MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Оден М. - Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Кесарево сечение не является существенным фактором риска собственно аллергических заболеваний (так называемых атопических форм: поллиноза, аллергического ринита и экземы), но зато оно, по имеющимся данным, увеличивает число аллергий, вызываемых пищевыми продуктами. Как показывает исследование норвежских ученых, дети, родившиеся путем кесарева сечения от матерей, которые страдают аллергией, чаще имеют аллергию на яйца, рыбу и орехи9.

В эпоху, когда каждый год «верхним путем» рождается около миллиона американцев и несколько миллионов китайцев, странно видеть, что поисковик на сочетание «кесарево сечение» выдает меньшее количество работ, чем многие другие слова.

Первая, очевидная причина в том, что исследования в области первичного здоровья (Primal Health Research) – новая дисциплина. Ей нелегко завоевывать позиции: ученым ничто человеческое не чуждо, и способность мыслить в категориях долгосрочной перспективы в них, как и в остальных людях, не заложена генетически. Любопытно, что все работы, где обращается внимание на связь между кесаревым сечением и астмой, опубликованы уже в XXI веке.

Вторая причина в том, что большинство авторов, изучавших факторы риска в ближайший к родам период, использовали протоколы, имеющие в основе не вполне отчетливые критерии: «осложнения в родах» или «оптимальность родов» (показатель, отражающий, насколько благополучно родился человек – сравнительно с тем, что принято за оптимум). Результаты этой группы работ свидетельствуют: то, как мы родились, влияет на всю нашу дальнейшую жизнь. Тут открывается перспектива для нового поколения научных работ, которые пролили бы свет на проблемы, волнующие тех, кто имеет представление об исследованиях в области первичного здоровья (Primal Health Research).

На нынешнем этапе развития акушерства срочного ответа требуют следующие вопросы: «каковы долгосрочные последствия искусственного возбуждения родов?», «какие долговременные последствия ожидают детей, рожденных посредством кесарева сечения до наступления родов?» Пожалуй, исследователи не осознали, что уже сегодня огромная часть населения Земли – люди, рожденные кесаревым сечением вне родов. Тот, кто задумывается о долгосрочной перспективе, пока мало что может почерпнуть из медицинской литературы. Так, мне недавно попалась работа, где изучались дети, чьи матери страдали депрессией в течение шести месяцев после родов. В возрасте 11 лет их дети проявляли более выраженную склонность к насильственным действиям: чаще дрались в школе, чаще применяли в драках оружие. Мне сразу же захотелось выяснить, не увеличивает ли кесарево сечение риска развития послеродовой депрессии? Я нашел всего пару работ, свидетельствующих о том, что депрессия чаще развивается у матерей после экстренного кесарева сечения (по данным австралийских ученых, в семь раз)10, а найти данные о негативных последствиях кесарева сечения, произведенного не в родах, оказалось пока просто невозможно.

Нарушение способности любить

Пока не появились работы нового поколения, нам остается делать выводы из тех, что опубликованы на сегодняшний день. При обзоре Банка данных выясняется, что у людей, у которых в той или иной форме нарушена способность любить (других людей, или самого себя), в прошлом непременно обнаруживаются неблагоприятные факторы в родах или ближайшем к ним периоде. «Нарушение способности любить» – удачное выражение, подчеркивающее то общее, что есть между всеми этими состояниями, отклонениями в поведении, болезнями. Сюда же относятся и различные виды аутодеструктивного поведения. Исходя из этих данных, я рассматриваю исследования в области первичного здоровья (Primal Health Research) как дисциплину, вносящую вклад в процесс научного познания любви. Тем более что, когда ученые обнаруживают какие-либо факторы риска в ближайший к родам период, это всегда имеет отношение к какой-либо злободневной проблеме современности, будь то состояние, которое можно отнести к «нарушениям способности любить» или вполне определенная болезнь, например, астма.

Вот несколько типичных форм поведения или болезней, которые я отношу к «нарушениям способности любить»: детская и подростковая преступность, самоубийство, токсикомания и наркомания, нервная анорексия, аутизм. Все эти аномалии стали предметом изучения в рамках исследования первичного здоровья (Primal Health Research).

В качестве примера исследований, которые уже были проведены, можно взять работы, посвященные аутизму. Проблема чрезвычайно актуальна, и ее можно относить к разделу «нарушения способности любить». Я заинтересовался проблемой аутизма в 1982 году, когда мне довелось встретиться с Нико Тинбергеном, одним из родоначальников этологии, удостоенным Нобелевской премии 1973 года вместе с Конрадом Лоренцем и Карлом фон Фришем. Будучи этологом, наблюдавшим поведение животных, он, в частности, занимался особенностями невербального поведения детей, страдающих аутизмом. Имея обширный опыт «полевого этолога», он наблюдал детей в их привычной домашней обстановке и не только подробно описал свои наблюдения, но и привел перечень факторов, предрасполагающих к аутизму или усиливающих его симптомы11.

В родах и ближайшем к ним периоде Тинберген выделил следующие факторы: искусственное возбуждение родов, роды с применением анестезии, наложение «высоких» щипцов, реанимация после родов. Он первым отметил среди факторов разного рода искусственное родовозбуждение. Когда мы с ним познакомились, он пытался выяснить, не связаны ли между собой затруднения в установлении зрительного контакта у детей-аутистов и отсутствие зрительного контакта матери и ребенка после родов. Работы Тинбергена (и его жены) стали первой попыткой изучать аутизм с позиций «исследования первичного здоровья» (Primal Health Research).

Может быть, именно благодаря встрече и переписке с Нико Тинбергеном я с таким интересом прочитал в июне 1991 года небольшую статью Риоко Хаттори – психиатра из Кумамото (Япония)12. Она исследовала вероятность возникновения аутизма в зависимости от места рождения. Среди детей, родившихся в одной из больниц, процент аутистов был существенно выше среднего. Оказалось, что в этой самой больнице было принято искусственно вызывать роды за неделю до ожидаемого срока и давать седативные и обезболивающие препараты во время родов. Однако в этой работе не рассмотрено отдельно влияние искусственного родовозбуждения и применения медикаментозных препаратов.

Лишь в 2002 году в медицинской литературе были опубликованы результаты масштабного исследования13, в котором ученые воспользовались официальными списками детей, рожденных в Швеции за 20 лет (с 1974 по 1993 годы); Им также были предоставлены медицинские карты 108 шведских детей (21 мальчика и 87 девочек), которым в 1987-1994 годах в соответствии с весьма строгими критериями был поставлен диагноз – аутизм. Была также изучена контрольная группа из 2020 детей. Вероятность развития аутизма в значительной степени увеличивали следующие факторы: роды кесаревым сечением, состояние на 5 минуте после рождения ниже 7 баллов по шкале Апгар (то есть не лучшее состояние ребенка после родов), рождение матери за пределами Европы и Северной Америки, кровотечения во время беременности, ежедневное курение в первые месяцы беременности, задержка внутриутробного роста и врожденные пороки развития. К сожалению, авторы не смогли провести различия между кесаревым сечением в родах и плановым. Кроме того, в этой работе невозможно было принять во внимание такой фактор риска, как искусственное возбуждение родов, поскольку, как мне сообщил один из авторов исследования, до 1991 года в национальном реестре рождений этот пункт не значился.

По-новому осмыслить факторы, обусловливающих развитие аутизма позволил отчет о работе австралийских ученых, где отдельно рассматривались случаи кесарева сечения вне и во время родов, а также учитывались факты искусственного возбуждения родов14. В исследуемой группе было 465 человек, родившихся в Западной Австралии в 1980-1995 годах и страдающих различными формами аутизма (именуемыми «расстройствами аутистического спектра»). Этих детей сравнили не только с контрольной группой из 1313 случайно выбранных здоровых людей, но и с 481 братом и сестрой из тех же семей, но не страдающих аутизмом. В сравнении с контрольной группой частота случаев аутизма у родившихся кесаревым сечением до наступления родов была выше в 2,05 раза (статистически вполне значимый результат), а у родившихся в результате экстренного кесарева сечения – в 1,57 раза (также статистически значимый показатель). Среди других значимых предпосылок развития аутизма оказались также эпидуральная анестезия, задержка первого вдоха и состояние ниже 7 баллов по шкале Апгар. При сравнении с братьями и сестрами статистически значимыми факторами также оказались искусственное возбуждение родов, задержка первого вдоха и оценка ниже 7 баллов по Апгар. Также было отмечено, что аутисты чаще рождались кесаревым сечением, чем их здоровые братья и сестры, но эта тенденция не была статистически значимой. Отметим, что по срокам беременности (и по количеству преждевременных родов), по соотношению срока беременности и веса новорожденных, частоте преэклампсии, размерам головки и росту две группы практически не отличались. Так как различий, связанных с условиями внутриутробной жизни, замечено не было, особое значение приобретает именно то, что происходит во время родов и в ближайший к ним период.

В ряде других исследований (все они были гораздо менее масштабными, чем шведское) оценивалась частота осложнений в родах в анамнезе детей-аутистов, для чего использовались различные шкалы параметров «оптимальности». Из этих работ также следует, что у детей с так называемыми «расстройствами аутистического спектра» осложнения в родах встречаются несколько чаще. Есть ли здесь причинно-следственная связь? Отметим, что и в этих работах не учитывался такой фактор, как искусственное возбуждение родов, а случаи кесарева сечения до и после начала родовой деятельности отдельно не рассматривались15,16,17,18.

Пищу для размышлений дают также результаты исследования, где предполагается, что симптомы аутизма появляются, когда головной мозг ребенка после рождения вдруг начинает расти по-особому. В течение первого года жизни ребенка наблюдается резкое и чрезмерное увеличение размеров мозга19. Нельзя забывать, что перинатальный период – это время перестройки роста и развития мозга. Следует также очень внимательно отнестись к работам, в которых показано, что у детей-аутистов имеются нарушения в системе, ответственной за выделение окситоцина, то есть сбои в секреции «гормона любви»20. С этой точки зрения роды и ближайший к ним период также можно представить как этап перестройки.

Из тупика – на широкую дорогу

Рассмотренные нами исследования долгосрочных последствий того, как мы рождаемся, медицинское сообщество и средства массовой информации до сих пор зачастую обходят вниманием, хотя эти работы печатались в авторитетных медицинских и научных журналах и касались очень актуальных вопросов. Их редко цитируют, а многие из них не переиздавали даже сами исследователи.

Поскольку я встречался с авторами некоторых публикаций, позволю себе несколько комментариев относительно подобных исследований. Я пришел к выводу, что научное исследование может быть неполиткорректным. Большинство исследователей, взявшись за изучение долгосрочных последствий того, как рождаются люди, вынуждены были столкнуться с огромными бюрократическими трудностями. Создается впечатление, что они посягают на самые устои общества, ведь процесс родов всегда был обставлен всяческими ритуалами. К тому же большинство людей не обладает способностью мыслить перспективно, а значит, и понимать важность этой передовой области исследований, которая является новой отраслью эпидемиологии. (Эпидемиологи изучают влияние окружающей среды и образа жизни на возникновение заболеваний, состояние здоровья и поведение). Недавно я предложил для обозначения вышеупомянутых исследований ввести термин «тупиковая эпидемиология» («cul-de-sac epidemiology»)21 в противоположность тому, что называется «эпидемиологией замкнутого круга» (то есть эпидемиологии, которая ходит по кругу). Приверженцы последней грешат тем, что еще и еще раз повторяют исследования, в результатах которых и так уже никто не усомнится.

Если глядеть на вещи пессимистически, то напрашивается упрощенческий вывод: политкорректные исследования толкают нас к «эпидемиологии замкнутого круга», а неполиткорректные – ведут к «тупиковой эпидемиологии». Я предпочитаю не терять оптимизма и настаиваю на том, что можно пробить стену в конце тупика и открыть новую широкую дорогу. Иными словами, пора перестать считать незыблемыми рамки политкорректности. Если ученые привыкнут мыслить перспективно, мир благосклоннее отнесется к «эпидемиологии, открывающей горизонты».

Из нового поколения исследований проистекает несколько правил. Одно из них – «жди полового созревания». Эксперименты с животными показывают, что нередко последствия событий, происходивших в самые ранние моменты жизни детеныша, начинают проявляться лишь в период полового созревания. Это касается, в частности, применения в родах медикаментозных средств и родовых повреждений мозга. Здесь напрашивается сравнение с болезнями человека (например (шизофрения, токсикомания, нервная анорексия и другие), обнаруживаются лишь в период полового созревания, но предпосылки для них можно обнаружить во время беременности и в перинатальном периоде. Правило «жди пубертата» требует подходить с осторожностью к результатам исследований там, где наблюдение за участниками велось менее 15 лет. Из этого правила также следует, что в новой отрасли медицины, специализирующейся на болезнях подростков, предстоит сделать еще очень много.

Исследования нового поколения, скорее всего, дадут ответы на вопросы о том, чего нам следует ждать в будущем. Некоторые такие вопросы возникнут в ходе наблюдений и экспериментов над млекопитающими, чей жизненный цикл намного короче, чем у человека. Например, английские бульдоги в наши дни в 90% случаев рождаются в результате планового кесарева сечения. Кроме того, самцы этой породы довольно слабы в сексуальном отношении, и зачастую приходится прибегать к искусственному осеменению. Если между этими явлениями обнаружится взаимосвязь, то нужно будет непременно изучить вопрос о способности к воспроизводству у людей, родившихся плановым кесаревым сечением.

Дополнительный урок

Обзор Банка данных в поисках новых сведений о возможных долгосрочных последствиях рождения кесаревым сечением преподносит нам еще один поучительный урок. Никак нельзя обойти вниманием исследования, из которых следует, что всевозможные осложнения при вагинальных родах тоже, по всей видимости, имеют отрицательные последствия, проявляющиеся через многие годы. К работам, посвященным этой теме, приводят ключевые слова «щипцы», «вакуум-экстракция», «кефалогематома», «реанимация новорожденного». По мере изучения Банка данных появляются все новые доводы за минимальное вмешательство в процесс родов. Для этого надо как можно глубже понять ключевые потребности женщины в родах. Следует также осознать, что одна из главных причин, по которой безопасная современная методика кесарева сечения действительно нужна в наши дни – это необходимость отказаться от такого инструмента, как щипцы. Применение их, помимо всего прочего, грозит серьезными повреждениями тканей матери.

Придем ли мы в конечном счете к простой стратегии с выбором из двух возможных: или роды протекают благополучно вагинальным путем, или роженице делают кесарево сечение в процессе родов, по возможности, не доводя до экстренной ситуации?

Глава 9 К невиданному разнообразию культур?

Мыслить в масштабах цивилизации

Когда женщина ждет ребенка, ее главная забота – здоровье и благополучие собственного малыша. После рождения младенца ею более чем когда-либо руководит «генетический эгоизм», и нет для нее ничего важнее, чем уберечь свое дитя и удовлетворить все его потребности. Поэтому беременные женщины и молодые мамы мало расположены смотреть на вещи с точки зрения цивилизации. И вполне можно понять – у них иные приоритеты.

Врачи уже очень давно руководствуются гиппократовскими этическими принципами. Гиппократову медицину интересует сам больной, в клятве Гиппократа не упоминается об ответственности врача перед обществом. Что касается акушерки, то по традиции она находится в очень близком контакте, в нераздельном единстве с рожающей женщиной, и для нее важнее всего то, что важно для роженицы. Так что и врачей, и акушерок редко заботят проблемы цивилизации.

Посмотрим шире

Как это ни трудно, нам всем нужно смотреть на вещи шире. Взгляд на роды с позиции «исследований первичного здоровья» (Primal Health Research) и с точки зрения статистики побуждает нас выйти за рамки индивидуального и даже в отдельных случаях пренебречь им, и шире пользоваться понятиями «тенденция», «фактор риска», а также использовать то, что принято называть «статистически значимыми данными». Чтобы осознать, какая пропасть пролегла между человеком и прочими млекопитающими, чтобы задать себе осмысленные вопросы, вспомним для начала, что мы знаем о последствиях кесарева сечения для млекопитающих.

Если ребенок родился кесаревым сечением, значит, применялось общее или местное обезболивание. Анестезия уже сама по себе может вызвать серьезные нарушения в материнском поведении. Почти сто лет назад в Южной Африке ученый и поэт Эжен Марэ провел эксперименты, чтобы убедиться в правильности своего интуитивного предположения о возможной связи между родовыми болями и материнской любовью1. Он наблюдал за группой из 60 полудиких антилоп, в стаде которых за последние 15 лет ни одна мать не бросила своего детеныша. Марэ давал рожавшим самкам вдохнуть пары хлороформа и эфира и обнаружил, что после этого матери отказывались заботиться о новорожденных. В 1980-х годах Кребиль и Пуэндрон изучали влияние эпидуральной анестезии на рожающих овец2. Выводы исследователей просты: когда овцы рожали под эпидуральной анестезией, они теряли интерес к своим ягнятам.

В наши дни кесарево сечение – распространенная практика в ветеринарии, в частности, к нему нередко прибегают при родовспоможении у собак. Эта операция проходит успешно, но потом человеку приходится компенсировать неадекватность материнского поведения, помогать вскармливать малышей и при необходимости давать заменители материнского молока. Подробно описано воздействие кесарева сечения и на приматов, поскольку обезьяны нескольких видов используются как лабораторные животные, в частности, макаки-крабоеды и резусы3. У этих видов самки после кесарева сечения не заботятся о детенышах. Персоналу лаборатории приходилось наносить вагинальный секрет матери на тело новорожденного, чтобы хоть как-то пробудить к нему материнский интерес.

Нет нужды перечислять все примеры опытов и наблюдений ветеринаров и ученых, чтобы убедиться, что операция кесарева сечения – или даже только анестезия как неотъемлемая ее часть – способна в корне исказить материнское поведение млекопитающего.

В этом отношении человек – существо особенное. Миллионы женщин во всем мире проявляют заботу о своих детях после кесарева сечения, эпидуральной анестезии или так называемого «акушерского снаСноска». Нам известно, почему поведение человека сложнее и почему его труднее интерпретировать, чем поведение других млекопитающих, в том числе и приматов. Род человеческий придумал сложнейшие способы общения. Люди говорят, люди создают культуры. На их поведение больше влияет культурная среда, чем гормональный баланс. Когда женщина знает, что у нее скоро родится ребенок, она заранее настраивается на то, что будет проявлять материнское поведение, даже если ей не придется испытать воздействие «гормонов любви». Это, впрочем, не означает, что нам нечему поучиться у прочих млекопитающих. Столь быстрая и яркая поведенческая реакция животных на вмешательства в их физиологические процессы должна заставить нас глубже разобраться, как же устроены мы сами.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru