Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Из таблицы видно, что соотношение между величинами расстояния от лобкового симфиза до spina iliaca anterior superior со стороны передней брюшной стенки и ее задней поверхности составляет в среднем 1,4 + 0,025.

Положение латеральной и медиальной паховых ямок относительно лонного бугорка на исследованном материале представлено в таблицах №№ 6, 7.

Интересно, что латеральная ямка у женщин располагается, в среднем, на 0,54 см от лонного бугорка дальше, чем у мужчин. Положение медиальной ямки относительно того же ориентира одинаково.

Таблица № 6. Расстояние от лонного бугорка до середины латеральной паховой ямки.

Таблица № 7. Расстояние от лонного бугорка до середины медиальной паховой ямки.

Таблица № 8. Длина паховой связки.

Цифры в таблице указывают на различия в длине паховой связки у мужчин и женщин, у последних связка в среднем длиннее на 0,62 см, у лиц брахиморфного типа телосложения связка всегда длиннее по сравнению с другими конституциональными группами.

Результаты антропометрических данных и местных измерений в различных конституциональных группах представлены в таблицах №№ 9, 10, 11.

Таблица № 9. Величины местных измерений в группе с брахиморфным типом телосложения.

Таблица № 10. Величины местных измерений в группе с долихоморфным типом телосложения.

Таблица № 11 Величины местных измерений в группе с мезоморфным типом телосложения.

Некоторые индивидуальные и половые различия были выявлены при изучении размеров и формы латеральной и медиальной паховых ямок. Продольный и поперечный размеры медиальной паховой ямки варьировали на препаратах, соответственно от 1,5 см (чаще у лиц долихоморфного телосложения) до 5 см (чаще брахиморфный тип телосложения). Аналогично изменяются размеры латеральной паховой ямки от 0,8 до 5 см.

Из приведенных таблиц видно, что разница Max и Min исследуемых величин между конституциональными группами в зависимости от половой принадлежности составляет для:

• Distantia spinarum - 17,9 см;

• расстояния от верхнего края лонного сращения до середины linea bispinarum - 4,7 см;  

• расстояния от лобкового симфиза до spina iliaca anterior superior - 9 см;  

• расстояния от лонного бугорка до середины латеральной паховой ямки - 2,5 см;  

• длины паховой связки - 6 см.  

Принимая во внимание то, что определены стандартные точки для адекватной фиксации имплантата, и основываясь на проведенных нами морфометрических исследованиях, можно утверждать, что использование сетки одинакового размера для герниопластики паховых и бедренных грыж у пациентов без учета их половых и конституциональных особенностей является необоснованным. Наши исследования доказывают индивидуальную изменчивость оперируемой области, которая колеблется в достаточно широких пределах, причем, при изменении антропометрических данных и внешних размеров, соответственно им в прямой зависимости изменяются величины внутренних образований паховой области, которые были отмечены в нашей работе.

При проведении исследований на 125 паховых областях нами выполнялось моделирование предполагаемого имплантата. Модели изготавливались из синтетической сетки, материал которой по физическим свойствам близок к полипропилену, и были достаточных размеров для закрытия всех слабых мест паховой области и адекватной фиксации к стандартным точкам. Моделирование проходило отдельно для каждой из 125 паховых областей, данные размеров заносились в протоколы морфометрических исследований. Часть полученных данных для примера приведена в таблице № 12.

Таблица № 12. Средние размеры моделей имплантата, см.

Из таблицы видна разница между размерами сетки в различных конституциональных группах среди лиц одного пола. Максимальные размеры сетки составляли - 16 х 11см, минимальные - 11 х 6 см.

Нижнемедиальный край имплантата фиксируется к симфизу лобковой кости, а нижнелатеральный край - к надкостнице подвздошной кости в области spina iliaca anterior superior, следовательно, длина сетки должна быть равна расстоянию со стороны брюшной полости от лобкового симфиза до spina iliaca anterior superior и относительно равна расстоянию между этими точками со стороны передней брюшной стенки. Напомним, что колебания этой внешней величины составляют, согласно нашим исследованиям, 9 см.

Учитывая полученные данные расстояния от лобкового симфиза до spina iliaca anterior superior со стороны брюшной полости и со стороны передней брюшной стенки (см. таблицу № 5) и расчитанное соотношение между ними, измерив указанную величину со стороны передней брюшной стенки, можно легко определить в предоперационном периоде истинную длину имплантата для конкретного пациента по формуле:

Д = Р / 1,4; см; где Д - длина сетки, Р - расстояние от лобкового симфиза до spina iliaca anterior superior со стороны передней брюшной стенки.

Так как невозможно до операции, пользуясь антропометрическими данными и внешними размерами, определить ширину устанавливаемой сетки из-за отсутствия соответствующих внешних ориентиров, нами был проведен анализ размеров всех моделей имплантата, которые были использованы в нашей работе, и выявлена взаимосвязь между размерами длины и ширины сетки, составляющая 5,0 + 0,2 см практически во всех исследованных случаях. Таким образом, экспериментальным путем установлено, что ширину сетки можно рассчитать по формуле:

Ш = Д - р, см; где Ш - ширина сетки, Д - длина сетки, р = 5,0 см (разница между длиной и шириной сетки).

Данные формулы справедливы ко всем исследованным случаям с достоверностью 95,5% (р < 0,05).

Эксперимент по сравнительной оценке надежности механических способов фиксации имплантатов к различным тканям человека проводился также в условиях танатологического отделения № 6 центра судебно-медицинской экспертизы КЗ г. Москвы на 68 человеческих трупах обоего пола. После проведения морфометрических исследований паховой области механические фиксаторы вводились в основные стандартные точки, используемые при эндовидеохирургической герниорафии в обеих паховых областях на каждом биоманекене. Все три фиксатора вводились в каждую из четырех точек паховой области, а именно: связку Купера, симфиз лобковой кости, подвздошно-лонный тяж, влагалище прямой мышцы живота. Эти четыре точки являются основными при фиксации имплантатов в герниорафии паховых и бедренных грыж. В нашей работе мы пользовались аппаратами "Endo universal* 65" со скобками высотой 4 мм и "ProTack" со спиралеобразными титановыми фиксаторами.

Наложение герниоклипс аппаратом "Endo universal* 65".

Введение спиралевидных фиксаторов аппаратом "ProTack".

Также в стандартных точках накладывались отдельные швы 2/0-"Prolen". Фиксаторы и швы извлекались из ткани с помощью динамометра, с измерением необходимой для этого силы. Данные эксперимента заносились в специальный протокол.

Задачей данного эксперимента являлась:

• • Оценка надежности механических способов фиксации имплантата к различным тканям.  

Надежность фиксации имплантата определяется несколькими факторами: во-первых, она должна проводиться к прочным тканям для удержания фиксатора, во-вторых, прочностью самого фиксатора. Причем, для традиционных титановых скрепочных и спиралевидных фиксаторов основную роль играет не прочность маиериала на разрыв, из которого он изготовлен, а устойчивость самого фиксатора к деформации, когда теряется способность к полноценному креплению сетки в заданной точке.

Паховая область с наложенными фиксаторами.

Извлечение фиксаторов из тканей динамометром.

Механические фиксаторы (шов, скрепка, спиралевидный фиксатор) вводились в основные стандартные точки, используемые при эндовидеохирургической герниорафии в обеих паховых областях на каждом биоманекене. Фиксаторы и швы извлекались из ткани с помощью динамометра, с измерением необходимой для этого силы. Данные эксперимента заносились в специальные протоколы, на основе которых мы приводим следующую таблицу.

Таблица № 13. Сравнительная характеристика надежности разных способов механической фиксации имплантата.

В таблице приведены значения силы в Н, необходимой для извлечения фиксатора из ткани. Надо отметить, что в случаях со спиралевидным фиксатором при силе равной 23,4 Н его терминальная часть, захватывающая имплантат, деформировалась, делая фиксацию ненадежной (обычная скобка деформировалась при 8,9 Н). Но, как видно из полученных данных, скрепочное укрепление сетки не выдерживает даже половину такой нагрузки, а все попытки зафиксировать имплантат к симфизу лобковой кости оказались безуспешными.

Скрепка менее надежно закрепляется в плотных тканях, она гораздо лучше закреплена к подвздошно-лонному тяжу и влагалищу прямой мышцы живота, чем к связке Купера, которая является обязательной точкой фиксации при прямой паховой и большой косой пахово-мошоночной грыже.

Как показывают наши исследования, в настоящее время наиболее оправданным является укрепление имплантата спиралевидными фиксаторами аппаратом "ProTack".

1. сетка фиксируется спиралевидными фиксаторами гораздо надежнее, чем швами и скрепками;  

2. данные фиксаторы хорошо вводятся в плотные ткани, не деформируясь в отличие от обычных скрепок;  

3. при неправильном наложении фиксатора он этим же аппаратом извлекается из ткани и может быть использован вторично во время операции, что сделать при использовании стандартного герниостеплера невозможно;  

4. не нарушается трофика тканей в месте фиксации, так как спиралевидный фиксатор их не сдавливает как швы или скрепки;  

5. использование данного вида фиксаторов значительно снижает риск возможных ранений сосудов и нервов оперируемой области.  

Эксперимент с предбрюшинным вживлением синтетических протезов кроликам предполагал следующие задачи этих исследований:

• Изучение морфологических особенностей взаимодействия синтетических имплантатов с окружающими тканями подвздошно-паховой области.  

• Выявление степени и сроков формирования соединительно-тканного слоя на синтетическом каркасе при различных методиках фиксации протеза.  

Исследования выполнялись на базе ЦНИЛ МГМСУ на 16 кроликах породы Шиншилла весом 2,5 - 3,5 кг с использованием двух видов синтетических протезов. Всего выполнено 32 операции. Срок наблюдения за животными 2 и 5 недель (8 и 8 кроликов соответственно). Операции производились под внутривенным наркозом в асептических условиях по следующей методике: через два отдельных преперитонеальных доступа в надпаховых областях предбрюшинно на заднюю поверхность передней брюшной стенки подшивались два лоскута разных синтетических протезов размерами 1,5 х 2,5см. Справа сетка полипропилена (торговое название "Prolen"), а слева - сетка политетрафторэтилена (торговое название "Gore-tex"). Каждый имплантат был фиксирован так, чтобы он равномерно прилежал к задней поверхности передней брюшной стенки, фиксация поводилась в 16 случаях с использованием нити 4/0 "Prolen", в других 16 случаях с помощью титановых скобок высотой 4 мм, накладываемых аппаратом "Endo universal* 65" фирмы "Auto Suture".

Через 2 и 5 недель экспериментальные животные выводились из опыта с помощью внутривенного введения 15 мл воздуха. Брюшная стенка животных рассекалась косопоперечными разрезами в обеих надпаховых областях и с каждой стороны паховой области иссекались участки ткани для биопсии, которые фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. После промывки в проточной воде и иссечения соответствующих участков испытуемых образцов препараты обезвоживались путем проводки через спирты возрастающей крепости и залиты в целлоидин-парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а так же гематоксилин-пикрофуксином по методу Ван-Гизона для выявления соединительной ткани. Гистологическому исследованию подвергнуты оба вида сеток, имплантированных предбрюшинно на задней поверхности передней брюшной стенки кроликов.