Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. - Эндоскопическая хирургия паховых и бедренных грыж

У 4 (0,35%) больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны. В процессе операции встречались такие осложнения, как ранение стенки мочевого пузыря 6 пациент (0,5%), повреждение семенного канатика 11(1%). Повреждение стенки слепой кишки при скользящей грыже 2 (0,21%).

В послеоперационном периоде наиболее часто отмечаются невриты 12 (1,2%), циститы и задержки мочи у больных с аденомой предстательной железы 7 (0,7%). Рецидивы наблюдались в 12 случаях (0,88%), семеро из них после операций при рецидивных грыжах, двое после нагноения послеоперационной раны.

Всего нами отмечено 155 различных осложнений (15,31%), из них 12 рецидивов (1,18%).

Таблица19. Осложнения традиционного грыжесечения.

За последнее время количество различных осложнений несколько снизилось, а количество рецидивов уменьшилось значительно, что связано, на наш взгляд с внедрением в практику операции Лихтенштейна.

Таким образом, осложнения после эндовидеохирургические операций встречаются в 3 раза реже, чем после "традиционных" методик, а рецидивы в 2,8 раза реже. Но с внедрением в широкую практику операции Лихтенштейна эти соотношения стали уменьшаться, причем если количество осложнений со стороны операционной раны при традиционных операциях сохраняется практически без изменений, то травм кишечника и мочевого пузыря значительно снижается за счет того, что грыжевой мешок не вскрывается. Рецидивы же за 2 года операций при операции Лихтенштейна не отмечены вообще. При эндовидеохирургических операциях большинство осложнений наблюдалось в момент постановки методики и на последние 200 операций ни рецидивов, ни осложнений не отмечено.

Мы изучили протоколы операций больных, перенесших "традиционные" виды герниорафий, выявлено, что минимальная по времени операция продолжалась 21 минуту, максимальная - 76 минут. Средняя продолжительность операций у 1131 больных составила 33 минуты. Наиболее длительными по времени были операции при рецидивных грыжах, среднее время - 82 минуты, и при выполнении пластики по Шолдису, 65 минут. Наименьшее время требовалось при пластиках передней стенки, 24 минуты, и операциях по методике Лихтенштейна, 31 минута.

Эндовидеохирургическая герниопластика выполнялась с минимальной продолжительностью операции при использовании многозарядного пластмассового стэплера, без учета времени дачи наркоза и выведения из наркоза, составила - 13 минут, максимальным - при одномоментной двусторонней лапароскопической герниопластике - 86 минут. Средняя продолжительность операции у 1001 больного составила 38,6 минуты. Необходимо отметить, что при рецидивных грыжах продолжительность операции практически не увеличивалась). В то же время средняя продолжительность 80 предбрюшинных протезирующих эндовидеохирургических герниопластик составила 43 минуты; 25 лапароскопических герниопластик с использованием швов - 35 минут; 106 лапароскопических герниопластик с использованием швов (коррекция грыжевых ворот, пахового промежутка) и дополнительным укреплением имплантатом, располагающимся внебрюшинно - 41 минуту, 790 лапароскопических герниопластик с использованием имплантата, располагающегося внебрюшинно - 27 минут.

Таблица 20. Продолжительность операций.

Таким образом, среднее время операций при "традиционных" и эндовидеохирургических методиках различается незначительно, но при оперативном лечении сложных видов грыж (рецидивных и двухстороних) эндовидеохирургические методики дают значительный выигрыш во времени.

При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов в обеих группах оценивали количество и характеристику использованных анальгетических препаратов, сроки восстановления двигательной активности и полное исчезновение болевого синдрома.

Все 100% пациентов, перенесших "традиционную" герниопластику, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (промедол, омнопон, норфин). 578 больным наркотические анальгетики назначались в течение 1-х суток, 33 пациентам - в течение 2-х суток, 3 больным в течение 3-х суток. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2,0) назначались 3-х кратно в сутки практически всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода.

Из 1001 больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику наркотические анальгетики назначались у 257 больным (25,7%). Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома не снимающегося ненаркотическими анальгетиками при парентеральном введении (анальгин 50% - 2,0). Промедол и омнопон был введен однократно вечером в день операции. Повторно введение наркотических анальгетиков не требовалось. Другим пациентам наркотические анальгетики не назначались. Обезболивание проводилось назначением ненаркотических анальгетиков в инъекционной форме 3-х кратно в течение первых суток у 695 пациентов , у 232 пациентов - дополнительно на вторые сутки однократно на ночь в инъекционной форме, у 23 пациентов назначением ненаркотических анальгетиков в первые сутки в таблетированной форме. У 49 пациента анальгетики не применялись вообще.

Все пациенты, перенесшие эндовидеохирургическую герниопластику через 6-8 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали, выполняли дыхательную гимнастику.

В первые сутки послеоперационного периода больные принимали пищу (стол 15) и посещали столовую. Спустя 18-24 часа у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный кабинет и перевязочную, 3-х кратно в сутки принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические мероприятия.

При наблюдении за больными, перенесшими "традиционную" герниорафию выявлено, что больные могли самостоятельно или в присутствии медицинского персонала вставать только через 14-18 часов, при этом у подавляющего большинства усиливались боли в области послеоперационной раны. Движение и ходьба в течение 2-5 суток были значительно ограничены в связи с болевым синдромом. Самостоятельный прием пищи больные, как правило, осуществляли через 24-30 часов после операции.

Назначение антибактериальных препаратов производилось после эндовидеохирургических вмешательств только на фоне выявленных осложнений в 52 случаях. При обычном течении послеоперационного периода антибиотики не назначались.

197 пациентам, перенесшим "традиционную" герниорафию в течение послеоперационного периода назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия. Назначение антибиотиков связано с высокой травматизацией тканей во время операции и осложнениями послеоперационного периода.

При изучении показателей пребывания больных в стационаре выявлено, что средняя продолжительность госпитализации больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику, составила 3,7 койко-дня. Минимальная продолжительность пребывания в стационаре - 1 койко-день у 2-х больных (оперативное лечение в день поступления в стационар, выписка по настоянию больных в удовлетворительном состоянии). Максимальная продолжительность пребывания в стационаре - 14 койко-дней у 1-го больного 70 лет с осложнением не распознанным во время операции - коагуляционным повреждением стенки мочевого пузыря и отсроченной его перфорацией.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных, перенесших "традиционную" герниорафию, составила 9,5 койко-дней. Минимальные сроки пребывания в стационаре - 5 койко-дня у 3-х больных; максимальные сроки пребывания в стационаре - 16 койко-дней.

Таблица 21. Пребывание в стационаре.

Многие авторы при изучении показателей восстановления трудоспособности у больных, перенесших "традиционную" герниорафию отмечают, что в среднем больные находятся на больничном листе 20-30 суток.

Анализ доктора V.Schumpelic (ФРГ) в 1992 году после "традиционной" герниорафии средние сроки восстановления трудоспособности составили 41 день (308). С.Barwell (1981), разделяя пациентов по социальному составу, указывает на время нетрудоспособности 2,5 недели у "хозяев" и 5 недель у "наемных работников". На симпозиуме "Малоинвазивная хирургия" в Швейцарии (1994), анализируя основные направления восстановления послеоперационной активности пациентов после "традиционной" герниорафии, хирурги считали возможным занятия бегом и теннисом через 2 недели, указывали на возобновление половых отношений через 2 недели и возможность тяжелой физической нагрузки через 3-5 недель.

Таблица 22. Время восстановления трудоспособности.

По нашим данным, больным, перенесшим эндовидеохирургическую герниопластику, на восстановление трудоспособности требовалось 9-10 сутки (в среднем 9,4); при этом пациентам, не занимающимся физическим трудом потребовалось 5-9 суток, в то время как лицам, занятым тяжелым физическим трудом 10-15 суток (сроки полного прорастание имплантата собственной соединительной тканью). Минимальными сроками восстановления трудоспособности были 4-е сутки у 1-го пациента, максимальными - 20 суток у 1-го пациента с невралгией латерального кожного нерва бедра.

Наряду с экономическим эффектом применение эндовидеохирургических методов лечения больных в паховыми и бедренными грыжами наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж. Как было отмечено выше при этом методе в 4 раза снижается уровень рецидивов грыж, значительно ниже уровень послеоперационной летальности. Другой из аспектов социальной эффективности - сокращение в среднем на 22,6 дня сроков временной нетрудоспособности у работающих больных с этим заболеванием. Весьма важным доводом в пользу эндовидеохирургических методов лечения является существенное (в 3,3 раза) сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда. Применение эндовидеохирургических вмешательств вместо традиционных операций ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда. Отпадает потребность в росте коечного фонда в городе, что, безусловно, ведет к существенной экономии средств, к перераспределению средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.

Немаловажны и такие аспекты социальной эффективности эндовидеохирургической герниопластики, как отсутствие необходимости в назначении больным в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, нет необходимости в проведении перевязок и целого ряда других манипуляций и процедур.

С другой стороны внедрение в широкую практику операции Лихтенштейна при незначительном увеличении себестоимости операции за счет применения синтетической сетки и степлеров с металлическими скобками значительно снижает количество осложнений и сводит до минимума рецидивы, к тому же данная методика не предъявляет столь высоких требований к квалификации хирурга. Но при сложных видах грыж - рецидивных и комбинированных ни одна из методик с традиционным доступом не имеет возможности сравниваться с эндовидеохирургическими методиками. Поэтому при оперативном лечении рецидивных и комбинированных грыж эндовидеохирургические методики должны получить самое широкое распространение.

3.5 Состояния репродуктивной функции мужчин при грыжесечении различными способами

Яички одновременно выполняют двойную функцию: герминативную и внутрисекреторную. Герминативная функция за счет сперматогенеза обеспечивает образование мужских половых клеток (спермиев), способствуя тем самым продолжению рода. Внутрисекреторная функция заключается в выделении мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых основным является тестостерон.

Процесс сперматогенеза осуществляется в извитых семенных канальцах паренхимы тестикул, которые составляют их основную объемную массу. Внутренняя поверхность мембран извитых канальцев выстлана двумя видами клеток, фолликулярными клетками Сертоли и первичными половыми клетками-сперматогониями. Здесь недифференцированные семенные клетки сперматогонии размножаются и превращаются в зрелые сперматозоиды. Время необходимое для превращения первичной клетки в спермий, занимает у человека около 74-75 дней. Исследование эякулята позволяет судить о степени и характере нарушений экскреторной функции яичек.

Тестостерон является наиболее активным андрогенным гормоном. Местом синтеза андрогенов у мужчин являются клетки Лейдига, расположенные в интерстициальной ткани яичек поодиночке или группами. Тестостерон способствует возникновению вторичных половых признаков и либидо, обладает выраженной анаболической активностью, стимулирует эритропоэз, оказывает существенное влияние на синтез белка, индуцирует ферменты.

Одной из важнейших функций тестостерона является поддержание процесса сперматогенеза. Состояние сперматогенеза зависит от концентрации андрогенов в тестикулярной ткани и потому снижение образования тестостерона может быть одной из основных причин неплодовитости мужчин.

Тестостерон циркулирует в крови в виде устойчивого комплекса с белками плазмы и подвергается интенсивному метаболизму только в клетках-мишенях для андрогенов. Андрогены являются катализаторами, которые действуют на структуру, способствуют правильному формированию и нормальному функционированию добавочных половых желез (предстательную железу, семенные пузырьки, куперовы железы, семявыносящие протоки, парауретральные железы).

Тестостерон стимулирует образование фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и фосфатазы в предстательной железе, корнитина в яичках и пр. Прямое определение тестостерона в крови, являющегося в мужском организме на 90-95% продуктом яичек, считается наиболее адекватным показателем тестикулярной активности.

Неотъемлемой составной частью оценки функционального состояния яичек является определение уровня ФСГ и ЛГ в сыворотке крови. Находясь в единой гормональной цепи гипоталамус-гипофиз-гонады, мужская половая железа находится под постоянным контролем и воздействием гормонов аденогипофиза. В свою очередь, выработкой андрогенов яичко влияет на деятельность указанных образований, т.е. между ними имеется обратная отрицательная связь.

Вырабатываемый в области аркуатных ядер гипоталамуса релизинг-гормон оказывает прямое влияние на стимуляцию или торможение секреции гормонов гипофиза. Секретируемые в передней доле гипофиза гонадотропины: фоллитропин (ФСГ), именуемый в мужском организме сперматогенезстимулирующим гормоном (ССГ) и лютропин (ЛГ), гормон стимулирующий интерстициальные клетки (ГСИК), воздействуют на тестикулы, которые являются для них органами мишенями. Причем ФСГ связывается со специфическими рецепторами генеративных клеток Сертоли, стимулируя эпителий канальцев семенника, а ЛГ - интерстициальных клеток Лейдига, способствуя биосинтезу тестостерона. ФСГ воздействует на клетки Сертоли, где под его влиянием продуцируется андрогенсвязывающий белок, который поступает в семенную жидкость и усиливает чувствительность семенника к влиянию тестостерона.

Не касаясь случаев ятрогенного повреждения семенного канатика и яичка во время операции, одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы. Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушение кровообращения (застой крови), небезразличны для семенника. При пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно, на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов, в сравнении с противоположной стороной значительно возрастает. Возможное нарушение сперматогенеза делает грыжесечение еще и по этой причине показанным у молодых мужчин, страдающих паховой грыжей.

Повреждение семявыносящего протока может приводить к обструктивной аспермии и бесплодию. Развитие инфертильности эякулята (снижение способности к оплодотворению) при одностороннем пересечении семенного канатика с сохранением сперматогенной функции яичка, может наблюдаться вследствие образования спермагглютинирующих антител.

Нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего селективной проницаемостью барьера между кровью и содержимым семенных канальцев. Изменение проницаемости этого гематотестикулярного барьера (ГТБ), образованного собственной оболочкой семенных канальцев, цитоплазмой клеток Сертоли, интерстициальной тканью и белочной оболочкой, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного асперматогенеза. Повреждение семявыносящего протока способствует разрушению ГТБ. Созревающие сперматиды и особенно спермии обладают антигенными свойствами. Поэтому нарушение ГТБ приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия. ГТБ выполняет как защитную, так и трофическую функцию. Нарушения в его структуре делают проницаемым барьер не только для Т-лимфоцитов и антител, чужеродных и токсических веществ, но и резко ухудшают трофику клеток сперматогенного ряда (50). Контакт с иммунологически компетентными клетками приводит к появлению в сыворотке крови животных антител с цитотоксическими свойствами к ткани яичка. Таким образом, при травме семенного канатика может наступить аутоиммунный асперматогенез с герминальной аплазией канальцев.

Значительно чаще нарушения функций тестикул после пахового грыжесечения наступает из-за расстройства кровообращения и иннервации. Секреторная и инкреторная функции яичка зависят прежде всего от их нормального кровоснабжения. Как известно, кровоснабжение мужской половой железы осуществляется тремя артериями: яичковой, артерией семявыносящего протока и артерией m.cremaster. Яичковая артерия в составе семенного канатика, как правило, идет одним стволом и широко анастомозирует как между артерией семявыносящего протока (почти всегда), так и арт. m.cremaster, и между своими ветвями. Венозный отток происходит по двум системам вен: внутренней - лозовидное сплетение и вены семявыносящего протока; наружней - вены, расположенные кнаружи от внутренней семенной фасции. По мере приближения к глубокому паховому кольцу, вены сливаются и в забрюшинное пространство входят двумя стволами.