MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Оден М. - Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Один и тот же гормон, окситоцин, обеспечивает сокращения матки во время схваток и сокращение особых клеток в молочных железах – это так называемый рефлекс выброса молока, который возникает во время сосания младенцем груди. Возникает вопрос, могут ли женщины, «родившие не рожая», выделять окситоцин так же активно, как те, которые рожали физиологическим путем? Ответ на этот вопрос дает исследование шведских ученых. Они приняли во внимание то, что окситоцин эффективнее всего действует, если выделяется ритмично, в режиме частой пульсации. Исследование показало, что через два дня после вагинальных родов во время прикладывания ребенка к груди, у женщин наблюдалось пульсирующее выделение окситоцина, таким образом обеспечивая эффективность действия гормона. Выделение окситоцина у родивших экстренным кесаревым сечением было менее ритмично4. Кроме того, ученые обнаружили корреляцию между характером выделения окситоцина через два дня после родов и продолжительностью исключительно грудного вскармливания. Иными словами, продолжительность кормления грудью, по всей видимости, зависит от характера родов. Та же группа шведских ученых обнаружила, что у женщин, рожавших кесаревым сечением, в течение 20-30 минут после начала кормления не происходило существенного нарастания уровня пролактина в крови.

Хотелось бы прокомментировать результаты исследований итальянских ученых, из которых следует, что у матерей, которые рожали вагинальным путем, уровень эндорфинов в молоке в первые дни кормления намного выше, чем у тех, которым было сделано кесарево сечение5. По всей видимости, одна из функций морфиноподобных веществ – вызывать своего рода привязанность к материнской груди и грудному молоку. То есть можно ожидать, что чем сильнее тяга младенца к материнской груди, тем продолжительней и легче будет кормление грудью.

Обобщая, можно сказать следующее. Гормоны, выделяемые матерью и младенцем во время родов, остаются в организме или уровень их растет в течение первого часа после рождения. Каждый из них оказывает особое влияние на поведение мамы и малыша7 и на установление взаимоотношений между ними, а, следовательно, и на процесс начала лактации. Именно в этот момент новорожденный ребенок впервые может самостоятельно найти грудь6.

Сегодня в нашем распоряжении есть все больше данных, подтверждающих, что ребенок, рожденный кесаревым сечением (особенно до наступления схваток), в целом физиологически отличается от детей, появившихся на свет вагинальным путем. У рожденных кесаревым путем иначе функционируют легкие и сердце8, у них, как правило, ниже уровень глюкозы в крови9. У рожденных элективным кесаревым сечением в первые полтора часа жизни температура тела обычно ниже, чем у детей, родившихся вагинально или кесаревым сечением во время родов10; Помимо этого существуют различия в иммунной реакции 11,12,13,14; иначе работает система, регулирующая кровяное давление15,16; уровень эритропоэтина и масса кровяных клеток – как правило, ниже19; ниже уровень гормона, регулирующего активность щитовидной железы20; количество энзимов, выделяемых печенью21 и кислотность желудка также отличаются от нормы22.

В ожидании научных доказательств

Эти теоретические соображения заставляют меня предположить, что после кесарева сечения, в особенности планового, возникают трудности с грудным вскармливанием, сокращаются его сроки. Это подтверждают бесчисленные случаи из практики и рассказы, передаваемые изустно. Впрочем, полагаться на «истории из жизни» мы не имеем права. Искусно подобрав такие истории, можно доказать любое утверждение. Ведь есть женщины, которые по нескольку лет вполне благополучно кормят грудью после планового кесарева сечения, есть и такие, которые сталкиваются с серьезными трудностями в кормлении после вагинальных родов без медицинских вмешательств.. Что касается статистических данных, то их трудно интерпретировать из-за невозможности случайной выборки – ведь нельзя же с самого начала разделить женщин на две группы по жребию, «прописав» одним кесарево сечение, а другим – вагинальные роды.

По всей видимости, на качество и продолжительность грудного вскармливания влияет и способ обезболивания при родах. Датские ученые сравнили две группы женщин, рожавших кесаревым сечением: 28 женщин рожали под эпидуральной и 28 – под общей анестезией. Женщины в первой группе смогли кормить грудью дольше: до полугода кормили соответственно 71% и 39% матерей23.

Обратимся еще раз к реалиям Бразилии – страны, где количество кесаревых сечений выражается астрономическими цифрами, а роды посредством операции стали частью принятого культурного стереотипа. Однако в этой же стране созданы организации поддержки грудного вскармливания. Очевидно, что одно связано с другим, и это наводит на размышления. В 1981 году в стране была принята Национальная программа поощрения грудного вскармливания PNIAM (Programa Nacional о Incentive ao Aleitam-ento Materno), которая в 1988 году была включена в бразильскую конституцию. Примечательно, с каким размахом и с какими оригинальными решениями осуществлялась эта программа. В каждом штате были организованы курсы подготовки как для всех категорий профессиональных медиков, так и для народных целителей и других представителей альтернативной медицины. В широкомасштабную кампанию по пропаганде грудного вскармливания включились суперзвезды, были приняты законы, касающиеся рекламы заменителей материнского молока и продолжительности отпуска по беременности и уходу за ребенком. Бразилия также стала активно участвовать в движении за бережное отношение к новорожденным в больницах под названием «Больница улыбается ребенку» (Baby Friendly Hospital Initiative), и в 1998 году уже 103 больницы соответствовали требованиям этой программы. Такое сочетание гигантского количества кесаревых сечений и всеобщего поощрения грудного вскармливания лишь разжигает любопытство: как же теперь вскармливают маленьких бразильцев?

Альмеида и Коуто провели интересное исследование относительно лактации у бразильских женщин-медиков, чья работа заключалась в пропаганде исключительного грудного вскармливания в течение первого полугода после рождения ребенка24. Когда эти консультанты по лактации родили своих собственных детей, средний срок исключительно грудного вскармливания составил всего лишь 98 дней! И это при гарантированном четырехмесячном отпуске по уходу за ребенком! В отчете об этом исследовании есть одна прелюбопытная деталь: 87% специалистов с высшим образованием и 66,7% из числа среднего медперсонала рожали кесаревымсечением. В целом бразильскую статистику больше интересует общий процент женщин, кормящих детей грудью, нежели продолжительность исключительно грудного вскармливания25. Исследование, посвященное вопросу отлучения от груди, проведенное в северо-восточной Бразилии (где 99% женщин корят грудью при выписке из больницы) показало, что средний срок введения докорма составил 24 дня26. Эти данные подтверждают выводы, сделанные на основе физиологического подхода. Напрашивается вывод, что продолжительное грудное вскармливание трудно обеспечить в стране, где больше половины детей рождается «верхним путем».

Совершенно иную картину ученые увидели в городе Джидда (Саудовская Аравия), где 40% детей находятся на грудном вскармливании не менее года и где доля кесаревых сечений – всего 13%. Кесарево сечение – один из основных факторов, приводящих к раннему прекращению грудного вскармливания27. Следует также упомянуть скандинавские страны, где значительный процент детей вскармливается грудью, а число кесаревых сечений невелико.

В эпоху, когда значительная часть детей на планете рождается кесаревым сечением, есть настоятельная необходимость в детальном исследовании взаимосвязи между обстоятельствами рождения и лактацией. Твердить без конца «Нет ничего лучше груди!» – мало. Сегодня гораздо важнее уяснить, как развивается способность кормить грудью.

Взгляд с практической точки зрения

Кормление грудью после кесарева сечения – практика относительно недавняя. Большинство женщин, рожавших «верхним путем» до 1980 года, не кормили грудью. Согласно оценкам британских ученых, в 1975 году лишь 2% женщин, родивших кесаревым сечением, кормили грудью своих детей28. Это было время, когда развивалось производство «адаптированных» молочных смесей, грудное вскармливание обесценилось, а кесарево сечение делалось, как правило, под общей анестезией, и число таких операций было относительно невелико. В таких условиях ничто не побуждало опровергать широко распространенное убеждение в том, что женщина не может кормить грудью после полостных оперативных родов.

Сегодня во многих странах большинство женщин кормит грудью своих детей и после кесарева сечения. Механизм «запуска» лактации у них не может быть таким же, как после физиологических родов. В большинстве случаев после вагинальных родов без медикаментозного вмешательства следует как можно меньше вторгаться в процесс начала кормления: гораздо важнее дать матери побыть наедине с малышом в обстановке полного покоя и уединения. Напротив, после кесарева сечения маме и ребенку по вполне понятным причинам нужна помощь.

В экстренных ситуациях легче всего сделать общую анестезию, но в этом случае мама находится без сознания во время родов и испытывает сонливость некоторое время после них. Тем не менее, как показывает мой собственный опыт, многие дети могут сами брать грудь через два часа после кесарева сечения под кратковременным и неглубоким общим наркозом. Сегодня, когда широко распространена эпидуральная и спинальная анестезия, многие женщины могут покормить малыша грудью прямо на операционном столе. Что касается будущей способности мамы кормить грудью, то мой собственный опыт и все то, что я слышал, приводят к следующему выводу: намного важнее, было ли сделано кесарево сечение во время родов или до их начала, чем то, какой вид анестезии при этом применялся. Есть основания полагать, что кесарево сечение без родовойдеятельности повышает вероятность возникновения трудностей с грудным вскармливанием. Объяснение этому довольно простое: когда время рождения запланировано врачом, ни маме, ни ребенку не дают возможности выделить гормоны, которые отвечают как за роды, так и за лактацию. Как ни странно, мне попалось только одно исследование, посвященное этому вопросу. В этом исследовании, проведенном в Анкаре (Турция), оценивалась связь между временем начала кормления грудью и количеством суточного отделения молока у нескольких групп женщин после повторного кесарева сечения29. Было обнаружено, что по сравнению женщинами оперированными во время родов, у рожавших плановым кесаревым наблюдалась как задержка в начале лактации, так и меньший объем вырабатываемого молока. В первые дни после операции большинство женщин нуждается в помощи, по крайней мере, до момента восстановления кишечной перистальтики, которая позволяет отходить газам. Как и после любой операции на органах брюшной полости, это является переломным моментом с точки зрения комфорта и хорошего самочувствия. Женщине необходим помощник, чтобы принести ребенка, поправить подушки, правильно приложить ребенка к груди. Поначалу маме, как правило, удобнее всего кормить лежа. Медсестра или няня, которая приносит ребенка, может помочь маме удобно устроиться, повернуться, чтобы дать другую грудь. По прошествии нескольких дней женщина может отважиться и поискать другие удобные позы кормления. Вероятно, из-за отсутствия боли в промежности после кесарева сечения (это не подразумевает, что боль в промежности неизбежна после вагинальных родов), многим женщинам удобно кормить, сидя на низком стульчике или по-турецки. По сравнению с ситуацией после вагинальных родов, для поддержания грудного вскармливания после кесарева сечения и маме, и малышу потребуется больше решимости и настойчивости. Понимание и помощь кормящие после кесарева сечения могут найти в местной группе взаимоподдержки. Расскажите матери, какие возможности для этого имеются в вашем городе.

Глава 13 Тысяча и одно показание для кесарева сечения

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Абсолютные показания

Будущих мам стоит предупредить о некоторых вполне определенных, не подлежащих обсуждению показаниях к операции, хотя такие ситуации встречаются относительно редко.

К этой группе показаний относится выпадение пуповины. Иногда при излитии околоплодных вод – спонтанном или после искусственного вскрытия плодного пузыря – петля пуповины может выпасть через шейку матки во влагалище и оказаться снаружи. При этом она может сдавливаться, и тогда кровь перестает поступать к ребенку. Это является неоспоримым показанием к проведению кесарева сечения, за исключением тех случаев, когда роды уже в той стадии, когда ребенок вот-вот родится. При родах в срок в головном предлежании выпадение петель пуповины происходит крайне редко, если плодный пузырь не вскрывать искусственно. Более часто оно происходит при преждевременных родах или при родах в ножном предлежании. В течение нескольких минут перед проведением экстренного кесарева сечения женщине следует принять позу на четвереньках – это позволит уменьшить сдавление пуповины.

В случае полного предлежания плаценты она располагается в области шейки матки и препятствует выходу ребенка. Наиболее яркие симптомы этого состояния – выделение алой крови из половых путей, которое не сопровождается болью и чаще всего происходит по ночам в конце беременности. Расположение плаценты достоверно определяется при ультразвуковом исследовании. Полное предлежание плаценты диагностируется в конце беременности. Оно является абсолютным показанием к кесареву сечению. Если во втором триместре беременности выявляется низкое прикрепление плаценты, весьма вероятно, что за оставшиеся недели она поднимется и займет более безопасное положение. Говорить о предлежании плаценты в середине беременности неправомерно.

Отслойка плаценты может произойти как до, так и во время родов. Это означает, что плацента или значительная ее часть отделяется от стенки матки до рождения ребенка. В типичных и очевидных случаях внезапно возникает резкая боль в животе. Эта боль постоянна и не облегчается ни на минуту. Порой – но не всегда – боль сопровождается кровотечением, и женщина может быть в состоянии шока. Часто остается неясным, почему произошла отслойка плаценты, за исключением тех случаев, когда причина очевидна: например, травма (в результате дорожно-транспортного происшествия или бытового насилия) или развитие преэклампсии. При классической форме, когда возникает кровотечение, явное или скрытое (если отток крови невозможен), обычными мерами неотложной помощи являются переливание крови и немедленное оперативное родоразрешение, пока ребенок жив. В более легких случаях, когда плацента отслаивается с краю, на небольшом участке, обычно возникает безболезненное кровотечение. В наше время такие формы отслойки плаценты диагностируются при помощи ультразвукового исследования. Вообще, если врач предлагает сделать кесарево сечение по причине отслойки плаценты, это показание лучше не обсуждать. Преждевременная отслойка плаценты – одна из основных причин внутриутробной гибели плода.

Лобное предлежание – это такое положение головки плода, когда она находится в среднем положении между полным сгибанием (обычное «затылочное предлежание») и полным разгибанием («лицевое предлежание»). Диагноз лобного предлежания иногда может быть предположительно поставлен при пальпации живота: выступающая часть головки, затылок, располагается вдоль спинки плода. Обычно диагноз ставится в процессе родов при влагалищном исследовании: пальцы акушера находят надбровные дуги с глазницами, уши и даже носик ребенка. При лобном предлежании головка плода проходит через таз наибольшим диаметром (от затылка до подбородка). При сохраняющемся лобном предлежании показания к кесареву сечению абсолютны.

Поперечное положение плода, которое также называется плечевым предлежанием, означает, что ребенок лежит горизонтально, ни головкой, ни ягодицами вниз. Если женщине предстоят повторные роды, более вероятно, что ребенок займет продольное положение к концу беременности или в самом начале родов. Если этого не произойдет, роды через естественные пути будут невозможны. Это еще одно абсолютное показание к кесареву сечению.

Относительные показания

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки. Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученные с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего кесарева сечения) – пример относительного и подлежащего обсуждению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории деторождения. Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал1. Наличие кесарева сечения в анамнезе – настолько частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рассмотрим ее отдельно.

«Отсутствие прогресса в течении родов»Сноска часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случаев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространенным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах – покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка – прежде всего, фигура, подобная матери, то есть человек, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вмешательств в родах через естественные пути и увеличение количества новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах – наиболее частое показание к операции.

Несоответствие размеров таза и головки плодаСноска означает попросту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы пройти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или первое, или второе.

Страдание (дистресс) плодаСноска также является неопределенным понятием, поскольку разные специалисты используют разные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впоследствии будет записан в истории родов как слабость родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru