Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Так как укрепляются протезом области медиальной, латеральной паховых и бедренной ямок, все рецидивы являются результатом технических ошибок в методике фиксации, области расположения имплантата и его размеров.

Одним из первых и наиболее распространенных был метод лапароскопической герниопластики, предложенный американским хирургом L. Schultz. После рассечения париетальной брюшины над областью дефекта брюшной стенки грыжевой мешок перемещался в брюшную полость до освобождения грыжевых ворот. Для герниопластики использовались два лоскута синтетического материала, один из которых, меньшего размера, помещался в паховый канал в виде “пробки-заглушки”, другой прикрывал дефект со стороны брюшной полости.

Но даже непродолжительный опыт внутрибрюшного помещения синтетического протеза над паховой областью без укрытия его брюшиной свидетельствовал об ошибочности подобной методики. Это подтвердилось значительным числом рецидивов, выявленных в течение первого года у 15% оперированных после 300 вмешательств, причем наибольшее их число пришлось на методику использования сетки малого размера для прикрытия лишь места выхода имеющейся грыжи в области одной из ямок (после 58 операций рецидивы отмечены у 26% больных). Авторы столкнулись с большим числом (13,5%) осложнений, обусловленных нахождением синтетического материала в брюшной полости и установлением синтетической “пробки” в паховом канале. На ущербность установки нерассасываемого полипропиленового протеза интраперитонеально указывают и другие, описывая такие осложнения, как послеоперационная спаечная болезнь и острая кишечная непроходимость, аррозия полых органов брюшной полости и сосудов. Накопленный опыт позволил сделать вывод о необходимости использования сетчатого протеза достаточно большого размера, чтобы прикрыть всю паховую область, с обязательной его фиксацией и перитонизацией. Последователи этой методики выявили рецидивы в пределах от 2,8% после 101 вмешательства до 9% после 286 операций по данным T. Neufang и E.H. Phillips c соавторами.

Поэтому H. Reich, взяв за основу методику Schultz, для укрепления передней брюшной стенки при косых паховых грыжах предпочитал вместо второго синтетического лоскута использовать выкроенный из зоны грыжевых ворот участок брюшины.

J. Corbitt совместил эти две методики, в результате чего обе синтетические сетки сверху прикрывались брюшиной после высокого лигирования вывернутого грыжевого мешка и его отсечения.

Методика установки “пробки” в сочетании с предбрюшинным помещением синтетического протеза оказалась достаточно радикальной по мнению I.M. Rutkow (1994) - из 1700 вмешательств рецидивы были выявлены лишь у 3 пациентов. J. Corbitt, применив свою методику в 200 случаях, отмечает лишь 1 рецидив.

Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес R. Fitzgibbons - хирург из Небраски (США). Он является автором методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, то есть истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела большую популярность. После наложения пневмоперитонеума париетальная брюшина рассекается в зоне дефекта передней брюшной стенки, тщательно выделяется над всей паховой областью и, после помещения перед ней синтетической сетки, ушивается. Из 59 вмешательств рецидив отмечен лишь в 1 случае. Последователи этой методики отмечают или отсутствие рецидивов, или их минимальное число.

С накоплением опыта E.H. Phillips (1993), T. Wilson (1994), G.S. Fersli c соавторами (1992), J.B. MacKernan с соавторами (1992), G.R. Voeller с соавторами (1993), J. Rosser (1994) и многие другие перешли или полностью к предбрюшинному доступу или к предбрюшинному помещению протеза при трансабдоминальном доступе с фиксацией сетки во всех случаях.

В последнее время популярной стала методика предбрюшинного помещения синтетической сетки экстраперитонеальным доступом, предложенная J. McKernan. После установления троакара по методике Hasson предбрюшинно в области пупка нагнетается углекислый газ, которым осуществляется отделение брюшины от прямых мышц живота вдоль связки Купера и подвздошной вены вниз, до верхней поверхности мочевого пузыря и линии Дугласа. Под контролем 45-градусного лапароскопа производится выделение семенного канатика и эпигастральных сосудов. Грыжевой мешок вместе с содержимым перемещается в брюшную полость. Достаточный по размерам лоскут синтетической сетки накладывается на паховую область и фиксируется скрепками. При коррекции двусторонней грыжи используются два лоскута, которые сшиваются по средней линии между собой. Из 345 вмешательств с использованием этой методики отмечено лишь 2 рецидива, на этапе становления данной методики. Значительно облегчается раскрытие предбрюшинного пространства первичной баллонной гидропрепаровкой физиологическим раствором, который затем замещается на углекислый газ.

Для облегчения установки имплантата J.M. Himpens предложил устанавливать в предбрюшинное пространство синтетическую сетку, крестообразно укрепленную нитиноловой нитью, которая при температуре тела приобретает заданную форму и обеспечивает надежную каркасность.

L.W. Popp и соавторы, E.H. Phillips и соавторы, R.B. Brown и другие основным достоинством подобного вида вмешательств считают отсутствие осложнений, связанных с вторжением в брюшную полость, и возможность ухода от общей анестезии. К сожалению, данный вид герниопластики достаточно сложен технически, трудоемок и продолжителен по времени, исключает возможность выполнения симультанных внутрибрюшных операций..

Фиксация протеза скобками является наиболее популярным методом. При их применении ряд авторов наблюдали травмы сосудов и нервов. D. Rosenthal и M.E. Franklin используют для фиксации протезов обычные швы, которые накладывают и через кожу. Для обеспечения правильного наложения скрепок под необходимым углом L. Campos, E. Sipes в ряде случаев наносят отверстия по краю вводимого протеза. A. Havasli использовал грибовидный полипропиленовый сетчатый протез для закрытия внутреннего кольца или прямого дефекта, который не требует специальной фиксации. Достоверно судить об эффективности указанных изменений технологии герниопластики пока еще невозможно в связи с небольшим количеством выполненных операций.

H. Hoffman и A. Traverso, выполнив 204 герниопластики под контролем лапароскопа, наблюдали 1 рецидив через 42 мес. На основании математических методов прогнозирования ими же было высказано предположение о возможности возникновения рецидива в 1% случаев при 25-летнем наблюдении.

По наблюдениям различных авторов гнойные осложнения со стороны раны возникали с частотой от 1 до 5,9%.

Из специфических осложнений отмечены невралгия латерального кожного нерва бедра, изменения, обусловленные повреждением бедренного нерва, ишемический орхит, эпидидимит - до 0,9%, гематомы передней брюшной стенки, гематомы и серомы области мошонки, которые зачастую принимаются за рецидив грыжи, простатит, повреждение нижних эпигастральных сосудов.

W.P. Geis с соавт. в 1993 году сообщил о результатах выполнения 450 эндовидеохирургических герниопластик, используя метод предбрюшинной установки полипропиленового протеза внутрибрюшным (лапароскопическим) подходом со сроками наблюдения от 6 до 30 месяцев. Удалось выполнить лапароскопическую герниопластику у 364 из 365 пациентов. За время наблюдения выявлено 3 рецидива у пациентов с косыми паховыми грыжами в числе первых 50 операций. 327 из 364 пациентов, что составляет 90%, выписаны в день операции. 361 пациент испытывали минимальные болевые ощущения, либо болей не было вовсе. Подавляющее большинство приступили к работе на 3-10 сутки. Из осложнений авторы отмечают нагноение троакарной раны в 1 случае; псевдосеромы мошонки (области выделенного грыжевого мешка) в 6 случаях; гематомы паховой области в 5 случаях; грыжу области установки 12 мм троакара в 1 случае и 3 пациента испытывали хронические послеоперационные боли.

E.H. Phillips с соавт. анализируют осложнения 3229 эндовидеохирургических герниопластик по различным методикам у 2559 пациентов. Чаще использовалась техника преперитонеального протезирования при лапароскопическом подходе - 1944 операции (60%) у 1553 пациентов. Другие методики операции были следующими: преперитонеальная протезирующая эндовидеохирургическая герниопластика с внебрюшным подходом выполнялась 578 раз (18%) у 367 пациентов; интраперитонеальная протезирующая лапароскопическая герниопластика - 345 операций (11%) у 295 пациентов; установка “заглушки” в области грыжевых ворот, дополнительное укрепление имплантатом небольших размеров преперитонеально с использованием интраперитонеального подхода - 286 операций (9%) у 278 пациентов и методика простого закрытия грыжевых ворот шовным методом с лапароскопическим подходом - 76 (2%) операций у 66 пациентов.

Авторы указывают, что суммарное количество осложнений было следующим: “большие” - 17 (0,5%), “малые” - 265 (8%). Всего было 54 рецидива (2%) при последующем месячном контроле. “Большими” осложнениями авторы считали те из них, которые требовали оперативного вмешательства либо повторной госпитализации в стационар. Два летальных случая (0,06%) наступили в результате инфаркта миокарда и острой печеночной недостаточности. Наиболее частое осложнение - гематома пахово-мошоночной области имела место в 84 (2,6%) случаях. Невралгия встретилась в 53 случаях (1,6%), причем в 1\3 имела место невралгия латерального кожного бедренного нерва, но только в одном случае потребовалась повторная операция и удаление скрепки. Наблюдавшиеся боли в яичке были скоротечными, атрофии ни разу не наблюдалось. Инфекция троакарных ран наблюдалась только в 4-х (0,1%) случаях и только в 1 (0,003%) случае наблюдалось инфицирование сетки при использовании интраперитонеальной протезирующей методики. Острая спаечная кишечная непроходимость имела место у 0,2% пациентов, причем 4 случая из 5 при преперитонеальном лапароскопическом протезировании из-за неадекватной перитонизации имплантата (так называемый “эффект занавески душа”). В целом 1,6% пациентов имели послеоперационные невралгии, что схоже с частотой подобных случаев при классических операциях.

E.H. Phillips и соавторы отмечают общий коэффициент рецидивирования на уровне 1,7% при различных методиках эндовидеохирургической герниопластики, и только 1%, если исключить операции с установкой “заглушки” зоны грыжевых ворот, а сообщения клиники Shouldice показывают коэффициент долговременных рецидивов 1,5%.

По данным R.B. Brown при интраоперационной ревизии (диагностической лапароскопии) выявляется до 19,7% предварительно не диагностированных паховых и вентральных грыж. Экономические расчеты показывают, что такое само по себе дорогое оперативное вмешательство с лихвой окупается коротким послеоперационным реабилитационным периодом и ранним возвращением пациентов к обычной физической и социальной активности. Многие пациенты, согласно опросам, предпочитают эндовидеохирургическое вмешательство только из-за того, что болевые ощущения значительно меньше по сравнению с традиционной операцией, а 14,8% перенесших новый вид лечения вообще не отметили болей в послеоперационном периоде.

D.L. Stoker и соавт. провели рандомизированную оценку послеоперационных болей при традиционной и эндовидеохирургической операции, причем сравнивая с пациентами получавшими плацебо, и доказали значительное преимущество эндовидеохирургической технологии, позволяющей полностью отказаться от наркотических анальгетиков и в подавляющем большинстве от парентерального введения ненаркотических анальгетиков.

Одним из основных недостатков эндовидеохирургической герниопластики является потребность в проведении наркоза. Кроме противопоказаний по общему состоянию, эндохирургические вмешательства нежелательны при грубых органических изменениях в паховой области, при гигантских пахово-мошоночных грыжах, при сочетаниях паховой грыжи с водянкой яичка. Большинство хирургов относят к противопоказаниям наличие ущемленной или невправимой грыжи. Справедливо суждение о недопустимости выполнения вмешательств с использованием протезирующей технологии у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив.

Следует отметить, что долговременные результаты ни одной из методик еще неизвестны, хотя как и при операции Stoppa, они должны быть подобны ранним результатам. E.H. Phillips, B.J. Carroll и соавторы считают доказанным преимущества эндовидеохирургической технологии при рецидивных и двухсторонних паховых грыжах. D.L. Stoker и соавт., J.H. Jr.Payne и соавт. отмечают, что и пациенты с односторонней грыжей после эндовидеохирургической операции чувствуют себя лучше, чем после традиционной операции под местной анестезией. R.J. Fitzgibbons и соавт. и B.V. Mc-Fadien и соавт. сообщили результаты сравнения различных методик эндовидеохирургической герниопластики в различных клиниках и сделали вывод, что эндовидеохирургическая герниопластика более безопасна по сравнению с традиционными операциями.

На конференции “Малоинвазивная хирургия” (Арлингтон, 1992) высказано мнение о возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении 50-60% паховых грыж.

В отечественных публикациях касающихся эндоскопической герниопластики достаточно широко освещаются проблемы этого направления хирургии.

В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин (1995г.) в своей статье излагают историю формирования эндоскопического подхода к лечению грыж, описывают основные методики эндовидеохирургической герниопластики. Авторы считают этот метод наиболее перспективным в развитии современной герниологии, хотя и указывают на то, что подобные операции могут выполняться только в плановом порядке при отсутствии противопоказаний

А.Д. Тимошин и соавт. сообщают о 37 больных оперированных лапароскопически по методике Corbitt J.D. с 1992 по 1996 год. Всего за этот период выполнено 45 лапароскопических вмешательств у 34 мужчин и 3 женщин, у 8 больных выполнена двухсторонняя герниопластика. Операции выполнены по поводу косых паховых грыж - 29, прямых - 12, рецидивных - 3, бедренной - 1. Среди осложнений отмечено 2 (4,4%) интраоперационных: повреждение сосудов яичника при выделении костно-апоневротических образований латеральнее ворот косой паховой грыжи и перфорация мочевого пузыря при манипулировании инструментами медиальнее лонного бугорка. Оба осложнения ликвидированы лапароскопически. Отдаленные результаты прослежены у всех 37 пациентов, выявлено 2 (4,4%) рецидива в течение первого месяца после операции, которые, по мнению авторов, связаны с неадекватными размерами протеза, установленного с натяжением, в результате чего произошел отрыв сетки и ее смещение, что и привело к рецидиву грыжи.

С.И. Митин представляет опыт лечения 1500 больных, которым с 1992 г. выполнена эндовидеохирургическая герниорафия различными способами. Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 1000 пациентов. Отмечено 30 (3,0%) осложнений: серома паховой области - 9, гематома мошонки - 7, повреждение нижних эпигастральных сосудов - 6, невралгия кожных ветвей бедренного нерва - 3, повреждение тонкой кишки - 1, повреждение мочевого пузыря - 1, спаечная тонкокишечная непроходимость - 1, ущемленная не устраненная паховая грыжа - 1, острый орхоэпидимит - 1. Выявлено 19 рецидивов (61).

Как видно из вышеизложенного, существует, не смотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий в герниорафии, и множество определенных спорных вопросов этих методик. Описан целый ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных исключительно эндовидеохирургическим методикам герниорафии. К ним относятся: повреждение нижних эпигастральных сосудов, невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время наблюдается от 0,8 до 2,2%. На этапах становления методик операций рецидивы достигали 15%. Различные невралгии в послеоперационном периоде встречаются до 1,6%. Все эти осложнения связаны в первую очередь с неправильной фиксацией имплантатов, и несмотря на тенденции к снижению количества приведенных осложнений, их число достаточно вариабельно, что характеризует актуальность данной проблемы.

Внедрение эндохирургических вмешательств в клиники приносит огромную пользу пациентам и открывает для хирургов возможности дальнейшего роста. Получают все более широкое развитие оперативные вмешательства, которые ранее не выполнялись из-за большого операционного травматизма. L. Siewert говорит о “разнузданном расширении показаний” и “эйфории технически выполнимого”. Исходя из этого имеется необходимость в разработке показаний и противопоказаний к различным методикам эндовидеохирургической герниопластики при грыжах живота любой локализации, совершенствовании оперативной техники и операционного инструментария, что позволит уменьшить операционную травму, риск операции, количество осложнений, сроки нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации пациентов. Литературные данные дают основание надеяться на возможность выполнения малоинвазивных вмешательств при такой частой патологии, как паховые и бедренные грыжи , а практически безболезненный послеоперационный период, кратковременность пребывания в стационаре, небольшой срок общей нетрудоспособноти позволяют надеяться на внедрение подобных операций в широкую медицинскую практику.

1.2 Предбрюшинная фасция

В проекции внутреннего пахового кольца, тотчас поверхност-нее брюшины находится тонкая, но хорошо определяемая фасция, называемая предбрюшинной. Это образование, описываемое некоторыми авторами, как задний слой поперечной фасции, не всегда просто определяется при традиционной анатомической препаровке трупа, но с лёгкостью выявляется во время лапароскопической препаровки предбрюшинного пространства.

Предбрюшинная фасция формирует коническую оболочку вокруг элементов семенного канатика и грыжевого мешка косой паховой грыжи, если таковая имеется. Она продолжается во внутреннюю семенную фасцию, как только семенной канатик входит в паховый канал. В этом месте между брюшиной и предбрюшинной фасцией очень мало жировой ткани. Если из пространства между брюшиной и предбрюшинной фасцией произвести разрез медиально, открывается аморфное клетчаточное пространство, заполненное жиром и рыхлой соединительной тканью, содержащее облитерированные тяжи пупочных артерий, нижние надчревные сосуды (эта ткань выполняет пространство между перечисленными элементами, образовывая на внутренней поверхности брюшины по две ямки с каждой стороны от средней линии) а так же мочевой пузырь, расположенный ниже. Когда в это пространство по ошибке входят во время интраперитонеальной предбрюшинной герниорафии или экстраперитонеальной герниорафии результатом может быть кровотечение.

Существует риск ранения мочевого пузыря, если препаровка производится медиальнее медиальной пупочной связки в этой области. Это пространство ограничено спереди тонкой пластинкой предбрюшинной фасции, называемой пупочной предпузырной фасцией. Поверхностнее этой фасции находится истинное предбрюшинное пространство паховой области, которое переходит в тазовое пространство Retzius'. Наружнее истинного предбрюшинного пахового пространства находится в большинстве случаев достаточно выраженная фасция с частыми поперечными сечениями, распространяющимися от полулунной линии. Этот слой более выражен в верхних отделах. В нижних отделах он истончён. Он представлен или задней пластинкой поперечной фасции, как описывает Read, или, что более вероятно является продолжением заднего листка влагалища прямой мышцы.

Брюшину можно легко отличить от предбрюшинной фасции в центре нижней части передней брюшной стенки, где их разделяет относительно выраженный слой жировой ткани. Ближе к пупку и латеральнее срединной пупочной связки брюшина, предбрюшинная фасция и задний листок влагалища прямой мышцы интимно сливаются и разделяющий их слой жировой ткани истончается или исчезает. Это пространство слабо развито и его препаровка довольно сложна. Латеральнее продольной полулунной линии забрюшинный жир остаётся тонким до начала забрюшинного пространства. Здесь, как вблизи средней линии, пространство между предбрюшинной фасцией развито лучше.