бугорка вверх и обратно, с обшиванием семенного канатика. Вторым непрерывным двухрядным швом соединяют внутреннюю косую мышцу с задней поверхностью латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы у паховой связки, от начиная от внутреннего кольца. После укладки семенного канатика также сшивают апоневроз наружной косой мышцы. Данная операций технически более сложна, по сравнению с широко принятой Бассини, и требует хорошего знания анатомии данной области.

При рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах чаще всего пользовались методом Пастемпского. Методика предусматривает полное закрытие пахового канала с расположением семенного канатика в подкожной клетчатке.

Все операции выполнялись с выделением грыжевого мешка из окружающих тканей, перевязкой его и отсечением. У 12 больных с гигантскими грыжами выделение грыжевого мешка не производилось. Он был отсечен у грыжевых ворот, содержимое погружено в брюшную полость, затем культя грыжевого мешка прошита у основания и перевязана.

С февраля 1996 года нами также начато выполнение пластики пахового канала по методике Лихтенштейна. Для данной пластики нами использовалась стандартная полипропиленовая сетка, аппарат Versatack для накладывания скобок, шовным материалом служил полипропилен 1/0. Грыжевой мешок выделялся у основания, прошивался кисетным швом и без отсечения погружался в брюшную полость.

Затем производится тщательное выделение семенного канатика от лонной кости до внутреннего отверстия пахового канала. Полипропиленовая сетка выкраивалась так, что бы заходить за края пахового канала без натяжения не менее 1 см, затем под семенным канатиком подшивалась к пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце, или фиксировалась титановыми скобками, что значительно упрощает работу. Семенной канатик проходит через разрез в сетке, который затем также ушивается. Апоневроз ушивался обычным однорядным непрерывным швом. Главное условие при выполнении данной операции добиться свободного, без натяжения расположения сетки

Отличительной чертой методики Лихтенштейна является простота выполнения, отсутствие технических сложностей при выполнении пластики. Последние два года пластика по Лихтенштейну выполняется более 50% больным в странах Европы и Америки, процент осложнений и рецидивов при ней чрезвычайно низок. Кроме полипропиленовой сетки мы использовали трансплантат отечественного производства "Аллоплант".

3.2 Эндовидеохирургические методики

За период с 1992 по 1998 год на клинических базах оперировано 1001 больной с паховыми и бедренными грыжами с использованием эндовидеохирургических методик.

В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий.