MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

• Во многих случаях начало ГБ остается незамеченным, так как ранние подъемы артериальное давление далеко не всегда сопровождаются субъективной симптоматикой. На I стадии ГБ физикальное обследование не выявляет патологии. Повышение артериальное давление бывает случайной находкой при диспансеризации населения, профессиональном отборе, определении годности к военной службе, заполнении санаторно-курортной карты.

С целью исключения гипердиагностики артериальная гипертензия при изменении артериальное давление надо соблюдать следующие правила:

а) правильно измерять артериальное давление (положение руки, наложение манжеты); б) считать истинными цифрами артериальное давление самые низкие при трехкратномизмерении с короткими интервалами; в) сопоставлять полученные величины артериальное давление с нормальными показателями (артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт.ст.).

г) артериальное давление необходимо измерять на обеих руках, на ногах, в положениибольного лежа и стоя. Соблюдение этих правил поможет заподозрить синдром Такаясу (значительный подъем артериальное давление на одной руке), коарктациюаорты (артериальное давление на руках выше, чем на ногах). Более точные показатели артериальное давлениеможно получить при проведении суточного мониторирования артериальное давление (СМартериальное давление)с помощью специального прибора-монитора. Больному на плечо накладывают манжетку, соединенную с регистрирующим устройством, прикрепляемым к поясу больного. Спустя сутки прибор снимают, регистрирующееустройство присоединяют к компьютеру, который дает распечатку показателей артериальное давление в течение каждого часа (за сутки); отдельно регистрируется систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, а также число сердечных сокращений (ЧСС). Определяется доля повышенного артериальное давление в процентах отдельноза ночь и день; определяется также ряд других производных показателей.СМартериальное давление проводится также после назначения гипотензивной терапии дляопределения ее эффективности.

а) коронарный атеросклероз может сопровождаться нарушениемсердечного ритма и проводимости, явлениями сердечной недостаточности (вначале появляется одышка, затем влажныехрипы, увеличенная болезненная печень, отеки на ногах). Развиваясь остро, на высоте подъема артериальное давление, сердечная недостаточность может проявляться симптомами отека легких; б) у больных ГБ III стадии могут выявляться динамические и органические изменения мозгового кровообращения: нарушение двигательной функции верхних и нижних конечностей (гемипарезили гемиплегия) с изменением чувствительности в этих же областях; нарушение эмоциональной сферы, памяти, сна, речи —свидетельство патологии синтетической функции мозга; в) симптомы почечной недостаточности при адекватной длительноймедикаментозной терапии развиваются редко. Физикальное обследование может выявить их лишь на стадии уремии.

Объем информации, получаемой на II этапе диагностического поиска, во многом зависит от стадии заболевания. Он существенно возрастает при увеличении продолжительности и стадии болезни.

После II этапа диагноз ГБ становится более достоверным, но окончательный диагноз можно поставить только с учетом данных лабораторно-инструментальных методов исследования (III этап).

На III этапе диагностического поиска проводят исследования, которые позволяют: 1) дать точную оценку состояния сердца, почек, органа зрения, мозгового кровообращения и определить стадию ГБ; 2) установить первичность повышения артериальное давление и отвергнуть существование заболеваний, сопровождающихся симптоматической артериальная гипертензия.

Все исследования, которые проводятся на III этапе диагностического поиска, можно разделить на 2 группы — обязательные исследования и исследования по показаниям (специальные методы).

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования вместе с изучением жалоб, анамнеза, физикальным обследованием больного (т.е. вместе со всем объемом информации, полученной на I и II этапах диагностического поиска) составляют I этап специальной программы двухэтапной системы обследования больных артериальная гипертензия, разработанной Всесоюзным кардиологическим научным центром. Лабораторные и инструментальные исследования, проводимые по показаниям, составляют II этап обследования больных артериальная гипертензия по программе ВКНЦ.

К обязательным относятся следующие исследования.

Электрокардиография не выявляет изменений при I стадии. Во II и III стадиях имеются признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды комплекса QRS, появление характерной депрессии сегмента ST и деформация зубца Т в отведениях V5,6, I, aVL.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при I стадии ГБ не обнаруживает отчетливых изменений сердца и крупных сосудов. Начиная со II стадии отмечается гипертрофия левого желудочка, в III стадии можно выявить признаки атеросклероза аорты.

Исследование глазного дна позволяет с достоверностью судить об изменениях сосудов мозга.

В I стадии ГБ органических изменений сосудов глазного дна не отмечается у подавляющего большинства обследованных. В ряде случаев можно выявить лишь спазм артерий сетчатки.

У больных II —III стадии ГБ изменение сосудов глазного дна выражено значительно: сужен просвет артериол, утолщена их стенка, уплотненные артериолы сдавливают вены (феномен перекреста — симптом Салю-са—Гунна); развивается склероз артериол, отмечается неравномерность их калибра, присоединяются мелкие и крупные кровоизлияния, возможен отек сетчатки, иногда ее отслойка с потерей зрения. Картина глазного дна позволяет установить стадию ГД при любом уровне артериальное давление.

Экскреторная урография на всех стадиях развития ГБ никакой патологии не выявляет. Обнаружение изменений позволяет усомниться в диагнозе ГБ.

Исследование крови: клинический анализ, определение уровня мочевины, креатинина, холестерина,триглицеридов, глюкозы, белка и его фракций.

Изменения клинического анализа крови нехарактерны для ГБ. В III стадии при развитии хронической почечной недостаточности возможна анемия.

Биохимический анализ крови на ранних стадиях ГБ изменений не выявляет. С присоединением атеросклероза возможно повышение уровня холестерина, триглицеридов, р-липопротеидов (в зависимости от типа гипер-липидемии).

Азотемия не является характерной для ГБ, хотя в настоящее время изредка встречается в III стадии ГБ, сочетаясь, как правило, с выраженными кардиальными и церебральными изменениями. Выявление азотемии у больных артериальная гипертензия требует дополнительных инструментальных исследований почек, так как она чаще является исходом латентного хронического гломе-рулонефрита или пиелонефрита, а не ГБ.

Исследование мочи: общий анализ, исследование по Нечипоренко, анализ по Зимницкому, определение суточной протеинурии, бактериурии, качественное изучение лейкоцитов.

У больных с I и II стадиями ГБ при исследовании мочи не обнаруживают изменений. Периодические изменения в моче (микрогематурия, преходящая альбуминурия) могут появляться при гипертонических кризах.

В III стадии ГБ возможны умеренная альбуминурия (до 1 г/л) и незначительная гематурия, которые могут наблюдаться годами, не сопровождаясь выраженными нарушениями экскреторной функции почек. Как правило, сохраняются нормальная относительная плотность мочи и значительный диапазон ее колебаний в течение суток (проба Зимницкого).

При злокачественном течении ГБ поражение почек может сопровождаться значительной альбуминурией в сочетании с умеренной гематурией и цилиндрурией, а также прогрессирующим ухудшением клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек. Выявление злокачественного течения артериальная гипертензия должно ориентировать врача скорее на поиски симптоматической гипертензии, чем ГБ, так как в настоящее время злокачественный вариант течения ГБ наблюдается чрезвычайно редко.

Выявление лейкоцитурии при исследовании мочи может свидетельствовать о присоединении инфекции нижних отделов мочевых путей или обострении простатита у больного ГБ, но может быть и проявлением пиелонефрита. Обнаружение «активных» лейкоцитов, высокая бактериурия помогают дифференциальной диагностике. Часто трудно определить, является ли заболевание почек причиной гипертензии или почки вторично изменены в результате длительного существования артериальная гипертензия. В значительной мере могут помочь в решении вопроса специальные методы исследования.

Течение ГБу многих больных (от 20 до 33 %) осложняется гипертоническими кризами (ГК). Они могут возникать на всех стадиях заболевания. Известны случаи, когда ГК является единственным проявлением болезни.

Наклонность к кризам свойственна больным с выраженными явлениями невроза, сопровождающимися значительным снижением адаптивных возможностей ЦНС к стрессовым влияниям.

При ГК подъем артериальное давление возникает довольно остро, сопровождается характерной клинической симптоматикой, чаще церебрального и кардиального характера.

Условно различают два типа ГК [Ратнер Н.А., 1974] (табл. 10).

Осложнения. Все осложнения ГБ можно разделить на 4 группы.

I. Кардиальные: а) ускоренное развитие атеросклероза коронарных артерий и ИБС; б) острая сердечная недостаточность (на фоне гипертонического криза).

Таблица 10. Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов

Особенности криза 

I ТИП 

II тип 

Ведущий патогенетиче- 

Адреналин 

Норадреналин 

ский фактор 

 

 

Время появления 

Ранние стадии ГБ 

Поздние стадии ГБ 

Течение 

Легкое 

Более тяжелое 

Развитие 

Быстрое 

Постепенное 

Гемодинамические 

Преимущественный рост 

Преимущественное повышение пери- 

особенности 

сердечного выброса 

ферического сопротивления сосудов 

Артериальное давление 

Рост систолического 

Преимущественный рост диастоли- 

 

давления 

ческого давления 

Основные клинические 

Головная боль, общее 

Сильная головная боль, тошнота, 

проявления 

возбуждение, дрожь, 

рвота, нарушение зрения 

 

сердцебиение 

 

Продолжительность 

Часы, минуты 

От нескольких часов до нескольких 

 

(изредка до суток) 

суток 

Осложнения 

Нехарактерны 

Инсульт, динамические нарушения 

 

 

мозгового кровообращения, инфаркт 

 

 

миокарда, стенокардия, сердечная 

 

 

астма и отек легких, слепота 

II. Церебральные: а) снижение зрения (вплоть до полной слепоты);6) ускоренное развитие атеросклероза мозговых сосудов; в) динамическиеи органические нарушения мозгового кровообращения.

  1. Почечные: гипертонический нефроангиосклероз. Хроническая почечная недостаточность. 

  2. Аортальные: расслаивающие аневризмы аорты. 

Диагностика. Распознавание артериальная гипертензия не представляет каких-либо существенных сложностей. Гораздо труднее бывает определить причину повышения артериальное давление. В связи с этим на всех этапах диагностического поиска ГБ следует дифференцировать от симптоматических артериальная гипертензия.

Из анамнеза можно получить сведения о перенесенных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), лечении по поводу эндокринных заболеваний (сахарный диабет, диффузный токсический зоб и др.), что позволяет заподозрить симптоматический характер артериальная гипертензия и делает диагноз ГБ маловероятным.

Данные физикального обследования также могут выявить симптомы, характерные для симптоматической гипертензии. Так, артериальное давление на руках бывает выше, чем на ногах, у больных с коарктацией аорты. При этой патологии у больного видна или пальпаторно определяется пульсация межреберных артерий, в межлопаточном пространстве в проекции аорты отчетливо прослушивается систолический шум.

Повышение артериальное давление на одной руке при отсутствии пульса или резком ослаблении его на другой часто свидетельствует о симптоматическом характере артериальная гипертензия — болезни Такаясу. Систолический шум, выслушиваемый над брюшной аортой в околопупочной зоне, указывает на возможное сужение почечных артерий, что может быть причиной артериальная гипертензия.

Обнаруженное при пальпации живота у больного с артериальная гипертензия образование в левом или правом подреберье должно направить дальнейшее обследование (III этап) на исключение поликистоза, гидронефроза, опухоли почек.

Грубые изменения со стороны 12 пар черепных нервов и другие симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС, встречаются при органических изменениях ЦНС, сопровождающихся артериальная гипертензия (могут наблюдаться на поздних стадиях ГБ).

Более подробно поражения внутренних органов при различных симптоматических гипертензиях описаны в соответствующих разделах.

В ряде случаев предположение о симптоматической гипертензии может возникнуть только на III этапе диагностического поиска. Так, обнаружение асимметрии функции и размеров почек, анатомических дефектов при экскреторной урографии у лиц с диагностируемой ранее ГБ заставляет пересмотреть диагноз и провести дополнительные исследования (по показаниям) для выявления патологии почек или почечных артерий. Диагноз ГБ может быть отвергнут или подтвержден на завершающем этапе дифференциальной диагностики. Однако в части случаев диагноз ГБ остается недостаточно обоснованным, так как сложные методы диагностики, необходимые для исключения симптоматической гипертензии, не всегда могут быть выполнены.

Вместе с тем существует ряд признаков, наличие которых требует полного обследования больного для исключения или выявления симптоматической гипертензии: 1) возраст больного — моложе 20 и старше 60 лет, если артериальная гипертензия развилась в этот период жизни; 2) остро возникающее и стойкое повышение артериальное давление; 3) очень высокое артериальное давление; 4) злокачественное течение артериальная гипертензия; 5) наличие симпатико-адреналовых кризов; 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальная гипертензия в период беременности; 7) наличие в период обнаружения артериальная гипертензия даже минимальных изменений в осадке мочи и незначительной протеинурии.

Формулировка развернутого клинического диагноза ГБ учитывает: 1) стадию течения болезни; 2) характер течения (указать злокачественный характер артериальная гипертензия); 3) наличие или отсутствие кризов; 4) осложнения.

Если у больного ГБ обнаружен инфаркт миокарда или мозговой инсульт, то при формулировке диагноза они указываются раньше, а затем следует развернутый диагноз ГБ.

Лечение. Перед системой лечебных мероприятий ставят три задачи:

  1. устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения); 

  2. воздействие на основные звенья патогенеза; 

  3. борьба с осложнениями. 

•Нефармакологические методы лечения ГБ включают:

  1. Снижение массы тела. 

  2. Ограничение потребления поваренной соли. 

  3. Индивидуальные дозированные физические нагрузки. 

  4. Отказ от курения табака и употребления алкоголя. 

  5. Организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна. 

• Воздействие на основные звенья патогенеза достигается назначением лекарственной терапии. Современные проти-вогипертензивные препараты классифицируют следующим образом.

При назначении гипотензивных средств больному разъясняют необходимость их приема многие годы или всю жизнь. Прерывистая терапия допустима только в первых фазах ГБ. У остальных больных даже при стойком снижении артериальное давление остается необходимость приема небольших доз лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).

Существует ряд правил проведения гипотензивной терапии:

  1. артериальное давление снижать постепенно, но до нормы (менее 140/90 мм рт.ст.); 

  2. комбинированное лечение имеет преимущество перед монотерапией, так как позволяет применять меньшие дозы препарата и, таким образом, уменьшать возможные побочные действия; 

  3. не прекращать лечение резко; 

  4. не менять схему лечения без крайней необходимости. 

При назначении гипотензивной терапии следует помнить, что препаратами первого ряда (т.е. назначаемыми в начале заболевания) является множество лекарств: р-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов (антагонисты кальция), ингибиторы АПФ, мочегонные, ои-адрено-блокаторы. Эти препараты при длительном приеме не нарушают углеводный, липидный и пуриновый обмен, не задерживают в организме жидкость, не провоцируют «рикошетную гипертонию», не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность ЦНС.

Рекомендуется назначать препараты длительного действия («ретар-ды»), так как в этом случае в крови длительное время поддерживается достаточно высокая концентрация препарата, что обусловливает равномерное снижение артериальное давление в течение суток.

У молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпатикото-нии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать р-адреноблокаторы длительного действия — атенолол в дозе 25— 100 мг/сут или бетаксолол (локрен) в дозе 10 — 40 мг/сут. При наклонности к брадикардии или недостаточном эффекте р-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия — амлодипин (норваск), фелодипин (плендил, флодил), исрадипин (ломир) в дозе 5— 10 мг/сут в 1 —2 приема, изоптин-240 (240 — 480 мг в один —два приема).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru