Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко и связана с перевязкой, резекцией семенного канатика и тромбозом яичковой артерии. Из расстройств артериального кровоснабжения после пластики пахового канала чаще наблюдаются явления хронической ишемии, в 2,5-3% случаев отмечаются ишемические орхиты. Хроническая ишемия яичка после грыжесечения развивается в результате сдавления артерий, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечения их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей.

Развивающаяся ишемия тестикул сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и понижением гормонопродукции. Наступает атрофия и фиброз ишемизированного органа. Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и клеток Лейдига. Функциональная недостаточность семенника, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии. В результате ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перетубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.

В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий яичка, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного грыжесечения как: сужение глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика, мобилизация и перемещение последнего, выделение грыжевого мешка, сужение наружного отверстия пахового канала.

Другая причина расстройства кровообращения в системе половой железы это нарушение крово- и лимфооттока от яичка, проявляющееся отеками мошонки и ее органов. Затруднение оттока венозной крови от семенника приводит к его гипоксии и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений имеется прямая связь и зависимость.

Пересечение m.cremaster в ходе выделения семенного канатика приводит к утрате кремастерного рефлекса. Нарушение функции m.cremaster оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе канатика, к последующему циркуляторному расстройству кровообращения и к нарушению иннервации яичка. Кроме того, при морфологическом исследовании семенного канатика в его задней части, между листками внутренней семенной фасции в непосредственной близости с семявыносящим протоком, в 30% случаев обнаруживаются тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон. Они не сообщаются с m.cremaster и формируют самостоятельную мышцу. Значение ее -дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

В результате нарушения кровообращения (как артериального, так и венозного) нарушается терморегуляция во всей мошонке. Это оказывает пагубное воздействие на сперматогенную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат - стерильности. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже t тела. Анатомическое строение сосудистой системы тестикул является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Разветвленное артериальное снабжение их происходит в той же области, что и венозный отток - здесь происходит теплообмен между артериями и венами и говорят о противоточной системе теплообмена. Данная система является одним из устройств понижающих температуру яичек по сравнению с t тела. При t тела сперматогенеза нет. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к повышению t в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как клетки Лейдига, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Важное значение в температурной адаптации семенников играет m.cremaster, поэтому при ее повреждении во время грыжесечения могут развиваться расстройства терморегуляции в мошонке, а наблюдающийся после этого приобретенный крипторхизм (высокое стояние яичка) приводит по тем же причинам к стойкому угнетению сперматогенеза. Экспериментальные исследования, посвященные морфологическим изменениям в тестикулах при крипторхизме, подтверждают обоснованность вышеизложенного, выявляя угнетение продукции сперматозоидов, гибель герминативного эпителия и атрофию яичек. Дегенерация зародышевых клеток вследствие высокой температуры носит название "тепловой кастрации".

В раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отеков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики:

• обычное грыжесечение - 7 случаев из 28 (25%);  

• эндохирургическая герниорафия - 2 случая из 31 (6,4%).  

Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию к смещению в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого больного моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где они наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующее функциональное состояние тестикул.

Весьма показательна зависимость разбираемых осложнений от вида оперированной грыжи, где наименьшее их число наблюдается после вмешательства по поводу прямой грыжи: косые - 6; прямые -1 случай.

Полученные данные можно объяснить следующими причинами: во-первых, во время традиционного грыжесечения при косой грыже операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика, нарушение взаиморасположения элементов и структур пахового канала - делают оперативное вмешательство при этих грыжах часто травматичным. Во-вторых, грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, поэтому его выделение в меньшей степени сопровождается травмой последнего, прямая грыжа редко опускается в мошонку и хирург, выделяя грыжевой мешок, не вступает в контакт с половой железой.

По данным литературы наибольшую "угрозу" развития послеоперационных отеков мошонки и яичка несут такие этапы традиционного грыжесечения, как выделение и перемещение семенного канатика; сдавление его при сужении глубокого пахового кольца; выделение грыжевого мешка; сдавление семенного канатика во вновь сформированном наружном паховом кольце.

Методика выполнения эндохирургической герниорафии, не включает в себя большинство из перечисленных выше этапов, то есть операция проходит наименее травматично для семенного канатика. Последний не подвергается сдавлению тугими швами и рубцовой тканью в области операции. Этим объясняется меньшее количество послеоперационных отеков тканей мошонки и ее органов.

Общим "угрожающим" этапом операции при всех использованных классических способах является выделение и удаление грыжевого мешка. И чем последний больше, тем травматичнее его выделение и реальнее осложнения. Между травматичностью операции и частотой послеоперационных отеков мошонки и яичка существует прямая связь и зависимость. Среди 7 больных с послеоперационными отеками мошонки и ее органов эти осложнения наблюдались после операций, выполненных по поводу средних грыж в 3-х случаях, больших - 4-х.

Таким образом, каждая четвертая операция по поводу большой паховой грыжи, выполненная традиционным способом, осложнялась послеоперационными отеками мошонки и яичка.

Два случая описанных выше осложнений при эндохирургической пластики выявлены после интраперитонеальной герниорафии с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата, выполненой по поводу больших (грыжевые ворота более 3-х см) косых паховых грыж.

Наиболее травматичным является выделение грыжевого мешка при тестикулярной форме врожденной грыжи. Из 11 больных с врожденными грыжами эти осложнения отмечены у 6. При выделении грыжевого мешка в подобных случаях травмируется не только семенной канатик, но и сама половая железа.

При определении размеров яичек на стороне поражения получены следующие данные: длина тестикул у лиц контрольной группы составила 47+4 мм; с паховыми грыжами до операции 44+3 мм; через 6 месяцев после традиционного грыжесечения 36+5 мм, а после эндоскопического грыжесечения 44+5 мм (P<0,05).

Результаты исследования эякулята представлены в таблице 23.

Таблица 23. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 3 месяца после операции.

Как видно из таблицы, основные показатели спермограммы у группы больных, оперированных эндохирургическим способом, практически не отличаются от исходных и значительно превосходят параметры группы больных оперированных традиционным способом, где отмечено достоверное (Р<0,05) снижение количества и подвижности сперматозоидов.

Допплерографическое исследование сосудов семенного канатика выявило заметное (в 2,2-2,5 раза) снижение кровотока по артериям кровоснабжающим половую железу в период от 3-х до 6-и месяцев после традиционной герниопластики, в то время как при эндохирургической герниорафии кровоток практически не снижался, а через 6 месяцев кровоток был таким же как при первом допплерографическом исследовании.

Допплерографическое исследование сосудов семенногого канатика.

Полученные результаты свидетельствуют о cтабильности показателей эякулята через пол года после эндоскопической герниопластики, тогда как выявленное через 3 месяца после традиционного грыжесечения снижение фертильности эякулята сохраняется: уменьшение плотности сперматозоидов на 54.2%, и уменьшение подвижности на 21.3%.

Таблица 24. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 6 месяцев после операции.

Определение кремастерного рефлекса показало, что в контрольной и группе неоперированных больных с паховыми грыжами кремастерный рефлекс был положительным в 90+1% случаев. После эндохирургиеской пластики кремастерный рефлекс был выражен у 27 пациентов (87,1%), в то время как у больных, перенесших грыжесечение традиционным способом, наличие рефлекса было отмечено лишь у 7 больных (25%), причем он отсутствовал у всех пациентов с отеком мошонки и водянкой оболочек яичка.

Показатели содержания половых стероидов и гонадотропинов представлены в таблице 25.

Таблица 25. Содержание тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови у больных с паховыми грыжaми.

Определение уровня гормонов показало достоверное (Р<0,01) уменьшение содержания тестостерона в сыворотке крови больных перенесших традиционное грыжесечение по сравнению с группой больных после эндохирургической герниорафии, контрольной группой и больными с паховыми грыжами до операции. Показатели ФСГ и ЛГ у оперированных больных как традиционными так и эндохирургическими способами достоверно не отличались от таковых в контрольной и дооперационной группах.

Итак, проведенные исследования показали, что после грыжесечения выполненного эндохирургическим методом, за шестимесячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия тестикул. Не отмечается снижение кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых стероидов в крови, практически всегда остается сохранным кремастерный рефлекс. В тоже время после грыжесечения традиционными способами примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка с явлениями частичной атрофии яичка, наблюдается снижение кровотока тестикул в 2,2-2,5 раза, зачастую имеет место снижение основных показателей спермограммы и содержания тестостерона в сыворотке крови, в большинстве случаев страдает креместерный рефлекс.

Таким образом, при решении вопроса о выборе метода герниопластики мужчинам репродуктивного возраста, наряду с другими факторами следует учитывать явное преимущество эндохирургической техники, которая позволяет избежать возможных осложнений со стороны органов половой систеиы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насы щенности организма.

Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при прямой паховой грыже.

в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще использовалось 5-6 скрепок).

3.5 Состояния репродуктивной функции мужчин при грыжесечении различными способами

Яички одновременно выполняют двойную функцию: герминативную и внутрисекреторную. Герминативная функция за счет сперматогенеза обеспечивает образование мужских половых клеток (спермиев), способствуя тем самым продолжению рода. Внутрисекреторная функция заключается в выделении мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых основным является тестостерон.

Процесс сперматогенеза осуществляется в извитых семенных канальцах паренхимы тестикул, которые составляют их основную объемную массу. Внутренняя поверхность мембран извитых канальцев выстлана двумя видами клеток, фолликулярными клетками Сертоли и первичными половыми клетками-сперматогониями. Здесь недифференцированные семенные клетки сперматогонии размножаются и превращаются в зрелые сперматозоиды. Время необходимое для превращения первичной клетки в спермий, занимает у человека около 74-75 дней. Исследование эякулята позволяет судить о степени и характере нарушений экскреторной функции яичек.

Тестостерон является наиболее активным андрогенным гормоном. Местом синтеза андрогенов у мужчин являются клетки Лейдига, расположенные в интерстициальной ткани яичек поодиночке или группами. Тестостерон способствует возникновению вторичных половых признаков и либидо, обладает выраженной анаболической активностью, стимулирует эритропоэз, оказывает существенное влияние на синтез белка, индуцирует ферменты.

Одной из важнейших функций тестостерона является поддержание процесса сперматогенеза. Состояние сперматогенеза зависит от концентрации андрогенов в тестикулярной ткани и потому снижение образования тестостерона может быть одной из основных причин неплодовитости мужчин.

Тестостерон циркулирует в крови в виде устойчивого комплекса с белками плазмы и подвергается интенсивному метаболизму только в клетках-мишенях для андрогенов. Андрогены являются катализаторами, которые действуют на структуру, способствуют правильному формированию и нормальному функционированию добавочных половых желез (предстательную железу, семенные пузырьки, куперовы железы, семявыносящие протоки, парауретральные железы).

Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе, корнитина в яичках и пр. Прямое определение тестостерона в крови, являющегося в мужском организме на 90-95% продуктом яичек, считается наиболее адекватным показателем тестикулярной активности.

Неотъемлемой составной частью оценки функционального состояния яичек является определение уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови. Находясь в единой гормональной цепи гипоталамус-гипофиз-гонады, мужская половая железа находится под постоянным контролем и воздействием гормонов аденогипофиза. В свою очередь, выработкой андрогенов яичко влияет на деятельность указанных образований, т.е. между ними имеется обратная отрицательная связь.

Вырабатываемый в области аркуатных ядер гипоталамуса релизинг-гормон оказывает прямое влияние на стимуляцию или торможение секреции гормонов гипофиза. Секретируемые в передней доле гипофиза гонадотропины: фоллитропин (ФСГ), именуемый в мужском организме сперматогенезстимулирующим гормоном (ССГ) и лютропин (ЛГ), гормон стимулирующий интерстициальные клетки (ГСИК), воздействуют на тестикулы, которые являются для них органами мишенями. Причем ФСГ связывается со специфическими рецепторами генеративных клеток Сертоли, стимулируя эпителий канальцев семенника, а ЛГ - интерстициальных клеток Лейдига, способствуя биосинтезу тестостерона. ФСГ воздействует на клетки Сертоли, где под его влиянием продуцируется андрогенсвязывающий белок, который поступает в семенную жидкость и усиливает чувствительность семенника к влиянию тестостерона.

Не касаясь случаев ятрогенного повреждения семенного канатика и яичка во время операции, одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы. Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушение кровообращения (застой крови), небезразличны для семенника. При пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно, на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов, в сравнении с противоположной стороной значительно возрастает. Возможное нарушение сперматогенеза делает грыжесечение еще и по этой причине показанным у молодых мужчин, страдающих паховой грыжей.

Повреждение семявыносящего протока может приводить к обструктивной аспермии и бесплодию. Развитие инфертильности эякулята (снижение способности к оплодотворению) при одностороннем пересечении семенного канатика с сохранением сперматогенной функции яичка, может наблюдаться вследствие образования спермагглютинирующих антител.