MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Оден М. - Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Эта часть мозга расходует ничтожное количество энергии. Что же касается мышцы матки, то она относится к так называемой гладкой (непроизвольной) мускулатуре. Гладкие мышцы расходуют энергию в 20-400 раз экономнее, чем поперечнополосатые, к тому же они легко могут использовать в качестве ее источника жирные кислоты (и предпочитают их глюкозе). Поскольку в человеческом организме много жировых запасов, опасность остаться без источника энергии гладким мышцам практически не грозит. Очень важно понимать, что гладкие мышцы, а иногда и скелетные тоже, могут использовать в качестве источника энергии жирные кислоты. В этом смысле весьма показательны результаты исследования Патерсона и его коллег3. Чтобы объяснить их значение, напомним, что наличие в моче кетоновых тел означает всего лишь, что в качестве источника энергии организм воспользовался жирными кислотами.

Патерсон показал, что у женщин, которые голодали двенадцать часов перед плановой операцией кесарева сечения, проводимой под общей анестезией, уровень кетоновых тел в моче был выше, чем у женщин в процессе родов. Следовательно, рожающие женщины расходуют меньше энергии, чем те, которым предстоит операция до начала родовой деятельности.

Сравнение роженицы с марафонцем не только сбивает с толку, но может быть даже опасным. То, что применение сахара во время родов дает побочные эффекты, доказано во многих исследованиях4. Акушерам должно быть известно, что сахара в чистом виде обычно снижают болевой порог и уровень максимально переносимой боли5. Более того, есть сведения о том, что когда матерям во время родов внутривенно вводили глюкозу, интенсивность желтухи новорожденных была больше6.

Сравнение роженицы с марафонцем чревато и другими ошибками. Например, нередко переоценивают ее потребность в жидкости. Часто пишут о том, что во время родов необходимо восполнять огромные потери воды, чтобы избежать обезвоживания и его последствий. На самом же деле потери жидкости во время родов не столь значительны благодаря повышенной секреции гипофизом антидиуретического гормона вазопрессина (задерживающего воду), а также из-за расслабления произвольных мышц. Когда начинаются роды, материнский организм имеет более чем достаточный запас воды – следует скорее опасаться водной интоксикации и пониженного содержания натрия в крови7,8. Женщине также доставляет неудобство полный мочевой пузырь – дополнительная расплата за то, что роды стали сравнивать с марафонским бегом.

Эти теоретические соображения нужно сопоставить с практикой. Посмотрим, как ведут себя женщины в родах. В течение нескольких десятилетий в больнице и в домашних условиях у меня была возможность наблюдать за поведением тысяч женщин, которых не уговаривали и не отговаривали пить или есть во время родов. Бывают и исключения, но можно вывести несколько простейших закономерностей. Первая: роды редко начинаются, если беременная женщина голодна. Это и понятно: от голода в крови обычно повышается уровень гормонов группы адреналина. Вторая закономерность: когда роды вступили в активную фазу, женщине, как правило, не до еды. Если ей хочется есть, то у меня возникают серьезные сомнения в том, что она действительно рожает. Роды трудно диагностировать. Когда у женщины схватки каждые 5 минут и ей говорят, что раскрытие шейки – 1-2 см, у нее возникает уверенность, что она рожает. Такая диагностика зачастую ведет к затяжным родам, при этом повышается и вероятность хирургического вмешательства, понадобится наркоз. Если женщине действительно хочется есть, значит, ее нужно накормить, чтобы уровень адреналина снизился, и роды в самом деле могли начаться. Часто будущие матери отправляются в больницу в период предвестников, но роды никак не начинаются, так как им не разрешают утолить голод. Третья закономерность: как показывает мой опыт, женщины, которые действительно чувствуют себя раскованно и которым никто не внушал, что им «нужны силы», предпочитают выпить лишь немного воды, но никак не сладкого питья. Часто у них возникает острое желание сделать глоток воды прямо перед непреодолимыми последними потугами, которые вызваны так называемым рефлексом изгнания плода (это признак резкого выброса адреналина).

Следует напомнить, что во многих больницах долгое время действовал строгий запрет принимать пищу и питье во время родов. Целью запрета было предотвратить тяжелые осложнения на фоне общей анестезии, когда при полном желудке обратный заброс твердой пищи может перекрыть просвет дыхательных путей, а заброс кислого содержимого желудка в легкие (аспирация) – вызвать тяжелую пневмонию. Теперь же, когда кесарево сечение чаще делается под эпидуральной, или спинальной анестезией, благотворное воздействие более либеральных правил перевешивает риск осложнений. Как следствие, сокращается число операций. Примечательно, что единственный случай аспирации, зарегистрированный за десять лет в больнице Северного центрального Бронкса (штат Нью-Йорк) пришелся как раз на те полгода, когда запрещалось давать еду и питье во время родов9. Также заслуживает внимания тот факт, что в Голландии, где 30% родов происходит на дому (и женщина имеет свободный доступ к холодильнику), уровень материнской смертности – менее 10 на 100 000 родов, а количество кесаревых сечений – около 10%.

Даже если в ближайшем будущем возродится интерес к физиологии родов, нам нужно будет все же признать, что пищевые потребности рожающей женщины слишком сложны, чтобы их мог контролировать помогающий в родах специалист. Вообще говоря, родами управлять нельзя. Женщины должны полагаться на свои ощущения, а не на то, что они прочитали в книгах или от кого-то услышали. Советовать рожающей женщине поесть макарон или добавить меда в чай так же неразумно, как вводить запреты. Единственная рекомендация, которую мы можем дать – избегайте давать рекомендации!

«вам нужно ходить!»

Однажды я был дома у женщины, у которой только начинались роды. Мы сидели с ее мужем за столом на кухне, и тут неожиданно вышла будущая мама. Она обратилась ко мне, словно прося о милости: «Я устала!» Мой ответ был самый простой: «Если устала – иди, приляг». Казалось, я удивил ее таким немудреным советом. Как многие женщины в англоязычных странах, она читала или слышала, что роды будут легче, если ходить – ведь тогда сила тяжести помогает! Такое упрощенное понимание совсем не ново. Уже в 1833 году Вильям Де Вис (William De Wees) писал, что «надо отказаться от нелепого обычая заставлять рожающую женщину ходить для усиления вялых схваток»10.

Это еще один пример распространенного стремления управлять родами, в основе которого – недопонимание физиологии родов и ключевых потребностей роженицы. То, что женщина во время родов не испытывает необходимости вставать и ходить – хороший знак. Ведь ее уровень адреналина, вероятнее всего, низок, а это необходимое условие легких родов. В первую фазу родов, протекающих быстро и легко, женщины часто принимают расслабленные позы: на четвереньках или лежа. Побуждать женщину в это время к какой бы то ни было мышечной активности – добиваться результата, обратного желаемому, да это и жестоко. Правда, часто в физиологически благоприятных условиях, когда женщина чувствует, что за ней никто не наблюдает и никто ею не руководит, во время последних непреодолимых потуг (рефлекса изгнания плода) ей внезапно хочется принять более вертикальное положение11. Одной при этом захочется повиснуть на ком-нибудь или на чем-нибудь, другая неожиданно встанет и наклонится вперед, опершись о что-либо. Третья, до того стоявшая на четвереньках, внезапно распрямится, стоя на коленях. Это связано с кратковременным мощным выбросом адреналина12.

Поверье, что женщина в родах должна ходить, широко распространено как среди адептов «естественных родов», так и в медицинских кругах. Отсюда – популярность термина «амбулаторная», или мобильная эпидуральная анестезия («walking epidural»Сноска), отсюда же и публикация в самых престижных медицинских изданиях результатов исследований, в которых авторы пытаются оценить эффекты ходьбы во время родов. Разумеется, ни в одном из этих исследований, проводившихся с использованием достоверных методов (обследование случайной выборки из достаточно больших групп женщин), никакого эффекта отмечено не было13,14,15. Примечательно, что в самом авторитетном из таких исследований 22% женщин, наугад выбранных в группу «родов на ногах», все-таки рожали лежа15. Здесь существенную роль играет гормональный баланс. Именно он определяет, в каком положении предпочитает рожать женщина, если родами никто не руководит.

«вам нужна поддержка!»

Благодаря физиологии мы поняли, что ключевые потребности женщины в родах – чувствовать себя в безопасности и быть вдали от чужих глаз («privacy»). Чувство опасности обеспечивает повышение уровня адреналина, также как ощущение, что за ней наблюдают: при этом активность неокортекса не позволяет «отправиться на другую планету». Чтобы удовлетворить эти потребности, женщины часто предпочитали рожать рядом со своей матерью или с кем-то, кто может выступить в ее роли.

Сегодня, с небольшими вариациями от страны к стране, общепринятый лексикон навязывает представление о том, что присутствие при родах другого человека есть ключевая потребность. То, что изначально было одним из возможных способов помощи, теперь представляется как обязательное, непременное условие благополучных родов. Будущим матерям крепко-накрепко внушили, что родить без посторонней помощи им не по силам. Даже разные языки содержат в себе намеки на это. Во франкоговорящих странах женщины не могут рожать без того, кто «ведет» или «сопровождает» роды. О «совместной работе» говорил Ламаз, распространивший во Франции практику «родов без боли».Сноска Вот его слова: «Мы будем работать вместе в одной команде: вы, ваша наставница и я». В англосаксонском лексиконе, связанном с родами, чрезвычайно распространены слова «поддержка», «помощь», «эмоциональная поддержка», «личная помощница». Повсюду сам язык отнимает у женщин уверенность в своих силах, дееспособность. Эти слова повсеместно множатся в книгах, посвященных «естественным родам». Ими пестрят заголовки статей, публикуемых в медицинской литературе16,17,18,19,20,21,22,23,25. «Поддержка» – это значит, что женщина не может родить ребенка без некой энергии, которую должен привнести кто-то другой. Это слово подразумевает активную роль помощника в родах.Сноска Чтобы понять, как вводят в заблуждение и потому вредят новомодные слова, нам придется еще раз обратиться к ключевым потребностям роженицы. Женщине в родах нужно чувствовать себя в безопасности вдали от посторонних глаз и без чьих-либо критических оценок. Это – необходимое условие снижения активности неокортекса – «мыслящего мозга». Тут может быть полезной аналогия «погрузиться в сон» – «войти в роды»24. В обоих случаях неокортекс должен отключаться – ключевые потребности одни и те же. Представим себе маленькую девочку, которой, чтобы уснуть, нужна мама рядом. Ей нужно почувствовать себя в безопасности, нужно, чтобы никто не смотрел на нее и не критиковал. Ее мать никогда не скажет: «Чтобы заснуть, моей девочке нужна поддержка». Здесь еще раз будет уместно напомнить, что подлинная акушерка – это прежде всего фигура, подобная матери.

Понятие «поддержка» не просто сбивает с толку, оно еще и вредит. Оно затеняет, заслоняет собой ключевую потребность любого млекопитающего в покое и уединении (privacy). Тут полезно вспомнить одну историю, отчетливо показывающую, как это может быть опасно. Акушерка, практикующая домашние роды, рассказывала своим коллегам, какими неожиданно долгими и трудными оказались роды, которые ей пришлось принимать. Она никак не могла взять в толк, почему так получилось, ведь помощников было предостаточно: «Ее так замечательно поддерживал муж, и старая подруга Дженни хорошо помогала, и доула тоже…» Мне кажется, что женщина родила бы гораздо легче, если бы в доме не было никого, кроме опытной и молчаливой акушерки.

О «поддержке» стали слишком много говорить после публикации результатов известного исследования Джона Кеннелла и Маршалла Клауса, проведенного в Гватемале в 1970-е годы. В двух больших больницах, где каждый день появлялись на свет 50-60 младенцев, и где стандарты ведения родов были разработаны врачами и медсестрами с американским образованием, ученые проанализировали статистические данные о том, как влияет на течение родов присутствие местных женщин без медицинского образования (так называемых «доул»). Авторы обнаружили, что присутствие доулы существенно снижало процент всякого рода хирургических, инструментальных и медикаментозных вмешательств и положительно влияло на благополучие исхода. Выражение «сопровождающая спутница, оказывающая поддержку» (supportive companion) было поставлено в само заглавие статьи16. Ученые повторили свое исследование в Хьюстоне, штат Техас, в районе, где население преимущественно испаноязычное, а уровень жизни низкий. Коллективом медиков в отделении на двенадцать коек руководили англоязычные специалисты. Доулами были женщины с материнским опытом, которые могли говорить по-испански. Как и в Гватемале, присутствие даул при родах оказывало заметное положительное воздействие17. Интерпретируя результаты, авторы снова воспользовались словом «поддержка». Мое собственное объяснение этих результатов таково: в столь непривычном и чуждом окружении доула воспринималась как защитница. Такой же, какой могла бы быть мать. Она становилась защитным экраном между роженицей и персоналом в белых халатах.

Следует, однако, подчеркнуть, что в больницах, где рожали представительницы американского среднего класса, полученные результаты не подтвердились. Особо отметим, что в этой совершенно иной среде присутствие отца ребенка при родах – вполне обычное дело25. Было даже проведено дорогостоящее исследование, в котором приняли участие около 70 тысяч матерей и их детей в тринадцати больницах США и Канады26. Целью этой работы было оценить «эффективность медсестер как специалистов, оказывающих поддержку в родах». Эти медсестры прошли «специализированное обучение техникам оказания поддержки в родах». Вот вывод исследователей: постоянная поддержка в родах «не сказалась на статистике кесаревых сечений, а также других последствий медицинского и психосоциального плана». Эта научная работа подтверждает, что «женщинам в родах поддержка не нужна»27. Им нужно чувствовать себя в безопасности и не быть объектом наблюдения.

Необходимо как можно скорее пересмотреть термины, которые отражают и, грозя опасностью, передают другим глубоко укоренившееся непонимание физиологии родов.

Древо и плод

Согласно западноевропейской древней деревенской мудрости, ребенок во чреве матери подобен плоду на дереве. Не все плоды на одном и том же дереве созревают одновременно. Плоды, собранные до наступления зрелости, никогда не будут достаточно хороши, а кроме того, они скоро портятся. То же касается и ребенка28. Иначе говоря, давно известно, что некоторым младенцам нужно больше времени, чтобы «созреть», то есть подготовиться к рождению.

В наше время женщинам, ожидающим ребенка, напротив, сообщают точную дату будущего рождения. Все время беременности они пунктуально посещают специалиста-медика по заранее установленной схеме. В эпоху медикализированного ведения беременности продолжительность вынашивания ребенка исчисляют с повышенной точностью: в неделях от начала последней менструации, а не в месяцах от зачатия. Задолго до родов женщину предупреждают, что если роды не начнутся к определенной дате, их будут «стимулировать». Первое следствие такого подхода – то, что во многих больницах более четверти родов вызываются искусственно. Второе следствие – все больше становится женщин, которые сомневаются, что способны начать рожать сами, без помощи врачей.

Искусственно вызванные роды протекают труднее, чем спонтанные. Как правило, при таких родах приходится применять эпидуральную анестезию и внутривенное введение окситоцина, вслед за которыми вмешательства зачастую множатся лавинообразно: вакуум-экстракция, щипцы, экстренное кесарево сечение… Эпидемия искусственного возбуждения родов – один из факторов, за счет которых растет количество операций кесарева сечения по всему миру.

Эта эпидемия разразилась из-за статистики. Если рассмотреть очень большое число родов, то становится очевидным, что наибольший процент благополучных исходов приходится на сроки от 38 до 40 недель. Для родов, наступивших на 41-й неделе и позже, статистика хуже. Из этих статистических данных делают примитивный вывод: «Если мы будем, не мудрствуя, возбуждать роды всякий раз, когда беременность длится дольше определенного срока (для многих больниц – 41 недели), то мы тем самым исключим возможность страдания плода и даже избежим летальных исходов у переношенных детей».

Действительно, возможность фатальных последствий при перенашивании – не домысел, но ее обычно переоценивают. Ее нужно сопоставлять с последствиями, которыми чревато искусственное возбуждение родов. Разумно ли стимулировать каждые четвертые роды, чтобы спасти одного ребенка из тысячи? Возможны ли более избирательные стратегии? Да, возможны.

Чтобы постепенно вытеснить господствующие ныне убеждения и подходы, абсолютно применима аналогия с деревом и плодами. Не все плоды созревают в один день. То же самое относится к детям. Следует отдать предпочтение индивидуальному, избирательному подходу. Мой опыт убеждает меня в том, что такой подход не утопичен. Принцип его прост. После определенной даты (например, с 41-й недели) день за днем отслеживается состояние ребенка. Пока он чувствует себя хорошо, можно подождать. С того момента, когда начались эти ежедневные наблюдения, в расчет принимается только самочувствие малыша – каким бы ни был срок беременности. В подавляющем большинстве случаев наступает день, когда роды начинаются самопроизвольно и появляется на свет совершенно здоровый малыш. Если кожа у него шелушится, значит, он был переношен.

Чтобы удостовериться, что плод находится вне опасности, можно сочетать ряд методов. Беременной женщине не составит труда каждый день приблизительно оценивать частоту шевелений малыша. Если имеет место резкое изменение по сравнению с предыдущим днем, это тревожный сигнал. Медикам, со своей стороны, нетрудно будет проводить повторные клинические исследования и ультразвуковое сканирование. Пока количество околоплодной жидкости в полости матки достаточное, это почти гарантия, что плод вне опасности. Мы живем во времена, когда большинству будущих мам за время беременности без необходимости многократно назначают УЗИ. Они малоинформативны в сравнении с тем, что может извлечь опытный практикующий специалист из клинического осмотра и беседы с будущей мамой. Парадоксально, но в период близящихся родов многие врачи как раз, напротив, неохотно проводят повторные УЗИ, даже когда прошел срок. А ведь как раз в это время УЗИ могло бы давать неоценимую информацию, имеющую огромное практическое значение. Индивидуальный подход можно прекрасно сочетать с ныне мало применяемой простой и недорогой процедурой амниоскопии (визуального исследования околоплодных вод. – Прим. перев.) и в дополнение к этому активнее использовать после так называемой даты предполагаемых родов гормональные исследованияСноска, интерес к которым тоже постепенно снижается.

Что предпринять, если внезапно околоплодные воды стали убывать, и ребенок, явно начинает страдать, а роды так и не начались? На мой взгляд, самое разумное – это без промедления делать кесарево сечение. Главная задача – избежать необходимости хирургического вмешательства по неотложным показаниям в последнюю минуту. При описанном подходе искусственное родовозбуждение станет явлением исключительно редким, а число кесаревых сечений по причине перенашивания будет неизмеримо меньше, чем если всем женщинам рутинно провоцировать роды на 41-й неделе.

Одно из отрицательных последствий господствующих в наши дни методов – то, что женщине не дают спокойно прожить последние дни беременности. Ее преследует угроза того, что если роды не начнутся самопроизвольно к указанной дате, то их будут возбуждать искусственно. Такое эмоциональное состояние, пожалуй, будет еще больше отдалять начало родов. Некоторые женщины пытаются ускорить наступление родов немедицинскими способами, не всегда отдавая себе отчет в том, что любое ухищрение, которое приведет к желаемому результату (от акупунктуры до коитуса), вызовет родовую деятельность до того, как младенец подаст сигнал о том, что он «созрел». Некоторые методы однозначно неприятны и даже опасны, как, например, касторовое масло.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru