Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

Наиболее простым способом считается лапароскопическая герниопластика с использованием различных швов. Данную методику можно считать развитием способа Н.И.Кукуджанова предложенную в 1938 году. Суть метода заключалась в преобразовании высокого пахового промежутка в щелеобразно - овальный путем низведения боковых мышц живота, сухожильные окончания подшиваются к гребенчатой связке.

Вторая разновидность методик - это повторение методики Лихтенштейна с фиксацией имплантата скрепками к пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце. Различием является только способ доступа - внутрибрюшинный или предбрюшинный. Поэтому кроме используемой операционной техники принципиально нового эти способы не несут.

Различные типы эндовидеохирургических герниопластик нами были выполнены у 1001 пациента.

1. Лапароскопическая герниопластика с использованием различных швов (25 - 2,5%).

2. Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно (790 - 78,9%).

3. Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и дополнительным укреплением имплантатом, располагающемся внебрюшинно (106 10,6%).

4. Лапароскопическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантатов (80 - 8%).

У 36 пациентов выполнены симультанные оперативные вмешательства: двухсторонняя лапароскопическая герниопластика (24), лапароскопическая герниопластика и лапароскопическая холецистэктомия (5), лапароскопическая герниопластика и резекция кисты яичника (7).

Таб.18. Распределение больных, перенесших эндовидеохирургические вмешательства, в зависимости от типа грыжи и методики операции.

Обращает на себя внимание достаточно большое количество комбинированных грыж, которые практически не возможно дифференцировать при традиционных методах осмотра и оперативного лечения (21 - 2,1%), что может и являться одной из причин значительного количества рецидивов.

3.3.2 Лапароскопическая герниопластика с использованием швов

Схема лапароскопической герниопластики с использованием швов

Данная методика использовалась нами у пациентов со сроками грыженосительства менее 1 года и размерами внутреннего пахового кольца менее 1 см. Методика является модификацией пластики Н.И.Кукуджанова (1938 г.), с изменением оперативного доступа. Суть операции, как было сказано выше, заключается в уменьшении высокого пахового промежутка. В данном случае задачей операции является уменьшение диаметра внутреннего пахового кольца до диаметра семенного канатика. Для этого необходимо 2-3 швами сшить пупартову связку (подвздошно-лобковый тракт) - нижний край кольца и свод поперечной мышцы живота - верхний край кольца, латеральнее элементов семенного канатика.

Швы можно накладывать атравматичной колющей иглой с монофиламентной нерассасывающейся нитью и завязыванием на 4 - 7 узлов. Для уменьшения времени операции для наложения швов можно использовать аппарат "Endo Stitch" с полипропиленовой нитью "Bralon"(4/0) или аналогичные аппараты других фирм с использованием нерассасывающихся нитей. Использовалась экстракорпоральная методика завязывания узлов (по 5 узлов). Применение аппарата "Endo Stitch" значительно сокращает время операции по сравнению с эндоскопическим иглодержателем, но делает ее значительно дороже.

3.3.3 Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно

Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно является модификацией операции Lichtenstein I.L. с использованием эндовидеохирургических методик.

Данный тип пластики применяется при прямых и косых паховых грыжах с размерами грыжевых ворот, без признаков несостоятельности задней стенки пахового канала и при бедренных грыжах. Так как одновременно можно закрывать имплантатом всю заднюю стенку пахового канала, при этом дополнительно укрепляется бедренная ямка - место возможного выхода бедренной грыжи

В брюшную полость вводится имплантат - полипропиленовая сетка. В подавляющем большинстве случаев необходимый и достаточный размер имплантата - 11 на 6 см. Главным требованием является превышение размеров грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру, что обеспечивает надежную фиксацию.

По нашему мнению использование большего размера имплантата нецелесообразно, более удобно использовать комбинированную пластику, о чем будет сказано ниже. Можно рекомендовать удобную методику введения протеза: полипропиленовая сетка сворачивается в цилиндр, помещается в полую трубку диаметром 10 мм, которая проводится через 12 мм троакар, после чего имплантат "выталкивается" в брюшной полости и устанавливается в окно брюшины с укрытием всех ямок.

Далее технология, используемая при прямых и косых паховых грыжах несколько отличается. При прямых грыжах используется цельная сетка , при косых - она выкраивается с латеральным разрезом для формирования отверстия, через которое будет проходить канатик. Вертикальный разрез имплантата неудобен, т.к. его последующая фиксация будет выполняться в месте прохождения нижних надчревных сосудов.

Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при косой паховой грыже.

Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при прямой паховой грыже.

При косых паховых грыжах установка сплошного лоскута не обеспечивает необходимого закрытия дефекта области внутреннего пахового кольца. Необходимо также отметить сложность отделения листка брюшины от элементов канатика. Следует опасаться травмы семявыносящего потока, особенно при рубцовых изменениях брюшины. Поэтому в случае косой паховой грыжи семенной канатик мобилизуется на уровне внутреннего пахового кольца на протяжении 1,5 - 2,0 см. Сетка устанавливается с подведением нижнего лепестка под мобилизованный канатик, "обходя" его. Необходимо следить, чтобы имплантат закрывал все три ямки - медиальную и латеральную паховые, бедренную.

Следующим этапом является закрепление имплантата, для чего используется грыжевой стэплер. Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее - по периметру сетки.

При косой паховой грыже, в случае хорошего расправления имплантата, фиксация к связке Купера не обязательна, но необходимо ушивание латерального разреза. Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне "рокового" треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьировалось от 4 до 10 3.3.4 Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно

Методика применяется при размере грыжевых ворот более 3 см и при несостоятельности задней стенки пахового канала. Первоначально накладываются отдельные узловые швы на пупартову связку (подвздошно-лобковый тракт) и свод поперечной мышцы живота, латеральнее элементов семенного канатика. Но в этом случае решается другая задача - сблизить края грыжевых ворот в вертикальном направлении для коррекции пахового промежутка, после чего выполняется протезирующая герниопластика.

Сближение без натяжения и фиксация краев грыжевых ворот позволило использовать протезы, не превышающие размеров 11 на 6 см.

Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при косой паховой грыже.

3.3.5 Эндовидеохирургическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантата

Эндовидеохирургическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантата является модификацией операции Lichtenstein I.L. с использованием предбрюшинного эндовидеохирургического доступа.

При выполнении данной операции все манипуляции выполняются в созданном рабочем предбрюшинном пространстве, после отслойки париетальной брюшины в нижнем этаже брюшной полости. Важным преимуществом данного способа, являются уменьшение опасность повреждения внутренних органов при наличии спаек брюшной полости. Кроме того, эта методика позволяет полностью избежать образования спаек брюшной полости. При использовании данной методики значительно снижается давление на диафрагму во время операции.

Схема доступа при предбрюшинной эндовидеохирургической герниорафии.

Расположение аппаратуры и операционной бригады обычное. Первым и наиболее ответственным этапом является доступ в предбрюшинное пространство и создание тоннеля в нем. Можно использовать модифицированный доступ по Хассену в параумбиликальной области, как описывалось ранее, который ушивался до 10 мм после катетеризации предбрюшинного пространства троакаром с тупым стилетом. На апоневроз накладывались для удобной фиксации троакара швы - держалки. Одной пневмопрепаровки через троакар для формирований предбрюшинного тоннеля недостаточно, и дополнительно используется тупая и острая препаровка париетальной брюшины. Для этого используются дополнительные рабочие троакары. В работе использовался тупой пулевидный монополярный электрод с аспирационным каналом ,подсоединенный к аквапуратору (ирригационно - аспирационной системе). В работе на этом этапе удобен специальный операционный лапароскоп ( диаметр 10 мм) с инструментальным каналом. Значительно облегчает работу применение гидравлического (что безопаснее пневматического) баллона - дилятатора "Auto Suture" с давлением нагнетаемого раствора 14-16 мм рт.ст., использование которого представляется оптимальным. Однако его одноразовость и стоимость заставили воздержаться от его широкого применения

С появлением видеотроакара "Visiport" проблему доступа к грыже и в предбрюшинное пространство можно считать решенной. Эта методика позволяет исключить минидоступ, обеспечивает атравматичные и подконтрольные манипуляции в предбрюшинном пространстве, обеспечивает формирование адекватного тоннеля.

Отделение брюшины должно выполняться аккуратно. Манипуляции выполняются вплотную к мышце впереди, чтобы не перфорировать брюшину сзади. Эта диссекция создает предбрюшинный тоннель для последующего введения троакаров. Отделение необходимо продолжать до лобка, который определяется визуально и пальпаторно, и является ориентиром. Идентифицируется связка Купера, симфиз, внутреннее паховое кольцо, а затем паховый промежуток. Операционный лапароскоп с каналом меняется на лапароскоп с углом обзора 0 градусов. Точка введения троакаров при данной методике отличается от обычных.

Расположение троакаров при предбрюшинной эндовидеохирургической герниорафии.

На середине расстояния от лобка до пупка вводится 12 мм троакар, а 5 мм троакар помещается над лобком. Необходимо тщательно следить, чтобы ни один троакар не проникал в брюшную полость. При вскрытии грыжевого мешка случайно или с целью осмотра (не имеется ли органов брюшной полости в его просвете), необходимо его лигирование эндопетлей. Для облегчения наложения эндопетли можно использовать дополнительный четвертый 5 мм троакар. Если грыжевой мешок не был поврежден во время операции то он не отсекается а вворачивается в брюшную полость. Далее введение, наложение и фиксация сеточного полипропиленового протеза не отличается от описанных выше. Так же применяются разные методики при прямой и паховой грыже.

3.4 Сравнительная характеристика традиционных и эндовидеохирургических методов оперативного лечения

Для определения наиболее эффективного способа оперативного лечения нами были выделены следующие критерии сравнительного анализа:

1. 1. Частота и характер послеоперационных осложнений, в т.ч. рецидивов грыж.  

   2. Болевой синдром в послеоперационный период.  

   3. Необходимость применения антибактериальных препаратов в течении послеоперационного периода.  

   4. Время пребывания больного в стационаре.  

   5. Сроки трудовой и социальной реабилитации.  

   6. Влияние на репродуктивную функцию.  

Наиболее частыми являются осложнения эндовидеохирургичских вмешательств это осложнения со стороны пункционных ран параумбиликальной области - это инфильтраты 23 больной (2,3%) и послеоперационные вентральные грыжи 4 (0,4%).

На втором месте стоят местные осложнения в области герниорафии.

У 5 (0,5%) пациентов мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало оперативного вмешательства. У 2 (0,2%) пациентов - отграниченную гематому полости выделенного грыжевого мешка размерами 3 на 3 см и 5 на 4 см, что потребовало чрезкожной пункции и эвакуации на 3 и 6 сутки после операции с последующим ношением бандажа в течение 2-3 суток, после чего наступило выздоровление. Данные гематомы симулировали рецидив паховых грыж (в обоих случаях оперативное лечение по поводу косых пахово-мошоночных грыж) и только динамическое наблюдение, ультразвуковое исследование позволили установить диагноз. Надо отметить, что в связи с "функциональным" баллотированием имплантата у пациентов может наблюдаться симптом кашлевого толчка, что в данном случае является нормальным явлением.

Третья группа - осложнения со стороны моче - половой сферы.

У 3 мужчин (0,3%) имели место дизурические явления в течение 2-х суток, не потребовавшие какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков в течение 2-х суток. У обоих пациентов имела место аденома предстательной железы 1-2 стадии. Катетеризация мочевого пузыря пациентам не выполнялась.

У 4 (0,41%) мужчин с аденомой предстательной железы 2 стадии наблюдалась задержка мочи до 12 часов, что в обоих случаях потребовало однократной катетеризации мочевого пузыря. Расстройство мочеиспускания у больных носило нервно-рефлекторный характер на фоне аденомы предстательной железы и наличия остаточной мочи при отсутствии мер их профилактики.

Эпидидимитов и орхоэпидидимитов мы не наблюдали. У 5 пациентов наблюдались ноющие боли в яичке на стороне выполненной операции без признаков воспаления, самостоятельно прошедшие через 2 суток. У одного пациента наблюдались послеоперационные хронические боли не связанные с нагрузкой, не снижающие двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром купирован.

Четвертая группа - осложнения специфические для эндовидеохирургических методик.

У двух пациентов мужского пола мы встретились со специфическим осложнением эндовидеохирургической герниопластики - невралгией латерального кожного нерва бедра. У обоих пациентов имелись боли "жгучего" характера и парестезия кожи в верхней трети бедра по латеральной его поверхности на стороне операции без двигательных нарушений. У одного больного боли самостоятельно прошли через 7 суток, у второго - через 15 суток выполнена повторная эндовидеохирургическая операция со снятием клипс.

У 2 пациентов имело место краевое повреждение нижней эпигастральной артерии и вены, что потребовало их клипирования, санации брюшной полости без увеличения сроков операции. У одного из этих пациентов на 1 сутки был установлен контрольный дренаж в брюшной полости.

В 1 случае при разделении спаек была перфорирована тонкая кишка. Ушивание перфорации произведено эндоскопически однорядным непрерывным швом нитью "полисорб". Операция выполнена в полном объеме, закончена дренированием. Больной выписан на 6 сутки без осложнений.

В одном случае мы встретились с коагуляционной отсроченной перфорацией мочевого пузыря у мужчины 72 лет, которому была выполнена одномоментная двухсторонняя лапароскопическая герниопластика по поводу прямых паховых грыж без коррекции грыжевых ворот. Диагноз был установлен через 26 часов после первичной операции, выполнена эпицистостомия, ушивание коагуляционной раны по правой стенке мочевого пузыря, дренирование перивезикальной клетчатки, санация и дренирование брюшной полости. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан на амбулаторное долечивание через 14 суток. Спустя 2 месяца в урологическом отделении выполнена чрезпузырная аденомэктомия с последующим выздоровлением. Следует отметить, что имплантаты не удалялись, рецидива грыжи нет.

Пятая группа осложнений связана с неправильной фиксацией имплантанта.

Мы встретились с 3 случаями рецидива паховой грыжи. Во всех случаях при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужила недостаточная фиксация имплантата и его смещение.

Таблица 18. Осложнения эндовидеохирургической герниорафии.

Итого осложнений - 54 (5,4%), из них 3 рецидива (0,3%). Анализируя встречающиеся осложнения мы пришли к выводу, что основной причиной всех возникающих осложнений являются технические погрешности.

У больных перенесших традиционные виды хирургического вмешательства при паховых и бедренных грыжах наиболее частыми осложнениями являлются различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (гематомы, инфильтраты). С подобными явлениями мы встретились у 115 больных (10,2%).