Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Об авторах

Введение

Отличительной чертой нашего столетия является бурное развитие науки и наукоемких технологий. Последние достижения рождаются на границах различных отраслей знаний. Так из сочетания достижений медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины - эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и объективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндохирургия.

Первоначально широкое распространение получили различные гинекологические операции и операции на желчных путях. Сейчас же продолжается бурное становление эндоскопической хирургиии одного из его направлений - пластики грыж. На этой проблеме мы и решили остановиться.

Она имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10000 населения. 25% всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них в экстренном порядке по поводу ущемления, летальность в среднем не менее 3%. Ежегодно в России она выполняется примерно у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч операций грыжесечения, что составляет почти 15% всех общехирургических вмешательств.

В последнее столетие большинство операций выполнялось под “натяжением”, принцип которого впервые был предложен в 1884 году хирургом из Падуи Bassini. Тогда, разработанная им концепция реконструкции дна пахового канала произвела революцию в оперативном лечении паховых грыж. Методика и принципы пластики, используемые Bassini явились основой для самых различных вмешательств, однако, суть всех их может быть сведена к нескольким положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами или какими - либо протезами (аллоплантами, трансплантатами и т.п.).

К настоящему времени применяется большое количество модификаций и усовершенствований данной техники различными авторами. Но полностью удовлетворяющий всех метод так и не был разработан. Частота рецидивов после традиционных методик, включая пластику по Шолдису ( “золотой стандарт”), остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж - 30% и более.

Методики с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказываются невозможными или неэффективными в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L.Lichtenstein с соавт. (1989, 1991) разработали концепцию “ненапряженной” методики. Авторы считали, что основной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.

По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики. Публикации свидетельствуют о существенных преимуществах эндовидеохирургической герниопластики. Суть операции заключается в “безнатяжном” укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации нерассасывающегося синтетического материала без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур.

Данные литературы свидетельствуют, что уровень рецидивов не превышает 1,1 - 2,2%. По некоторым прогнозам, лапароскопическая технология будет использоваться в 50-70% всех операций по поводу паховых и бедренных грыж (Presentation to the Minimally Invasive Surgery Conference. Arlington. 9 april, 1992, p.154), в настоящее время в большинстве клиник Германии и США в 100% используются безнатяжные методики - эндовидеохирургические вмешательства и традиционные операции с использованием имплантатов.

Размеры используемых имплантатов по данным различных авторов достаточно вариабельны от 5х10 см до 11х15 см. Все эндохирурги справедливо придерживаются мнения о том, что имплантат должен укреплять все слабые места паховой области (латеральную и медиальную паховые ямки и область образования бедренной грыжи). Но, как правило, каждый хирург использует сетку одного размера для всех своих пациентов, не учитывая при этом конституциональные и половые особенности каждого больного. Ряд авторов справедливо связывает часть возникающих рецидивов с установкой сетки недостаточных размеров. Следовательно, надежная фиксация имплантата зависит не только от количества и качества фиксаторов и способов фиксации, но и от адекватных размеров устанавливаемой сетки.

Таким образом, имеющиеся данные подтверждают перспективность эндовидеоскопической герниопластики, не отрицая и сегодняшних проблем данной методики. Разработка эндоскопических методик и методик “безнатяжной” пластики для оперативного лечения грыж живота является насущной необходимостью сегодняшнего дня хирургии.

Несмотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий в герниорафии сущестует и множество определенных спорных вопросов этих методик. Описан целый ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных исключительно им. Это - повреждение нижних эпигастральных сосудов, различные невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время наблюдается от 0,8 до 2,2%. На этапах становления технологии операций рецидивы достигали 15%. Невралгии в послеоперационном периоде встречаются до 1,6%. Все эти осложнения связаны, в первую очередь, с неправильной фиксацией или недостаточным размером имплантатов, и несмотря на тенденции к снижению количества приведенных осложнений, их число достаточно вариабельно.

Учитывая все вышеперечисленное и полное отсутствие на сегодняшний день сколько нибудь полного пособия для ознакомления хирургов с методикой эндоскопической пластики паховых и бедренных грыж подтолкнуло нас к написанию данной книги.

Современные аспекты эндовидеохирургического лечения паховых и бедренных грыж.

Грыжи - одно из самых распространенных заболеваний человека, наблюдается у 2 - 4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире. Грыжи живота традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, исходя из того, что дефекты в тканях брюшной стенки практически не способны к регенерации и восстановлению, и только хирургическая пластика способна устранить образовавшийся дефект. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Появление эндовидеохирургической аппаратуры произвело переворот в операционной технике, это коснулось и паховых грыж, что связано с большой социальной востребованностью данной операции.

Возможность трансабдоминального способа реконструкции передней брюшной стенки при паховых грыжах не является абсолютно новой концепцией. Первым, кто описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и пластику пахового канала через трансабдоминальный доступ был американский хирург H.O.Marcy. В 1869 году им была выполнена операция, которую он назвал “закрытием внутренней кольцевой структуры с помощью обработанного фенолом кетгутового шовного материала”. В 1871 г. он опубликовал свой отчет, где дал характеристику анатомии внутренней кольцевой структуры, технику высокой перевязки грыжевого мешка, а также ту важность с анатомической точки зрения, которую имеют наклон пахового канала и поперечные фасции.

Позже, в 1932 году, трансабдоминальный метод пластики пахового канала был модифицирован G.La Roque, который назвал свою операцию “интраабдоминальным методом”. При этом производился разрез выше паховой связки, вскрывалась брюшина и иссекался грыжевой мешок из брюшной полости. Грыжевые ворота закрывались также из брюшной полости. G.La Roque указывал на такие преимущества своего метода, как точность диагностики косых, прямых паховых и бедренных грыж, быстрое иссечение грыжевого мешка без повреждения элементов семенного канатика и безопасная резекция некротизированной кишки или сальника при ущемленных грыжах. Появление и развитие эндовидеоскопической техники и технологий сделало возможным осуществить малотравматичный подход к паховой области со стороны брюшной полости.

В 1979 году в США хирургами во главе с R. Ger была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостэплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа.

С накоплением опыта R. Ger и соавт. установили, что преимуществами лапароскопической герниопластики перед традиционным грыжесечением можно считать:

1. Выполнение обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства.

2. Выполнение диагностической лапароскопии для определения оптимальных объема и методики лапароскопической герниопластики.

3. Максимальная длина ран 12 мм.

4. Атравматичность и безнатяжная технология операции.

5. Снижение количества рецидивов.

6. Уменьшение риска повреждения семенного канатика.

7. Снижение опасности развития ишемического орхита.

8. Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря.

9. Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов.

10. Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны - нагноений, гематом и т.д.

11. Меньшая опасность развития подвздошно - паховой послеоперационной невралгии.

12. Минимальные болевые ощущения после операции.

13. Быстрое выздоровление: сокращение времени госпитализации до 1-3 суток, срока нетрудоспособности до 7-10 суток. Возможность амбулаторного ведения пациентов.

Вопреки ожиданиям и традиционным представлениям, подшивание поперечной фасции под эндовидеоскопическим контролем к связке Купера оказалось малоэффективным и привело к рецидиву в 6,6% после 30 вмешательств по данным A.L. De Paula с соавторами. Это объясняется как чисто техническими трудностями, так и значительным натяжением сшиваемых разнородных структур. Данная методика в настоящее время не применяется.

Методика с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказалась невозможной или неэффективной в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L. Lichtenstein с соавт. в 1989-91 гг. разработали концепцию “ненапряженной” методики реконструкции пахового канала. Авторы считали, что основной причиной рецидивов паховых грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.

Развитие эндовидеохирургической герниопластики неразрывно связано с совершенствованием пластического материала. S.R. Klein (1992), A. Hawasli (1992), L. Campos (1993), K.A. LeBlanc (1993), I.L. Lichtenstein (1989) и многие другие отмечают, что именно укрепление задней стенки пахового канала без натяжения тканей обеспечивает надежность оперативного вмешательства, как традиционного, так и эндовидеохирургического. Именно этим объясняется потребность в использовании различных полимерных материалов. При эндохирургической герниопластике в настоящее время они применяются в большинстве случаев.

Синтетические материалы для восстановления брюшных дефектов используются в хирургической практике почти столетие, но до сих пор идеальный материал, отвечающий полностью всем требованиям, не найден. Он должен быть достаточно прочным, долговечным, ареактивным, неканцерогенным, устойчивым к жидкостным средам организма, не обладать аллергенными свойствами, устойчивым к инфекции и, наконец, быть доступным в необходимом количестве.

Многолетние экспериментальные и клинические исследования в области разработки и применения синтетических материалов для герниопластики выявили ряд осложнений при их использовании, основными из которых являлись: формирование сращений и выраженного спаечного процесса с возможностью развития кишечной непроходимости спаечного генеза, деструктивные изменения стенок полых органов, чаще с развитием свищей, образование сером, инфильтратов с инфицированием имплантата, миграция последнего в полые органы и сосуды.

Развитие сращений и спаечного процесса в брюшной полости наблюдается после любого хирургического вмешательства в данной области, однако, потенциал этих процессов резко возрастает в присутствии инородного тела, которым и является любой синтетический имплантат, даже самый идеальный. Общим механизмом, ведущим к формированию сращений, является воспалительная реакция с экссудативным компонентом, содержащим большое количество фибриногена. Наложения фибрина образуют первоначальные сращения между тканями и синтетическим материалом, далее формируется грануляционная ткань с развитием сильного спаечного и рубцового процесса. Клетки мезотелия непосредственно обеспечивают адекватную фибринолитическую функцию брюшины, при нахождении имплантата количество мезотелиальных клеток в этой зоне значительно меньше, что выражается в снижении фибринолиза.

Различные абсорбируемые и неабсорбируемые синтетические материалы используются для репарации дефектов передней брюшной стенки. Большинство из них производятся в форме сетки или экрана, обеспечивая тем самым прорастание внутрь хорошо васкуляризированной соединительной ткани с формированием надежного "протезного апоневроза".

В 1900г. в Германии, а в 1903г. в США впервые были применены сетки из серебряной нити, однако при контакте с тканями возникали процессы окисления и коррозии, приводившие к фрагментированию и перемещению частей имплантата с последующими гнойно-воспалительными реакциями и образованием фистул. С 1900г. были экспериментально и клинически изучены следующие синтетические материалы для герниопластики: серебро, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, полиэстр (Mylar, Dacron, Mersilene), поливинил (Vinyon-N), акрил (Orion), полиэтилен, полипропилен (Marlex, Prolene), политетрафторэтилен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полигластин (Vicril), полигликоль (Dexon). Причем полигластин и полигликоль - абсорбируемые материалы.

В настоящее время в клинической практике используются при герниорафии только три синтетических материала материала - это полипропилен, политетрафторэтилен (растянутый тефлон) и полиэстр.

Впервые о полипропилене было сообщено в 1958г. в США, когда F.C. Usher доложил о хороших результатах репарации грыж при использовании тканной сетки из полипропилена. В 1962г. была разработана технология вязанной полипропиленовой сетки, которая могла растягиваться по обеим осям, адекватно закрывая брюшной дефект. Это свойство сетки особенно хорошо применялось для коррекции обширных дефектов брюшной стенки. Впоследствии полипропилен получил известность и стал активно использоваться в Европе. В настоящее время сетка из полипропилена ("Marlex", "Prolen") наиболее часто применяется в качестве имплантата при герниопластике паховых и бедренных грыж как за рубежом, так и в России. Сетка состоит из моноволокон (140 тm в диаметре), образующих сеть с большими квадратными порами со стороной около 620 мм. Это способствует свободному проникновению фибробластов и образованию плотных коллагеновых волокон, формируя тем самым надежный каркас. Полипропилен несовершенный материал, сообщаются следующие осложнения: выраженная воспалительная реакция с формированием плотных рубцовых тканей, искажающих саму сетку, гнойные осложнения раны, массивный спаечный процесс в брюшной полости с риском эрозий стенок полых органов (при интраперитонеальном расположении имплантата), образование сером и фистул.

Это стимулировало поиски новых синтетических материалов для герниорафии, два из которых стали конкурировать с полипропиленом - это полиэстр и политетрафторэтилен.

Сетка из полиэстра ( "Dacron", "Mersilene") использовалась в США и в Европе, особенно во Франции, она достаточно эластична и тонка, с широкими промежутками между волокнами, что делает ее подобной по свойствам полипропилену, но в отличие от него воспалительные реакции наблюдались крайне редко и носили невыраженный характер. Hanson провел экспериментальное изучение двух групп крыс с использованием "Дакрона" и "Марлекса", животным подшивались в брюшную полость имплантаты контаминированные одинаковыми бактериальными штаммами. Выраженная воспалительная реакция наблюдалась в 88% случаях с применением "Марлекса" и в 17% с применением "Дакрона".

Начальный клинический опыт при использовании тефлона (твердого политетрафторэтилена) был неблагоприятным в связи с частым развитием сером и гнойных осложнений. В 1976г. появление новых технологий позволило создать дополнительную микропористую форму тефлона ( e-PTFE, "Gore-tex"), размер ее поры менее 10 nm. В данном случае, естественно, уменьшается врастание внутрь коллагеновых волокон. С 1977г. e-PTFE использовался в сердечно-сосудистой хирургии, а с 1990г. стал применяться при герниопластике. Сетка из него максимально инертна и, по мнению американских авторов, она может быть расположена интраперитонеально без особого риска для развития спаечного процесса. Однако в ряде исследований формирование сером при тефлоновом имплантате отмечалось до 42%.

По данным С.Е. Митина серомы паховой области и мошонки развиваются в случаях использования полипропиленовой сетки, в тоже время спаечный процесс выявлялся с одинаковой частотой как при полипропиленовой, так и при политетрафторэтиленовой сетках.

В России в настоящее время применяются в основном сетки из полипропилена и политетрафторэтилена. Ключевым моментом эндовидеохирургической герниопластики является установка и фиксация имплантата, для установки сетки в развернутом виде используются специальные инструменты, также применяются сетки, крестообразно укрепленные нитиноловой нитью, приобретающей при температуре тела заданную форму.

Размеры используемых имплантатов по данным различных авторов достаточно вариабельны от 5х10 см до 11х15 см. Все эндохирурги справедливо придерживаются мнения о том, что имплантат должен укреплять все слабые места паховой области. Но, как правило, каждый хирург использует сетку одного размера для всех своих пациентов, не учитывая при этом конституциональные особенности каждого больного. Ряд отечественных и зарубежных авторов справедливо связывает часть возникающих рецидивов с установкой сетки недостаточных размеров.

По данным H. Becker (Германия) существует прямая зависимость между размерами имплантата и количеством рецидивов. Так при размере сетки менее 8х12 см рецидивы возникали в 52%, при 8х12 см в 10,1%, при 8х13 см в 3,5%, при 11х15 см в 0,3% случаев. Несмотря на неоднозначность приводимых автором данных ясно, что надежная фиксация имплантата зависит не только от количества и качества фиксаторов и способов фиксации, но и от адекватных размеров устанавливаемой сетки.