Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

При нетрансмуральном инфаркте изменения ограничиваются небольшим смещением сегмента ST вверх или вниз и инверсией зубца Т.

Для инфаркта миокарда передней стенки (включая область верхушки) характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II, aVL и Уз,4; для инфаркта нижней стенки — в отведениях II, III и aVF; для инфаркта боковой стенки — в отведениях I, aVL и У$,6, при поражениях области перегородки выявляют изменения в отведениях Vi^coЭКГ не является информативной в случае предшествовавшей блокады левой ножки пучка Гиса и при инфаркте правого желудочка. На ЭКГ выявляются самые разнообразные нарушения ритма, встречающиеся при ИМ. По ЭКГ впервые узнают о нарушениях атриовентрикулярной проводимости и проводимости по ножкам пучка Гиса, определяют характер блокады и ее степень.

Признаком, позволяющим предположить аневризму, является так называемая застывшая ЭКГ — сохранение подъема сегмента ST в сочетании с комплексом QS в «прямых» отведениях, при этом может отмечаться «коронарный» зубец Т.

Ультразвуковой метод исследования позволяет выявить участок гипокинезии или акинезии, соответствующий зоне поражения, а также состояние сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, которые также могут поражаться при инфаркте миокарда.

При рентгеноскопии органов грудной клетки можно выявить анев-ризматическое выпячивание и участок парадоксальной пульсации.

Данные инструментальных исследований, проводимых в общепринятом порядке, позволяют выявить атеросклеротическое поражение аорты (при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки) и сосудов нижних конечностей (по данным реографии). Эти симптомы являются косвенным доводом наличия атеросклеротического поражения коронарных артерий при ИМ.

На III этапе диагностического поиска могут быть впервые получены данные, свидетельствующие о тромбоэмболии мелких сосудов почки (гематурия, невысокая протеинурия).

В подавляющем большинстве случаев диагностический поиск на этом заканчивается и формулируется развернутый клинический диагноз. Иногда прибегают к специальным методам диагностики.

1. Визуализация ИМ с помощью радиоактивных изотопов. Этотметод применяют, если затруднена диагностика ИМ при помощи ЭКГ, аисследование активности ферментов сыворотки крови невозможно илималоинформативно.

Пирофосфат, меченный технецием, начинает накапливаться в зоне некроза спустя 12 ч от начала заболевания, и очаг «свечения» определяется до 2 нед, а при обширных поражениях — 2 — 3 мес.

Реже используют 201Т1, который накапливается в хорошо кровоснаб-жаемых участках миокарда и не поступает в зону некроза.

2. Селективная коронарография применяется для решения вопроса овозможности хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) востром периоде ИМ и для уточнения локализации тромба при попытке егорастворения местным введением фибринолитических средств.

Диагностика. Диагноз ИМ с достоверностью может быть поставлен с учетом трех основных синдромов.

• Характерный болевой синдром или его эквиваленты в сочетании стакими физикальными данными, как шум трения перикарда, пульсация в прекардиальной области, снижение артериальное давление, появление нарушений ритма и острой сердечной недостаточности. 

• Изменения на ЭКГ: признаки ИМ с характерной последующей динамикой. 

• Признаки резорбционно-некротического синдрома: повышение температуры тела; динамика общего анализа крови (лейкоцитоз и анэо-зинофилия с последующим нарастанием СОЭ); гиперферментемия(повышение активности КФК и МВ-фракции КФК, ЛДГ, ЛДГ-1 иГАсТ). 

Формулировка развернутого клинического диагноза ИМ должна отражать: характер течения (рецидивирующий, с затяжным течением, повторный); глубину некроза; локализацию ИМ; дату возникновения ИМ; осложнения; фоновые заболевания — атеросклероз коронарных артерий и других сосудов (отсутствие атеросклероза коронарных артерий отмечается при соответствующих данных коронарографии); стадию гипертонической болезни (при ее наличии); стадию недостаточности кровообращения (при ее наличии).

Лечение. Лечебные мероприятия при ИМ складываются из системы организационных и терапевтических мероприятий.

Организационные мероприятия включают: 1) оказание врачами специализированной бригады скорой помощи «на месте» высококвалифици8 - 540 "J рованного лечения; 2) возможно раннюю госпитализацию больного; 3) наблюдение за больным в острый период в палате интенсивной терапии; 4) систему восстановительного лечения (реабилитация).

Терапевтические мероприятия проводятся с учетом стадии ИМ, выраженности и характера осложнений.

Лекарственная терапия (режим, диета, ЛФК) назначается индивидуально в зависимости от состояния и тяжести течения ИМ.

Основными направлениями лекарственной терапии острого периода ИМ являются:

• купирование боли; 

• ранний тромболизис; 

• антикоагулянты и ацетилсалициловая кислота; 

• разгрузка миокарда; 

• предупреждение опасных аритмий сердца; 

• лечение осложнений. 

¦ Купирование болевого синдрома наиболее эффективно осуществляют с помощью нейролептаналгезии: сочетание нейролептических средств (1 —2 мл 0,25 % раствора дроперидола) с обезболивающими (1—2 мл 0,005 % раствора фентанила) внутривенно иливнутримышечно. Кроме того, используется наркоз закисью азотас кислородом, при необходимости наркотические анальгетики(морфин, омнопон, промедол).

Обезболивающий эффект оказывают гепарин и тромболитические средства, вводимые в это же время.

¦ Тромболитическую терапию, направленную на реперфузию зонынекроза миокарда, следует начинать как можно раньше и не позднее 12 ч с момента его развития, так как спустя 12 ч после появления первых признаков острого ИМ нет оснований рассчитыватьна успешную реперфузию миокарда. Ее проводят только при отсутствии абсолютных противопоказаний: инсульт, желудочно-кишечные кровотечения, склонность к кровотечениям, расслаивающая аневризма аорты или хирургическая операция в течениепредшествующих 3 нед.

В качестве тромболитических средств в настоящее время применяют стрептокиназу, урокиназу или тканевый активатор плазминогена.

Внутривенную инфузию стрептокиназы осуществляют в дозе 1 500 000 ME в течение 30 — 40 мин. Препарат разводят в изотоническом растворе хлорида натрия до объема 100 мл; инфузию осуществляют в два этапа: сначала первые 250 000 ME (50 мл) вводят внутривенно капельно в течение 10 мин, а затем после 15-минутного перерыва вводят остальные 1 250 000 ME (50 мл) также в течение 10 мин.

Непосредственно перед началом инфузии стрептокиназы и сразу же после ее окончания следует ввести внутривенно струйно по 100 мг гидрокортизона или 60 — 90 мг преднизолона.

При лечении стрептокиназой гепарин или не назначают, или вводят подкожно по 12 500 ЕД 2 раза в сутки.

При наличии противопоказаний к применению тромболитической терапии в первые часы острого ИМ иногда для ликвидации окклюзии коронарной артерии в специализированных условиях (в лаборатории по коронарной катетеризации) проводят чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА). К этой процедуре прибегают и при отсутствии эффекта от тромболитической терапии.

¦ Ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта назначаютбольному с первого дня заболевания. Первую дозу (160 — 325 мг)дают в таблетках для разжевывания; затем в дозе 80—125 мг больной принимает внутрь один раз в сутки очень длительно.

При невозможности проведения тромболитической терапии больному проводят антитромботическую (антикоагулянтную) терапию гепарином. Гепарин вводят внутривенно в течение 24 —48 ч в средней дозе 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ. Далее гепарин вводят в течение 3 — 4 сут (при затяжном течении, тромбоэмболиях — до 7 сут) каждые 6 ч под контролем свертываемости крови.

Антикоагулянтная терапия осуществляется для предупреждения: а) прогрессирования тромбоза в коронарных артериях; 6) внутрисердеч-ного тромбоза; в) системной эмболии; г) развития венозного тромбоза.

Проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии рассчитано и на улучшение микроциркуляции («ограничение» очага поражения) в периинфарктной зоне, от состояния которой во многом зависит течение инфаркта в первые сутки.

¦ При ИМ с Q-зубцом больным показано раннее (в первые сутки) назначение 1 % раствора нитроглицерина внутривенно капельно израсчета 5 — 7 мкг/кг массы тела в час под контролем артериальное давление.

Для разгрузки миокарда, помимо нитроглицерина, назначают р-адре-ноблокаторы и ингибиторы АПФ.

(З-Адреноблокаторы назначают внутрь в первые сутки ИМ в случае развития тахикардии (в отсутствие сердечной недостаточности), при относительно повышенном артериальное давление или для купирования болевого синдрома, когда неэффективны наркотические (опиоидные) анальгетики.

На 2 —4-й день заболевания добавляют ингибиторы АПФ (капто-прил, эналаприл, рамиприл, периндоприл). Установлено, что они оказываются особенно эффективными, если у больных с острым ИМ имелось снижение фракции выброса или были признаки сердечной недостаточности в ранней фазе заболевания. Назначение ингибиторов АПФ показано всем больным, перенесшим ранее ИМ.

В лечении больных острым ИМ без зубца Q применяется, как правило, терапия гепарином, нитратами и (З-адреноблокаторами.

• Комплексная ранняя лекарственная терапия острого ИМ способствует предупреждению развития опасных аритмий сердца. Профилактическое назначение лидокаина больным острым ИМ в настоящее время не осуществляется. 

• Лечение осложнений определяется их характером и выраженностью. 

Лечение кардиогенного шока проводят с учетом формы шока и гемодинамических параметров.

А. Рефлекторная форма шока. При данной форме кардиогенного шока применяют: а) обезболивание; б) прессорные препараты; в) плазмо-замещающие растворы.

При сохранении артериальной гипотензии и купировании болевого синдрома внутривенно вводят 0,5—1,0 мл 1 % раствора мезатона; при недостаточном эффекте производят внутривенную инфузию раствора допа-мина.

С целью увеличения венозного притока к сердцу иногда внутривенно вводят плазмозамещающие растворы, чаще реополиглюкин (низкомолекулярный декстран).

Б. Истинный кардиогенный шок. Данное осложнение ИМ в 50 % случаев заканчивается летально. Относительно оптимистические перспективы открываются при своевременном восстановлении коронарного кровотока с помощью тромболитиков или так называемых механических методов лечения (транслюминальная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование). Развитие его зависит в конечном итоге от размеров зоны поражения. Среди методов лечения наиболее эффективны следующие:

1. применение периферических вазодилататоров в сочетании с допа-мином; 

2. нормализация кислотно-основного состояния; 

3. использование низкомолекулярного декстрана (реополиглюкин). 

Периферические вазодилататоры обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда (уменьшают работу сердца, снижают потребность миокарда в кислороде), способствуют улучшению коронарной циркуляции. Применение допамина призвано улучшить насосную функцию сердца за счет влияния на контрактильный статус уцелевшего миокарда. Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1 — 1,5 мкг/мин. Препарат не вызывает снижения общего периферического сопротивления (ОПС), но может уменьшать тонус коронарных, мозговых и печеночных артерий, повышая его в то же время в сосудах скелетных мышц.

Методы, применяемые с целью коррекции кислотно-основного состояния (внутривенное введение гидрокарбоната натрия), так же как и направленные на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции (тромболитическая, антикоагулянтная, антиагрегантная терапия, ок-сигенотерапия), занимают видное место в терапии шока. Однако они влияют на вторичные механизмы патогенеза и не могут ликвидировать шок до тех пор, пока не решена основная задача — восстановление насосной функции сердца.

Таким патогенетически обоснованным методом лечения истинного кардиогенного шока является контрпульсация. Контрпульсация — один из методов вспомогательного кровообращения, суть которого заключается в том, что в период систолы уменьшается давление в аорте и снижается сопротивление выбросу крови из желудочка (одновременно снижается и потребность миокарда в кислороде). В период диастолы, когда коронарный кровоток максимален, давление в аорте резко увеличивается за счет работы аппарата, который синхронизирован с работой сердца. С помощью такого метода удается значительно улучшить гемодинамику у многих больных шоком.

Лечение при кардиогенном шоке проводят с учетом гемодинамичес-ких параметров. Несмотря на то что истинное представление о них можно получить, лишь определяя сердечный индекс (СИ), конечное диастоли-ческое давление (КДД) и давление заклинивания в легочной артерии (эти исследования проводятся только в специализированных стационарах), существуют клинические симптомы, косвенно отражающие состояние гемодинамики.

а) Гиповолемический вариант кардиогенного шока (встречаетсяредко): резкое снижение артериальное давление, серый цианоз, тахикардия, СИ менее2,2 л/минм2, диастолическое давление в легочной артерии снижено(менее 10 мм рт.ст.).

Основные лечебные мероприятия: внутривенное капельное введение реополиглюкина со скоростью не менее 20 мл/мин в сочетании с допамином (50 мг в 400 мл 0,5 % раствора глюкозы с частотой 15 капель в минуту). Введение глюкозы и реополиглюкина способствует увеличению давления наполнения левого желудочка и росту сердечного выброса, что приводит к нормализации артериальное давление и исчезновению периферических симптомов шока.

б) Гиподинамический вариант кардиогенного шока: клинически проявляется сочетанием кардиогенного шока с отеком легких, сопровождающимся выраженной одышкой и влажными хрипами; диастолическое давление в легочной артерии более 25 мм рт.ст., СИ снижен.

Основные лечебные мероприятия: внутривенное капельное введение 1 % раствора нитроглицерина или другого периферического вазодилатато-ра нитропруссида натрия — 50 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы [0,5 — 1 мкг/(кгмин)] и 90 мг фуросемида; при отсутствии эффекта показано дополнительное внутривенное капельное введение допамина — 50 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 15 капель в минуту.

в) Застойный вариант кардиогенного шока: конечное диастолическоедавление и давление заклинивания в легочной артерии существенно повышены, но СИ не изменен; в этой ситуации показано введение фуросемида и внутривенное капельное введение 1 % раствора нитроглицерина (периферический венозный дилататор, способствующий уменьшению притокакрови к сердцу и снижению повышенного давления в малом круге кровообращения) .

В. Аритмический шок. При данном шоке показаны: а) антиаритмические препараты; б) электроимпульсная терапия; в) электростимуляция сердца.

Лечение нарушений ритма и проводимости определяется видом нарушений и их влиянием на гемодинамику.

При желудочковой экстрасистолии вводят лидокаин: 100—150 мг внутривенно струйно. Если после первых суток эффекта от введения ли-докаина нет, то переходят на использование амиодарона (кордарона): вначале внутривенно вводят 600 — 800 мг и сразу же назначают внутрь 600 мг ежедневно.

При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии внутривенно вводят 10 мг верапамила (изоптина) в течение 5—10 мин во избежание падения артериальное давление.

При мерцательной аритмии у больных инфарктом миокарда, за исключением тех случаев, когда мерцание предсердий создает угрозу жизни (в таких случаях сразу проводится электроимпульсная терапия), лечение рекомендуется начинать с введения сердечных гликозидов.

Если лекарственные средства неэффективны, то при наджелудочковой и желудочковой тахикардии, а также при трепетании и мерцании предсердий проводят электроимпульсную терапию (дефибрилляция). Электрическая дефибрилляция (кардиоверсия) является единственным эффективным методом лечения фибрилляции желудочков сердца.

Лечение отека легких заключается в уменьшении притока крови к сердцу, что способствует быстрому снижению давления в сосудах малого круга; с этой целью применяют периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия) и мочегонные средства (фуросемид). Используют также нейролептаналгезию (фентанил и дроперидол).

Лечение тромбоэмболии крупных периферических сосудов осуществляют как с помощью лекарственных препаратов, так и хирургическим путем.

При неосложненном течении ИМ проводится активизация больного, включая ЛФК с первых дней, когда полностью купируется ангинозный статус. К концу 1-й недели больной под контролем методиста ЛФК садится на кровати, на 10— 11-й день ему разрешают сидеть и ходить до туалета, к концу 2-й недели больной совершает прогулки по коридору на 100 — 200 м в 2 —3 приема, а к концу 3-й недели — длительные прогулки, осваивает пролет лестницы. Активизация больного с осложненным ИМ проводится в индивидуально устанавливаемые сроки.

В подостром периоде ИМ продолжают терапию ацетилсалициловой кислотой, назначают коронароактивные препараты, подобранные индивидуально и включающие пролонгированные нитраты, блокато-ры кальциевых каналов, р-блокаторы и др.

При развитии иных осложнений (пневмония, сердечная недостаточность) проводят соответствующую их клинической картине терапию (антибиотики, сердечные гликозиды, мочегонные средства).

В терапии постинфарктного синдрома Дресслера используют неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин и др.), небольшие дозы кортикостероидов, начиная с 15 — 20 мг преднизолона и затем постепенно снижая дозу.

Симптоматическое лечение седативными, снотворными, слабительными средствами проводится по показаниям; дозы препаратов подбирают индивидуально. В комплексном лечении больных ИМ, особенно в подостром и постинфарктном периодах, важно проведение восстановительной терапии — реабилитации больных (ЛФК, гимнастика) как физической, так и психологической. Реабилитационные мероприятия в дальнейшем проводятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных реабилитационных отделениях.

Прогноз. Прогноз заболевания серьезный, ухудшается с развитием осложнений.

Профилактика. Устраняют так называемые факторы риска ИБС, особенно у лиц, в семьях которых есть случаи раннего атеросклероза.

Рекомендуют диету с низким содержанием насыщенных жиров, но обогащенную фруктами и овощами; необходимым условием является отказ от курения.

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Хроническая ишемическая болезнь сердца (хроническая ИБС) включает формы заболевания, протекающие хронически: стабильную стенокардию, диффузный (атеросклеротический) и постинфарктный кардиосклероз.

Этиология. Основной причиной развития болезни является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови, недостаточное развитие коллатерального кровообращения.

Патогенез. В основе развития хронической ИБС лежит коронарная недостаточность — результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки с кровью. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Патогенез ишемии различен при измененных и неизмененных коронарных артериях.

В качестве основного механизма возникновения коронарной недостаточности при морфологически неизмененных сосудах выступает спазм артерий. К спазму приводят нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в настоящее время изученных недостаточно. Развитию коронарной недостаточности способствует нервное и(или) физическое напряжение, обусловливающее повышение активности симпатико-адреналовой системы. Вследствие усиленной продукции катехоламинов надпочечниками и постганглионарными окончаниями симпатических нервов в миокарде накапливается избыток этих биологически активных веществ. Усиление работы сердца в свою очередь повышает потребность миокарда в кислороде. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адреналовой системы активизация свертывающей системы крови, а также угнетение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоцитов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.