Соломзес Д., Чебурсон В., Соколовский Г. - Наркотики и общество

Одним из самых систематически изучаемых наркотиков этого периода был каннабис. В 40-х гг. XIX века французский врач Жак-Йозеф Моро де Ту ра ботал в клинике для душевнобольных в Париже. Он полагал, что в ходе ле чения необходимо: "заменить симптомы душевной болезни аналогичными, но контролируемыми симптомами, вызванными наркотиками". Моро применял кан набис и обнаружил, что он в числе прочего вызывает оживление и эйфорию. Он решил дать каннабис двум пациентам клиники, страдающим депрессией, чтобы посмотреть, вызовет ли он у них аналогичный эффект. Каннабис действительно повлиял на этих пациентов, сделав их более счастливыми и разговорчивыми. Моро также обнаружил, что применение каннабиса в лечении пациентов, страдающих маниями, постепенно успокаивает и расслабляет их. К сожалению, действие каннабиса оказалось временным.

Первая половина XX века характеризуется дальнейшими попытками ис- пользовать наркотики и другие методы для лечения душевных болезней. Нап ример, проверялось на эффективность применение амфетаминов пациентами, страдающими депрессией и нарколепсией, и вдыхание диоксида углерода ис пользовали в ходе лечения психозов и неврозов. Так же, при лечении пси хозов, применялись антигистаминные препараты, инсулиновый шок и операция на головном мозге душевнобольных. Электрошоковая терапия использовалась для лечения тяжелых депрессий (эта процедура применяется по сей день). В конце концов, в 1949 году австралийский врач Джон Кейт открыл, что ще лочной металл литий успешно смягчает маниакальные состояния, хотя и ока зывает токсичное воздействие. Последнее обстоятельство предотвратило его применение до 70-х гг. XX века. На сегодняшний день литий остается глав ным средством лечения обоих типов заболеваний (неврозов и психозов).

Вопреки многим усилиям, общее влияние этих успехов на лечение душев- ных болезней оказалось весьма скромным. Действительно, общее позитивное влияние этого сдвига бледнеет по сравнению с успехом, выпавшим на долю наркотика, который был открыт чуть позже - хлорпромазина. Поскольку в значительной степени психофармакология - использование психотропных пре паратов с целью сохранения и поддержания определенной степени душевного здоровья, подлинная эра психофармакологии началась в Париже в 1951 году.

Прежде чем применять хлорпромазин в качестве психиатрического препа- рата, его использовали в хирургии. Он был синтезирован Полом Чарпентие ром в 1950 г. Хлорпромазин использовался в качестве обезболивающего средства. Он уменьшал беспокойство пациентов, связанное с хирургическими приготовлениями и предотвращал шок во время операции. Эта работа в об ласти хирургии была проведена главным образом Генри Лаборитом, именно он впервые обратил внимание на успокаивающий эффект хлорпромазина, и пред ложил его использование в психиатрии. Впервые в этом качестве хлорпрома зин был опробован в парижском военном госпитале. После приема хлорпрома зина возбужденные психические больные успокаивались. Кроме того, их мыс ли становились менее беспорядочными, а сами душевнобольные менее возбу димыми. Примечательно, что пациенты не демонстрировали никаких пробелов в сознании. Вместо этого они проявляли потерю интереса, отсутствующую манеру вести себя, то что Деникер назвал "симптомом психомоторной индиф ферентности".

Хлорпромазин оказал колоссальное воздействие на психиатрию. Вот опи- сания того времени:

К маю 1953 года атмосфера в самых беспокойных отделениях психиатри- ческих клиник Парижа полностью изменилась: смирительные рубашки, шум уш ли в прошлое. Более того, парижские психиатры, которые с давних пор ос вобождали закованных в цепи, на этот раз стали пионерами в освобождении своих пациентов от внутреннего источника страданий, и сделано это было с помощью наркотика. Это завершило фармакологическую революцию в психиат

Молва об успешном применении хлорпромазина быстро распространялась, и его быстро признали в Европе, Соединенных Штатах и по всему миру. Эффект применения хлорпромазина в Соединенных Штатах оказался весьма впечатляю щим. С 1955 года количество госпитализированных психиатрических больных значительно уменьшилось. В 1955 году их было около 600.000, а в настоя щее время примерно 150.000, несмотря на общий рост населения. Разумеет ся, другие факторы способствуют уменьшению сегодняшних данных (например, создание других психотропных лекарств, а также движение против помещения психических больных в специализированные клиники), но началось все с хлорпромазина.

Десятилетия, последовавшие за введением хлорпромазина, свидетельству- ют о большом прогрессе в области психофармакологии. Следующим крупнейшим событием было появление резерпина в 1954 году. Этот наркотик, аналогич ный хлорпромазину, первоначально использовался для лечения расстройств в другой области медицины (артериальная гипертензия), и в ходе его приме нения врачи заметили в пациентах симптомы индифферентности. Из-за своего эффекта резерпин опробовали на психических больных. Наркотик повсюду оказал положительный эффект, но для проявления его действия часто требо валось несколько недель, а пациенты, пользовавшиеся наркотиком, часто находились в подавленном состоянии. Таким образом, резерпин не достиг популярности хлорпромазина.

Другие достижения в области психофармакологии включают прогресс в ус- покоительных медикаментах, таких как мепробамат (который также использу ется для расслабления мышц), и антидепрессанты, такие как ингибиторы мо ноаминовой оксидазы (MAOI) и трициклические антидепрессанты. Другим нар котиком, привлекшим всеобщее внимание был LSD. Поскольку LSD вызывал эф фекты, близкие к эффектам психических болезней, были предприняты попытки использовать эти эффекты в качестве модели для изучения психических расстройств. Исследователи использовали LSD для создания "модели психо за" с целью изучения (до сегодняшнего времени с ограниченным эффектом) возможных причинных факторов, вызывающих душевные болезни. Это также да вало возможность лечить симптомы, вызванные LSD, с помощью психиатричес ких наркотиков.

1950 гг. были пограничным периодом в психофармакологии. Был достигнут большой прогресс, и достижения в этой области продолжались (хотя они уже не имели такого значения и не оказали такого влияния как хлорпромазин, широко применяющийся сегодня). Эти достижения глубоко повлияли на созда ние сегодняшнего представления о психических болезнях. Как было отмече но, психофармакология способствовала уменьшению количества госпитализи рованных психических больных. К сожалению, имеются негативные стороны этого процесса. В то время как психиатрические вещества уменьшают выра женность основных симптомов, связанных с расстройствами, это часто не означает, что люди заново учатся искусству жить. Таким образом, иногда требуется продолжение опеки. Ожидалось, что многообразные амбулаторные психиатрические службы будут способны обслужить нужды выписанных хрони чески душевно больных, но этого не произошло. В результате, огромное ко личество больных, находившихся однажды под психиатрической опекой, не получает сейчас никакой помощи. Кроме того, доказано, что это послужило увеличению числа бездомных людей, страдающих различными психическими за болеваниями.

Эпидемиология

По приблизительным подсчетам, около 15% населения США (примерно каж- дый седьмой) испытывают различные формы душевных расстройств ежегодно. Большинство из них переживают симптомы, связанные с одной из трех проб лем: состояния беспокойства, депрессии и эмоциональные расстройства, а также нарушения, вызванные приемом алкоголя. В добавление к этому, при мерно еще 15% требуют различной медицинской помощи в связи с отдельными симптомами (стресса, депрессии, беспокойства), которые мешают выполнять свои обязанности, хотя их нельзя диагностировать как какое-то конкретное расстройство. Всего людей, испытывающих проблемы с душевным здоровьем, насчитывается около 15% от общего числа нуждающихся в медицинской помощи в этой стране ежегодно.

Симптомы, связанные с психическим здоровьем, чаще всего лечат, ис- пользуя медикаменты, отпускаемые по рецепту. Ежегодно, от 10 до 15% все го населения получает рецепт на какой-либо психотропный наркотик, обычно это какое-либо успокоительное. (Антидепрессанты и нейролептики составля ют незначительную часть общего числа медикаментов, отпускаемых по рецеп ту). Сообщается о значительном облегчении: национальные службы предпола гают, что примерно 3/4 пациентов, принимающих эти медикаменты говорят об облегчении симптомов в некоторой степени. Значительную часть наиболее часто выписываемых наркотиков составляют бензодиазепины - малые транкви лизаторы, используемые в лечении беспокойств и напряженного состояния (см. гл.7).

Существует несколько важных наблюдений, касающихся людей, принимающих психотропные медикаменты. Одно из них то, что женщин, употребляющих пси хиатрические медикаменты, примерно в два раза больше, чем мужчин. Вторая тенденция, показывающая, что использование психотропных наркотиков уве личивается с возрастом, более заметна среди мужчин. Кроме того, психот ропные препараты чаще употребляют одинокие люди, люди с более высоким уровнем образования, а также, люди с более высокими доходами.

В то время как большинство психиатрических медикаментов используется по предписанию, значительной проблемой становится использование психиат рических наркотиков без предписания и злоупотребление ими. Злоупотребле ние предписанными лекарствами может принимать разнообразные формы, начи ная с пациентов, которые превышают дозировки, покупая медикаменты за пределами аптек. Уличная торговля наркотиками, которые должны отпус каться по рецепту, осуществляется за счет лекарств, ворованных из аптек или у фармакологических компаний, краж запасов работниками госпиталей и клиник, а также подделыванием рецептов. Подсчитано, что из 1.5 млрд. ре цептов, ежегодно выписываемых в США, несколько сотен миллионов уходит "на улицу" или используется еще каким-то незаконным путем. Последствия злоупотреблений рецептами на медикаменты огромны. К примеру, употребле ние наркотических препаратов, полученных по рецептам, стало причиной множества тяжелых болезней и смертей.

В культурах Запада чаще всего злоупотребляют или неправильно употреб- ляют депрессанты и психостимулирующие средства. Особо заметна проблема неправильного употребления среди людей пожилого возраста. Пожилое поко ление, несмотря на свое численное меньшинство по сравнению с другими группами населения, употребляет приблизительно треть лекарственных средств, отпускаемых ежегодно в США. Нередко можно увидеть пожилого че ловека, который употребляет выписанные по рецепту лекарства в комбинации друг с другом, с лекарствами, купленными на улице или с алкогольными на питками.

Механизмы действия

Как было описано в Главе 3, наши мысли, эмоции и поведение могут быть сведены к действиям нейронов или нервных клеток, которые, в свою оче редь, большей частью зависят от химических реакций, посредством которых осуществляется связь между нейронами. Согласно этой физикомедицинской модели, психические болезни - это следствие нарушения химических процес сов в мозге. Поэтому, главный метод лечения в психиатрии - воздействие на нарушенные связи в нервных клетках так, чтобы произвести соответству ющие биологические изменения.

Передача нервных импульсов осуществляется посредством химического об- мена "посланиями" между нервными клетками центральной нервной системы и клетками исполнительных органов по всему организму. Вещества, влияющие на психику, воздействуют на систему передачи и принятия нервных им пульсов многими путями, включая следующие:

- непосредственно связывая участок рецептора, в качестве агониста (стимулирующего рецептор) или антагониста рецептора (блокирующего нейро медиатор),

- вызывая высвобождение большего числа нейромедиаторов, увеличивая воздействие на систему,

- блокируя обратное выделение нейромедиатора из синапса в нейрон, благодаря чему химические вещества задерживаются в синапсе,

- путем изменения чувствительности или числа рецепторов,

- нарушая процесс метаболизма веществ в нейромедиаторах, изменяя вы- деляемое количество веществ,

- понижая ферментивные свойства нейромедиаторов.

Несмотря на то, что психотропные средства могут влиять на любую ста- дию передачи нервного импульса, наиболее ощутимый удар они наносят по трем направлениям: по связи "медиатор - рецептор", по обратному поглоще нию нейромедиаторов и по образованию новых рецепторов. В каждом случае процесс функционирования нервной клетки претерпевает изменения.

Биологическое действие лекарств происходит во время их проникновения в ткани. Когда прием лекарств осуществляется через ротовую полость (как большинство психотропных средств), медикамент перерабатывается пищевари тельной системой и, перед тем, как попасть в кровь, проходит через пе чень. В случае инъекции, вещество сразу оказывается в крови. Распределе ние вещества происходит на водяной фазе образования плазмы крови и поэ тому его попадание в места воздействия зависит от потоков крови в преде лах органа и способности вещества проникать сквозь липопротеиновую мемб рану. Таким образом, самое значительное действие препарат оказывает на органы, обильно снабжаемые кровью, такие, как сердце, мозг и печень. Ле карственные средства, не связанные с протеином плазмы, легко проходят сквозь липопротеиновую мембрану и действуют на необходимые участки. Большинство психиатрических средств очень хорошо растворимы в жирах, и поэтому процесс их прохождения через стенки желудка, кровяной барьер мозга и оболочки клеток ускоряется. Вещество попадает в мозг через кровь. На последнем этапе вещество попадает через маленькие артерии к капиллярам и уже затем, через стенки капилляров, во внеклеточную жид кость. Именно в этой жидкости, в которую вещество попадает и из которой влияет на клетку, и происходит действие наркотика.

Как было отмечено, медикаменты, принимаемые перорально, вначале попа- дают в печень, и только потом разносятся кровью в места воздействия. Это называется "первой ступенью" метаболизма, происходящей в печени, или предварительным метаболизмом, и лекарственные средства могут претерпеть значительные изменения в ходе этого печеночного обмена веществ, до того как они поступят в описанную циркуляцию. (К примеру обнаружено, что око ло 80% пероральной дозы хлорпромазина претерпевает изменения на первой стадии обмена веществ в печени, оставляя только 20% для предназначенного действия). Продукт этого обмена веществ может быть инертным или актив ным, в последнем случае он может оказать терапевтическое или же токси ческое действие. В некоторых случаях продукты метаболизма могут быть да же более активными, чем первоначально принятое вещество (как в случае со снотворным хлоргидратом).

Удаление наркотика из организма включает метаболические и выдели- тельные процессы. Главным образом, изменение вещества происходит в пече ни посредством окисления. Менее значимые метаболические процессы включа ют восстановление и гидролиз. Выделение большинства психотропных веществ происходит главным образом через почки.

Классы наркотиков и их действие

"Иногда люди берут различные части моего тела, затем ставят их на место. Иногда я думаю, что они собираются меня убить. "

Описание 22-летнего шизофреника своих мыслей и чувств. Time, 6 июля 1992 г.

Психотропные средства, подобно другим лекарственным веществам можно классифицировать множеством способов: по химической структуре, клиничес кому действию, по органам, на которые они действуют. Однако, самой расп ространенной классификацией, используемой в психиатрии, будет классифи кация по терапевтическому действию. Эта классификация включает четыре базовые категории: нейролептики, антидепрессанты, стабилизирующие наст роение вещества и успокоительные средства. В последующих разделах будут приведены примеры психотропных средств первых трех категорий (успокои тельные средства были описаны в Главе 7).

Нейролептики (антипсихозные средства)

Введение нейролептиков в 50-х гг. XX века знаменовало собой перелом- ный момент в лечении тяжелых психических расстройств, особенно шизофре нии. "Шизофрения" - термин, обозначающий множество психических расстройств, включающих функциональные нарушения речи, мысли, чувств, восприятия и поведения. Эти нарушения, зависящие от типа шизофрении, мо гут включать искажение реальности (такие как иллюзии и галлюцинации), полное отупение, резкое или эксцентричное поведение. Симптомы, которые лечат с помощью нейролептиков, это обычно возбуждение, мания, галлюцина ции, иллюзии, гнев, ускоренное или беспорядочное мышление. Установлено, что в какой-то период жизни шизофренией страдает 1% населения, причем доля мужчин несколько выше, чем доля женщин. Иногда индивид переживает один или несколько значительных депрессивных или маниакальных эпизодов, когда возможно вынесение диагноза "шизофреническое расстройство", отра жающее наличие симптомов шизофрении и значительное эмоциональное наруше

В меньшей степени эти наркотики используются в лечении мании, волную- щей депрессии, психозов, вызванных отравлениями, эмоционально неуравно вешенных личностей, психозов, вызванных старостью. Термин нейролептик происходит от греческого корня, означающего "относящийся к нервам, нерв ной системе". В Соединенных Штатах их принято называть антипсихозными средства, в то время как термин "нейролептики" распространен в Европе. Основные нейролептики представлены в таблице 8-1.

Нейролептики воздействуют главным образом на ретикулярную систему, лимбическую систему и гипоталамус. Воздействие на ретикулярную систему заключается в сдерживании спонтанной активности и ответных реакций паци ента на стимулы. Воздействие на лимбическую систему сдерживает или нес колько притупляет эмоциональное возбуждение. Похоже, что именно это обеспечивает значительное воздействие на больных шизофренией и страдаю щих беспокойством. Из-за этого нейролептики являются незаменимым средством для лечении шизофрении. Ниже описан случай клинической парано идальной шизофрении.

Таблица 8-1 Основные нейролептики Общее обозначение Торговое название

Фенотиазины

Хлорпромазин Thorazine

Прохлорперазин Compazine

Трифлуоперазин Stelarize

Флуфеназин Prolixin

Тиоредазин Meliaril

Нонфенотиазины

Халопередол Haldol

Тиотиксен Navane

Локсапин Loxitane

Клозапин Clozaril

Молиндон Moban

Мистер Симпсон, которому 44 года и он неженат, безработный, белый был приведен в пункт первой помощи полицией из-за того, что он ударил пожи лую женщину из дома, в котором он жил. Мистер Симпсон был хроническим больным с 22 лет. На протяжении первого года обучения на юридическом фа культете он все более становился убежденным, что его однокурсники насме хаются над ним. Он заметил, что они начинают чихать и фыркать, как только он заходит в аудиторию. Когда его девушка порвала с ним отноше ния, он поверил в то, что ее на самом деле подменили. Он обратился в по лицию и потребовал раскрыть совершившееся преступление. Его академичес кие успехи в колледже пошли на убыль и в конце концов его попросили по кинуть колледж и обратиться за консультацией к психиатру.

Мистер Симпсон получил место финансового консультанта в банке, на ко- тором он продержался семь месяцев. Он постоянно получал растущее число скрытых "сигналов" от своих коллег, становился все более подозрительным и замкнутым. Именно в это время он начал слышать "голоса". В конечном счете он был уволен и вскоре после этого его в первый раз госпитализиро вали. С тех пор он не работал.

Мистера Симпсона клали в больницу 12 раз, дольше всего он пробыл там 8 месяцев. Однако в последние 5 лет его госпитализировали только однажды - на три недели. В клинике он принимал множество нейролептиков. Ему предписали неамбулаторное лечение, но он переставал пить лекарства, как только покидал клинику. Его социальные контакты сводятся к двум обедам в год с дядей и общением с лечащими врачами. В результате, он оказался со циально изолированным. Он сам ведет свои финансовые дела, включая скром ное наследство, ежедневно читает журнал "Wall Street", сам готовит и убирает за собой.