MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Сердечные гликозиды далеко не во всех случаях позволяют добиться желаемого терапевтического эффекта, особенно у больных с тяжелыми поражениями миокарда (пороки сердца, кардиомиопатии, постинфарктный кардиосклероз). Нередко гликозиды вызывают интоксикацию (тошнота, рвота, потеря аппетита, эктопические аритмии); они неприменимы при брадикардии, нарушениях проводимости (особенно атриовентрикуляр-ной).

Следует отметить, что сердечные гликозиды наиболее эффективны у больных ХСН, имеющих тахиаритмическую форму мерцания.

Нормализация водно-солевого обмена достигается назначением мочегонных препаратов. Существуют разные группы препаратов, применение которых зависит от выраженности ХСН и индивидуальной реакции на них больного.

В I стадии диуретики не назначают. При ХСН НА стадии применяют тиазидные (дихлотиазид, или гипотиазид) или нетиазидные (клопамид, или бринальдикс) препараты. Частое применение этих средств может нарушить электролитный обмен (гипокалиемия и гипонатриемия), в связи с чем целесообразно комбинировать эти препараты с триамтереном (птеро-фен) — средством, оказывающим мочегонный эффект за счет обмена ионов натрия на ионы калия и водорода в дистальной части канальца неф-рона, что обусловливает сохранение в организме запасов калия.

Комплексный препарат триампур (12,5 мг гипотиазида и 25 мг триам-терена) по силе своего действия вполне подходит для больных с ХСН ПА стадии. Он не вызывает форсированного диуреза и не приводит к значительным сдвигам в электролитном обмене.

Если такая мочегонная терапия недостаточно эффективна, то следует назначать фуросемид или этакриновую кислоту (урегит). Дозы диуретиков не должны быть слишком большими, чтобы не вызвать форсированного диуреза и появления вторичного гиперальдостеронизма. Рекомендуется начинать с небольших доз: фуросемид 20 мг/сут, урегит — 25 мг/сут.

При ХСН ПБ стадии, сопровождающейся выраженным отечным синдромом и трудно поддающейся терапии, следует использовать фуросемид или урегит в сочетании с калийсберегающими препаратами (триамтерен, верошпирон). Если такая комбинация мочегонных окажется недостаточно эффективной, то следует сочетать фуросемид с урегитом и с теми же калийсберегающими препаратами.

При рефрактерном отечном синдроме решающим фактором может оказаться включение в терапию осмотических диуретиков (маннит, или маннитол), блокирующих реабсорбцию натрия и воды в проксимальной части канальцев нефрона, снижающих сопротивление почечных сосудов, улучшающих почечный кровоток. Увеличивая «загрузку» натрием нижележащих отделов нефрона, они повышают эффективность других диуретиков (прежде всего фуросемид а и урегита).

После достижения эффекта от мочегонных препаратов следует назначить препараты калия и перейти к поддерживающей диуретической терапии, смысл которой заключается в том, чтобы количество принятой жидкости было равно количеству выделенной (масса тела должна оставаться стабильной).

В последние годы при лечении ХСН стали использовать р-адренобло-каторы, которые блокируют С АС и опосредованно — РА АС, что делает патогенетически оправданным их применение. Кроме того, р-адреноблокаторы уменьшают ЧСС и потребление кислорода миокардом, снижают токсическое влияние катехоламинов на миокард, оказывают антиаритмическое действие. Для преодоления побочных реакций (снижение сократительной функции миокарда и развитие гипотонии) следует применять эти препараты в малых дозах — метопролол 12,5 — 25 мг/сут, атенолол 25 — 50 мг/сут. Особенно эффективны р-адреноблокаторы при лечении больных с синусовой тахикардией и мерцательной аритмией, не поддающейся адекватному контролю сердечными гликозидами.

Прогрессирование ХСН сопровождается усугублением различных видов метаболических нарушений в организме. В связи с этим целесообразно назначать средства, корригирующие нарушение обмена веществ, ок-сигенотерапию. Используют анаболические стероиды: метандростенолол (неробол) по 10 — 30 мг внутрь ежедневно в течение 1 мес, ретаболил — 50 мг внутримышечно 1 раз в 7— 10 дней (всего 6 — 8 инъекций).

Кроме анаболических стероидов, можно назначить комплексные препараты (драже ундевит, таблетки декамевит, драже гендевит, центрум, витрум, витамакс, биовиталь, гериатрик фарматон), содержащие основные витамины. Их назначают месячными курсами.

Прогноз. Возможность излечения основного заболевания (например, эффективное хирургическое лечение порока сердца) значительно улучшает прогноз. Больные с ХСН I стадии трудоспособны, но тяжелый физический труд им противопоказан. При ПА стадии трудоспособность ограничена или утрачена, ПБ стадии — утрачена. Больные с ХСН III стадии нуждаются в постоянном уходе.

Профилактика. Предупреждение развития сердечной недостаточности достигается систематическим лечением заболеваний сердца (в том числе хирургическим), а также созданием адекватного состоянию больного режима труда и быта, правильным питанием, категорическим отказом от приема алкоголя и курения.

Контрольные вопросы и зартериальное давлениеачи

Выберите один, наиболее правильный ответ на вопросы 37 — 76.

  1. Ревматический кардит является: А. Инфекционным заболеванием, вызванным стрептококком. Б. Замедленной гиперергической аллергической реакцией наантиген стрептококка. В. Заболеванием, вызванным вирусом. Г. Все правильно. Д.Все неправильно. 

  2. Перечисленные симптомы (кардит, полиартрит, подкожные узелки, эритема) характерны для: А. Инфекционного миокардита. Б. Ревмокардита. В. Перикардита. Г. Неспецифического миокардита. Д. Идиопатической кардиомиопатии. 

  3. Инфекционный эндокардит наиболее часто развивается на фоне следующих заболеваний, за исключением: А. Митрального стеноза. Б. Митральной недостаточности. В. Постинфарктной аневризмы левого желудочка. Г. Идиопатическойкардиомиопатии. Д. Аортального порока сердца. 

  1. Из перечисленных очагов хронической инфекции наибольшее значение дляразвития инфекционного эндокардита имеют: А. Хронический тонзиллит. Б. Хронический ринит. В. Хронический холецистит. Г. Хронический цистит. Д. Зубные гранулемы. 

  2. Чаще поражаются инфекционным эндокардитом: А. Молодые женщины. Б.Молодые мужчины. В. Старики. Г. Женщины пожилого возраста. Д. Дети. 

  3. В диагностике инфекционного эндокардита у больного с пороком сердцаважную роль играет наличие: А. Гепатомегалии. Б. Шумов в сердце. В. Увеличенияселезенки. Г. «Митрального румянца». Д. «Застойного бронхита». 

  4. Поражение клапана в сочетании с субфебрильной температурой тела, увеличением СОЭ и эмболиями указывает на: А. Миокардит. Б. Инфекционный эндокардит. В. Ревматический кардит. Г. Порок сердца. Д. Тромбофлебит. 

  5. Для инфекционного эндокардита нехарактерны: А. Увеличение селезенки.Б. Протеинурия. В. Лихорадка. Г. Лейкоцитурия. Д. Увеличение СОЭ. 

  6. Ранними электрокардиографическими признаками острого перикардитаявляются: А. Подъем выпуклого сегмента ST. Б. Подъем вогнутого сегмента ST.В. Депрессия сегмента ST. Г. Негативный зубец Т. Д. Высокий заостренный рубец Г. 

  7. Для слипчивого перикардита характерно все, кроме: А. Увеличения печени. Б. Обызвествления перикарда. В. Спадения яремных вен. Г. Похудания. Д.Расщепления сердечных тонов. 

  8. Самой частой причиной перикардита является: А. Распространение воспалительного процесса с других органов. Б. Туберкулез. В. Сепсис. Г. Ревматизм. Д.Новообразование. 

  9. Признаки правожелудочковой недостаточности при «малом» сердце и отсутствии верхушечного толчка являются чаще всего доказательством: А. Идиопати-ческой кардиомиопатии. Б. Митральной недостаточности. В. Артериальной гипер-тензии. Г. Констриктивного перикардита. Д. Аневризмы сердца. 

  10. Из показателей гемодинамики основное значение в диагностике митральногостеноза имеет: А. Давление в легочной артерии. Б. Давление в левом предсердии. В.Давление в правом желудочке. Г. Давление в правом предсердии. Д. Градиент давления между левым предсердием и диастолическим давлением в левом желудочке. 

  11. Систолический шум изгнания отличается от систолического шума регурги-тации следующим: А. Сливается с I тоном. Б. Возникает в последнюю треть систолы. В. Сопровождается III тоном. Г. Возникает через небольшой интервал послеI тона и имеет ромбовидную форму на ФКГ. Д. Сливается со II тоном. 

  12. Женщина 40 лет, страдающая митральным стенозом, жалуется на одышку,усталость, которые постепенно прогрессируют. В настоящее время не может выполнять легкую домашнюю работу. Больной показаны: А. Бициллинопрофилактика. Б.Мочегонные. В. Препараты дигиталиса. Г. Митральная комиссуротомия. Д. Имплантация искусственного клапана. 

  13. Для митрального стеноза характерно все, кроме: А. Тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения. Б. Расширения зубца Р. В. Снижения систолического артериальное давление. Г. Укорочения систолы левого предсердия. Д. Повышения венозногодавления. 

  14. Для стеноза устья аорты нехарактерно: А. Ослабление I тона. Б. Проведение шума на сонные артерии. В. Развитие активной легочной гипертензии. Г. Каль-циноз клапанов аорты. Д. Снижение систолического артериальное давление. 

  15. Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) характеризуется следующими признаками,за исключением одного: А. Кривая каротидного пульса обнаруживает замедленныйподъем. Б. Шум усиливается в вертикальном положении. В. Часто встречается усиленный IV тон. Г. В 50 % случаев наблюдается митральная недостаточность. Д. Жалобы на головную боль и одышку. 

  16. Систолический шум при гипертрофической идиопатической кардиомиопатии похож на шум, возникающий при: А. Стенозе устья аорты. Б. Недостаточности 

клапана аорты. В. Трикуспидальной недостаточности. Г. Митральной недостаточности. Д. Стенозе устья легочной артерии.

  1. При гипертрофической кардиомиопатии может иметь место: А. Сужение путей оттока левого желудочка. Б. Митральная недостаточность. В. Гипертрофия левого желудочка. Г. Внезапная смерть. Д. Все вышеперечисленные состояния. 

  2. При дилатационной кардиомиопатии в стадии сердечной недостаточностипри аускультации характерны: А. Диастолический шум над легочной артерией. Б.Ритм галопа. В. Хлопающий I тон. Г. Диастолический шум на верхушке. Д. Усиленный IV тон. 

  3. Если у больного с рестриктивной кардиомиопатией появится сердечная недостаточность, то следует применить: А.Изоланид. Б. Фуросемид. В. Пропранолол.Г. Эуфиллин. Д. Оксигенотерапию. 

  4. При дилатационной кардиомиопатии конфигурация сердца напоминаетвстречаемую при: А. Митральном стенозе. Б. Аортальной гипертензии. В. Кон-стриктивном перикардите. Г. Экссудативном перикардите. Д. Диффузном миокардите. 

  5. Больной 50 лет страдает гипертонической болезнью II стадии. При исследовании центральной гемодинамики выявлен увеличенный сердечный выброс, атакже наклонность к тахикардии. Какому препарату следует отдать предпочтениедля снижения артериальное давление? А. Гипотиазид. Б. Атенолол. В. Нифедипин. Г. Эналаприл. Д.Верошпирон. 

  6. При гипертонической болезни содержание ренина в крови: А. У всех значительно повышено. Б. У всех незначительно повышено. В. В пределах нормы. Г.У всех снижено. Д. У некоторых повышено, у других в пределах нормы. 

  7. Для диагностики вазоренальной формы артериальная гипертензия необходимо выполнить следующие исследования, кроме одного: А. Урография. Б. Определение уровня ренина вплазме крови. В. Ангиография почечных вен. Г. Сцинтиграфия почек. Д. Проба Ре-берга. 

  8. Рациональной терапией при вазоренальной гипертензии является применение: А. Диуретиков. Б. р-Адреноблокаторов. В. Бессолевой диеты. Г. Хирургического лечения. Д. Апрессина. 

  9. В питании больного гипертонической болезнью обязательно следует ограничивать: А. Воду. Б. Сахар. В. Поваренную соль. Г. Специи (перец, хрен, горчица). Д. Все перечисленное. 

  10. Основной лечебный эффект нитроглицерина у больных с приступом стенокардии связан с: А. Расширением коронарных артерий. Б. Расширением периферических артерий. В. Дилатацией периферической венозной системы. Г. Увеличением коронарного кровотока вследствие увеличения частоты сокращений сердца.Д. Замедлением частоты сокращений и снижением потребности миокарда в кислороде. 

  11. Каждый из представленных признаков встречается при хронической постинфарктной аневризме, за исключением: А. Наличия постоянного подъема сегментаST вследствие перенесенного инфаркта миокарда. Б. Аневризмы, чаще развивающейся при поражении передней стенки, чем диафрагмальной. В. Увеличения рискаразрыва сердца. Г. Повторных артериальных эмболии. Д. Диагноз аневризмыможно предположить при обнаружении на контуре сердца отложений извести (прирентгенологическом исследовании ). 

67. Больной 45 лет поступил в палату интенсивного наблюдения с острым передним инфарктом миокарда. артериальное давление 150/100 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Спустя2 дня пожаловался на короткий приступ одышки. артериальное давление 100/70 мм рт.ст., пульс 120в минуту, частота дыханий 32 в минуту, в нижних отделах легких появились влажные хрипы. В нижней части грудины, по левому ее краю, стал выслушиваться интенсивный систолический шум в сочетании с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз: А. Разрывстенки с тампонадой сердца. Б. Дисфункция сосочковой мышцы. В. Разрыв сосочковой мышцы. Г. Разрыв межжелудочковой перегородки. Д. Эмболия легочной артерии.

  1. Мужчина 50 лет поступил в палату интенсивного наблюдения с острымдиафрагмальным инфарктом миокарда. артериальное давление 140/90 мм рт.ст., пульс 80 в минуту,число дыханий 16 в минуту. При исследовании сердца выслушивается ритм галопа.Внутривенно введено 40 мг фуросемида, после чего был обильный диурез. Спустя12 ч артериальное давление 80/60 мм рт.ст., пульс 88 в минуту, жалобы на боли в груди. КатетерСван — Ганза введен в легочную артерию (легочное капиллярное давление сниженодо 4 мм рт.ст., при норме 5—12 мм рт.ст.). Наиболее целесообразная терапия вданный момент: А. Внутривенное введение жидкости. Б. Инфузия норадреналина.В. Инфузия допамина. Г. Внутривенно фуросемид (40 мг). Д. Внутривенно препараты дигиталиса. 

  2. Стенокардия является выражением: А. Митрального стеноза. Б. Относительной или абсолютной недостаточности кровоснабжения миокарда. В. Уменьшения венозного притока к сердцу. Г. Легочной недостаточности. Д. Атеросклероза аорты. 

  3. Какой из перечисленных симптомов является патогномоничным для стенокардии: А. Колющие боли в области сердца во время физической нагрузки. Б. Желудочковая экстрасистолия после физической нагрузки. В. Загрудинная боль и депрессия сегмента ST, возникающие одновременно при нагрузке. Г. Зубец О в отведениях III и aVF. Д. Негативный зубец Т в отведениях V2-6- 

  4. На 3-й неделе после инфаркта миокарда отмечаются боль в грудной клетке, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, шум трения перикарда. Предполагаемый диагноз: А. Распространение зоны поражения миокарда. Б. Идиопатичес-кий перикардит. В. Постинфарктный синдром. Г. Разрыв миокарда. Д. Разрыв сердечных хорд. 

  5. Для ИБС является все нехарактерным, за исключением одного: А. Подъемсегмента ST при проведении калиевой пробы. Б. Положительная проба с р-адрено-блокаторами. В. Реверсия негативного зубца Т при калиевой пробе. Г. Депрессиясегмента ST при ВЭМ-пробе. Д. Депрессия сегмента ST при пробе с гипервентиляцией. 

  6. При остро возникшей сердечной астме назначают: А. Введение прессорныхаминов. Б. Фуросемид внутривенно. В. Эуфиллин внутрь. Г. Анаприлин внутрь. Д.Ингаляцию симпатомиметика. 

  7. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются перечисленныесимптомы, за исключением одного: А. Отеки нижних конечностей. Б. Гипертензия вмалом круге кровообращения. В. Набухание шейных вен. Г. Значительное повышение давления в легочных капиллярах. Д. Повышение конечного диастолическогодавления в правом желудочке. 

  8. Левожелудочковая недостаточность является осложнением следующих заболеваний, кроме одного: А. Стеноз устья аорты. Б. Недостаточность митральногоклапана. В. ИБС. Г. Митральный стеноз. Д. Артериальная гипертензия. 

  9. Левожелудочковая недостаточность ведет к перегрузке правых отделовсердца вследствие: А. Снижения коронарной перфузии. Б. Спазма легочных арте-риол. В. Ретроградной передачи повышенного давления на сосуды малого круга. Г.Снижения периферического сопротивления. Д. Повышения легочного сопротивления. 

В вопросах 77 — 80 приведены симптомы (1, 2, 3 ...) и диагнозы (А, Б, В ...), выберите правильные комбинации «вопрос —ответ» (симптом —диагноз).

77. Вопрос: 1. Митральный стеноз. 2. Спленомегалия. 3. Узелки Гебердена. 4.Увеличение СОЭ. 5. Геморрагические высыпания. 6. Аннулярная эритема. 7. Эффект от антибиотиков. 8. Эффект от цитостатиков. 9. Изолированное поражениеклапана аорты.

А. Инфекционный эндокардит. Б. Ревматизм. В. Оба заболевания. Г. Ни то, ни другое заболевание.

78. Вопрос: 1. Венозный застой. 2. Расширение границ сердца в обе стороны.3. Верхушечный толчок в пределах сердечной тупости. 4. Шум трения перикарда.

5. «Втягивающий» верхушечный толчок. 6. Небольшие размеры тупости сердца.

7. Тупой кардиодиафрагмальный угол. 8. Увеличение печени.

А. Сухой перикардит. Б. Выпотной перикардит. В. Слипчивый перикардит.

79. Вопрос: 1. Систолический шум над верхушкой. 2. Дополнительный тон всистоле. 3. Дополнительный тон в диастоле. 4. Диастолический шум. 5. Неизмененный I тон. 6. Разрыв сухожильных нитей. 7. Усиление систолического шума напробе Вальсальвы.

А. Пролапс митрального клапана. Б. Недостаточность митрального клапана.

8. Оба заболевания. Г. Ни то, ни другое заболевание.

80. Вопрос: 1. Эпизодические подъемы артериальное давление. 2. Стабилизация диастолическогоартериальное давление. 3. Гипертрофия левого желудочка. 4. Склеротические изменения артерий глазного дна. 5. Церебральный инсульт. 6. Быстрое снижение артериальное давление после приема гипотензивных препаратов. 7. Хроническая почечная недостаточность. 8. Инфаркт миокарда.

А. Гипертоническая болезнь II стадии. Б. Гипертоническая болезнь I стадии. В. Гипертоническая болезнь III стадии.

Глава III. Болезни органов пищеварения

Хронический гастрит

Хронический гастрит (ХГ) — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание желудка, сопровождающееся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной и нередко инкреторной функций желудка.

ХГ занимает первое место среди заболеваний органов пищеварения (около 35 %), а среди заболеваний желудка встречается в 80 —85 % случаев, часто являясь предшественником таких заболеваний, как язвенная болезнь и рак желудка.

Этиология. ХГ является полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время к наиболее вероятным причинам, вызывающим ХГ, относятся следующие:

• инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP); значительно реже инфицирование осуществляется вирусом герпеса, цитомегаловирусами или грибковой флорой;

Кроме этого, выделяют факторы, способствующие развитию ХГ. Их можно разделить на две большие группы — экзогенные и эндогенные. Не являясь причинными, они приводят к обострению и прогрессированию заболевания.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru